Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de l’enfant. (item 34)

1. Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de l’enfant.(item 34) Dr Noël PERETTI Unité Fonctionnelle de nutrition pédiatrique Hôpital Femme Mère Enfant (HFME) Lyon, France

2. Introduction: • Buts d’une nutrition optimale • A) Bases théoriques des besoins nutritionnels • 1) Eau • 2) Énergie • 3) Macronutriments: glucides, lipides et protéines • 4) Vitamine D et calcium • 5) Fer • B) Nutrition de l’enfant en pratique: • 1) Allaitement et laits artificiels • 2) Diversification alimentaire • Conclusion

3. Introduction • Buts d’une nutrition optimale: • Maintien santé normale (basal, activité physique et développement) • Croissance optimale • Prévention carences • Prévention excès d’apport Prévention des maladies

4. Introduction • Variabilité inter-individuelles +++ (génétique, âge, V croissance, activité physique, alimentation, environnement)  D’où détermination besoins par groupes d’individus  Difficultés d’établir des recommandations individuelles +++

5. Apports hydriques • Eau: 75% P corporel NNé et 60% à 1 an • Risque déshydratation NRS (immaturité rénale, accès limité…) • Facteurs: • Âge • Maladies • Apports Cal • Osmolalité diète • T° corps • Environnement Pertes cutanées: 20-30ml/kg/j Pertes respiratoires: 10ml/kg/j Besoins maintenance: 85-95ml/kg/j Pertes urinaires: 50ml/kg/j Pertes fécales: 5ml/kg/j Besoins croissance: 40ml/kg/j

6. Apports hydriques • En pratique: • Besoins hydriques quotidiens chez nourrisson ml = (poids en grammes / 10) + 200 ± 100

7. Apports énergétiques Identiques pour les 2 sexes avant 10 ans Diminuent avec l’âge :

8. Apports énergétiques: évolution des besoins • Dépense énergétique de repos : • 50 à 70 kcal/kg/jour < 12 m • 40 à 50 kcal/kg/jour 3 à 10 ans • 30 à 40 kcal/kg/jour 10 à 15 ans • Dépense énergétique de thermorégulation: - fièvre: +1°C alors DER  10% • Activité physique : dépense  avec l’âge (> 6 mois) • Coût énergétique de la croissance : - Néo-natal: 20-25% énergie ingérée - Puberté: 5% seulement de la dépense énergétique

9. Apports glucidiques • Quantitatif: • Apports glucidiques : 50 à 55 % de l’apport énergétique • Qualitatif: • - Amidon (polymères de glucose) : 50 à 60 % • - Disaccharides (saccharose : Glu + Fru, lactose : Glu + Gal) : 30 à 40 % • - Monosaccharides (glucose, fructose, galactose)  10 %

10. Apports lipidiques • Rôles lipides: • Structurel: membranes plasmiques, Système Nerveux central • Métabolique: acides biliaires, hormones stéroïdes, leucotriènes, prostaglandines… • Energétique • AGE: • Non synthétisé par l’organisme humain • Rapport « idéal » n-3/n-6 = 1/4 à 1/6

11. Apports lipidiques • Quantitatif: • Apports lipidiques : 30 à 35 % apport énergétique • Qualitatif: • (3) Ac linolénique (H colza, noix, soja) : 0,5 à 1 % NRJ • (0,7 à 2 g/jour) • (6) Ac linoléique (H tournesol, maïs, …) : 3 à 6 % NRJ • (4 à 13 g/jour) • Limitation graisses saturées : beurre, charcuterie, ...

12. Apports protidiques • Quantitatif: • Apports protéiques : 10 à 15 % de l’apport énergétique • Qualitatif: • 50 % des protéines d’origine animale (y compris lait et dérivés ) • 50 % des protéines d ’origine végétale • Acides aminés essentiels : Leu, Val, Meth…

13. Répartition journalière L ’équilibre alimentaire : évaluation sur plusieurs jours Répartition basée sur 4 repas : Petit déjeuner 25 % apports énergétiques Déjeuner 30 % apports énergétiques Goûter 15 % apports énergétiques Dîner 30 % apports énergétiques

14. Le calcium BESOINS : 400 à 500 mg/jour (x 1,5 à la puberté) Absorption intestinale variable : Surcharge : absorption intestinale  Dépendante : Vit D Rapport Ca/Ph = 2 Apport : lait et produits lactés Lait de femme : 300 mg/l (Ca/P = 2) Lait de vache : 1300 mg/l (Ca/P = 1,3) Carence : régime pauvre en lait ou laitages Recommandation :  2 prises/jour (lait, laitages, fromages)

15. vitamines La vitamine D Synthèse cutanée (soleil) >> apports alimentaires (taux plasmatique de 25 OH D3 : reflet des réserves) Carences: Absence d’exposition solaire Fréquente: fin de grossesse (supplémentation à 6 mois:100.000 U) nouveau-né saisonnière Besoins : < 1 an : 1000 U/jour sein : 800 à 1200 U/jour LV : 400 à 800 U/jour > 1 an : 400 U/jour Enfant et adolescent : 100.000 U (hiver)

16. Oligoéléments FLUOR : Supplémentation nécessaire (sauf eau de boisson riche en fluor : 95 % < 0,3 mg/l) Apports : 0,25 à 0,5 mg/jour < 2 ans 0,5 à 1 mg/jour 2 à 4 ans 1 à 2 mg/jour > 4 ans FER : Besoins : 1 mg/jour nourrisson et enfant 1,5 mg/jour adolescente Absorption : 10 % (50 % lait de femme) Apports nécessaires : 10 à 15 mg/jour Réserves : nouveau-né 250 mg (6 mois) (sauf mère carencée, prématuré)

17. Fer : Alimentation pauvre en fer Lait de femme : Fer : 0,5 mg/l (absorption 50 %) 1 mg/jour = 2 litres Lait de vache : Fer : 0,5 mg/l (absorption 10 %) 1 mg/jour = 20 litres Lait artificiel : Fer : 7 à 14 mg/l (absorption 10 %) 1 mg/jour = 1 litre

18. Carence en fer : Fréquence du problème Ferritine < 12 ng/ml, puis anémie microcytaire Enquête : 20 % enfants < 12 mois 50 % enfants de 1 à 3 ans Conséquences : Infections ORL Anorexie, apathie … Développement psychomoteur

19. Carence en fer : traitement Traitement martial : 6 à 10 mg/kg/jour, 3 mois Effet secondaire : diarrhée Echec du traitement : rechercher pathologie sous-jacente Malabsorption: Maladie coeliaque, mucoviscidose … Perte: Hémorragie occulte, saturnisme …

20. B) Nutrition de l’enfant en pratique: - introduction: construction du goût • 1) Allaitement et laits artificiels • Lait féminin • Laits artificiels • Laits de croissance • 2) Diversification alimentaire • Pourquoi • Quand • Comment • Chronologie des repères alimentaires • 3) Retentissement à l’âge adulte de l’état nutritionnel foetal

21. Introduction: Construction du goût • Fœtus: • Cellules gustatives + olfactives fonctelles: 6e m • Liquide amniotique: transmission molécules odoriférantes des aliments • Nourrisson: • Réflexes innés • Goût: sucré-plaisir, amer et acide-déplaisir • Odorat: déplaisir surtout, peu évident pour plaisir

22. Construction du goût: néophobie • Enfant après 2 ans: • Sélection: surtout parmi légumes • puis néophobie: • Déf°: refus de tout produit nouveau • Angoisse renforcée par mise en situation de choix • Aide: • Familiarisation • « effet positif de l’exposition » • Ne pas forcer l’enfant à manger • Contexte socio-affectif important • Contexte agréable de la prise alimentaire • Aliment-récompense

23. 1) Allaitement et laits artificiels • Lait féminin • Laits artificiels • Laits de croissance

24. Laits

25. Allaitement • Référence des apports nutritionnels « idéaux » • Morbidité infantile et allaitement: • Bienfaits démontrés: • Diarrhée (gravité et durée) • Infections des voies respiratoires • Otites • Entérocolite nécrosante • Bienfaits possibles: • Diabète sucré • Maladie de Crohn • Syndrome de mort subite du nourrisson • Effet prophylactique contre les maladies atopiques (allergies alimentaires, respiratoires et les dermatites)

26. Allaitement • Avantages du lait maternel: • Relation mère-enfant • Diminution risque contamination bactérienne (si eau contaminée) • Composition en nutriments « idéale » • Excellents coefficients d’utilisation digestive des nutriments (+ enzymes) • Immunité

27. Allaitement • Immaturité digestive du nourrisson • Composition: • 7% glucides, 3.5% lipides et 1.5% protides • Variabilité de la composition du lait: • Au cours de la têtée • Selon le terme de l’allaitement • Selon la condition physique de la mère • D’une femme à l’autre • Insuffisance des apports par lait maternel • en VitD, en fer

28. Laits NB: apports lait minimum jusqu’à 1 an = 500ml (apports Ca et Fe) et si possible jusqu’à 3 ans

29. Lait de croissance • De 1 à 3 ans • Composition: • Proche des préparations de suite • Limites supérieures des composants • + Fe • Correspond aux besoins nutritionnels enfant jusqu’à 6 ans • Qualité nutritionnelle identique pour tous • Parfumés à la vanille

30. Lait de croissance vs lait de vache • Prévient carence en: • AGE • Vitamine D • Fe: • Importance du problème: • Entre 1 et 2 ans: 50% des enfants sont carencés • Entre 2 et 3 ans: anémie carence martiale X4 vs 1 an • Ajout vitC pour meilleure absorption intestinale • Pas d’étude validé

31. Comparaison des laits

32. Contenu en calcium

33. Laits HAou hypoallergénique • Hydrolyse partielle • Diminue sans annuler le pouvoir allergisant • différent des hydrolysats poussés (AA) • Indication: prévention des manifestations allergiques chez NRS avec terrain atopique familial ne pouvant pas être allaité • NON indications: • En complément systématique de l’allaitement • Suspicion APLV

34. Lait de vache • Après 1 an, si possible après 3 ans • Si lait vache exclusif chez nourrisson risque: • Troubles digestifs (<6e mois) • Anomalies nutritionnelles:

35. 2) Diversification alimentaire • Pourquoi • Quand • Comment • Erreurs à dépister

36. Diversification: définition • « Toute introduction de liquide ou solide autres que le lait maternel et les laits infantiles » • Diversification = diversité ! • Nouveautés: multiples • Goût, odeur, texture, température, présentation…

37. Diversification: pourquoi ? • Raisons nutritionnelles: • Prévenir carences • Éviter excès • Raisons développementales: • Neurosensoriel • Psychoaffectif • Socialisation (repas en famille, avec amis, ouverture au monde…) • Choix des aliments • Prévention néophobie vers 1 an • Educatif • Éducation au goût • Education à la santé (équilibre, structuration repas…)

38. Diversification: quand ? • Nécessité maturation suffisante: • Digestive • Métabolique: rénale • Psychomotrice: mastication • Lait féminin couvre totalement les besoins nutritionnels jusqu’à 6 mois • D’où diversification vers 6e mois • Pas avant 4e mois • Pas après 7e mois

39. Diversification: comment ? • But: éveiller goût sans ↓ apports Cal • Progressivement • Ordre: • Peu importe • Aliment 1 par 1, un de chacune des 5 catégories • Si refus, ne pas forcer, reproposer régulièrement • Quantité: • Débuter avec quelques cuillères à café • Avant, pendant ou après biberon • Laits: • Passage à prépa de suite : quand 1 repas diversifié complet • Minimum 500ml lait/j → 1 an, si possible → 3 ans • Favoriser auto régulation: toujours un peu plus dans biberon

40. Diversification: comment ? • Lait: • Maternel exclusif minimum 6 m • → 12m si possible • Pour NRS: → 4-6e m • De suite: → 12e m • Fruits, légumes + viandes, poissons: 5e m • limiter charcuterie • Laitages + œufs + matières grasses: 6e m • Favoriser graisse végétale (1càc /j) • Légumes secs: 2 ans • Sucre et sel: pas nécessaire d’en ajouter

41. INTRODUCTION DES ALIMENTS CHEZ L’ENFANT DE 0 A 3 ANS (hors pathologie) Le mois 4 débute à la date anniversaire des 4 mois de l’enfant, soit 4 mois révolus. Pas de consommation Début de consommation possible Début de consommation recommandée * A adapter en fonction de la capacité de mastication et de déglutition et de la tolérance digestive de l’enfant. ** Limiter les charcuteries, sauf le jambon blanc *** Biscuits, bonbons, crème dessert, desserts lactés, chocolats, boissons sucrés, confiture, miel,…

42. « valse des laits » Alimentation 0 à 3 ans: dépister les erreurs • préparations: NRS et suite: • Reconstitution: 1 mesure /30ml d’eau • Mauvaise appréciation parentale de faim / soif chez l’enfant: • Pleurs ≠ faim • Risque suralimentation et cercle vicieux: Pleurs Troubles fonctionnels digestif Prise biberon

43. Alimentation 0 à 3 ans: dépister les erreurs • Diversification trop tôt: • Risque allergique: non démontré • Fausse route: • Mastication réflexe: 7-9 mois

44. Alimentation 0 à 3 ans: dépister les erreurs • Diversification trop tôt: • Carence: • Lactée, Ca • Fe: • 500ml lait croissance = 150g viande rouge = 300g viande blanche • Graisses: AGE • Excès: • Sodium • Protéines: excès lait • Graisses saturées • Sucre: boissons sucrées +++

45. Alimentation 0 à 3 ans: dépister les erreurs • Diversification trop rapide: • Néophobie favorisée • Lait de vache avant 1 an, lait demi écrémé • Riche en protéines • Pauvre en fer • Pauvre en AGE

46. Diversification ESPGHAN: conclusions • Allaitement exclusif jusqu’à 6 mois • Changement de lait pour pleurs: bien réfléchir avant ! • Diversification: • Pas avant 4 mois • Pas après 7 mois • Éviction allergènes alimentaires: • Niveau de preuve insuffisant • Durant diversification 90% du Fer sous forme alimentaire • Lait de vache: pas boisson principale avant 1 an • Gluten: • Pas avant 4 mois • Pas après 7 mois • Si possible en même temps qu’allaitement