Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság

1. Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság Magyarországon, az EGT tagállamokban és harmadik államokban

2. Alkalmazandó Európai Uniós jogszabályok 2010. május 1-től hatályos szociális EU biztonsági rendszerek koordinációja: • 883/2004/EK rendelet és ennek végrehajtását szabályozó • 987/2009/EK rendelet • 021/2010. sz. OEP Főigazgatói utasítás(fenti rendeletek eljárási szabályai) Az EFTA tagállamok (Izland, Liechtenstein, Norvégia) és Svájc vonatkozásában: • 1408/71/EGK rendelet és végrehajtásáról szóló • 574/72/EGK rendelet • 003/2009. Sz. OEP Főig utasítás az eljárási szabályokról

3. Alkalmazandó jogszabályok Magyarországon • 1996. évi XX. tv. - Ki jogosult TAJ-ra – aki jogosulttá válik egészségügyi szolgáltatásra • 1997. évi LXXX. tv. (Tbj. tv.) - Ki jogosult egészségügyi szolgáltatásra – Tbj. 5., 13. és 16. § • 1997. évi LXXXIII. tv. (Eb.tv.) - Egészségügyi szolgáltatások igényérvényesítési szabályai (Mo-n TAJ és EU kártya) • Külföldi munkavégzés bejelentése • 016/2011. számú OEP szabályzat

4. Szociálpolitikai egyezmények Államközi egyezmények • 2005. évi CXXV. törvénnyel kihirdetett magyar-horvát szociális biztonsági egyezmény • 2008. évi LXXII. törvénnyel kihirdetett szociális biztonsági egyezmény Magyarország és Montenegró között • 2009. évi II. törvénnyel kihirdetett szociális biztonsági egyezmény Magyarország, valamint Bosznia és Hercegovina között A továbbiak: 1. Angola (17/1984. (III. 27.) MT rendelet) 2. Észak-Korea (14/1975. (V. 14.) MT rendelet) (csak a KNDK állampolgárai!) 3. Irak (47/1978. (X. 4.) MT rendelet) 4. Jordánia (15/1981. (V. 23.) MT rendelet) 5. Jugoszlávia (1959. évi 20. tvr.) (Szerbia, Macedónia és Koszovó esetében alkalmazandó) 6. Kuba (1969. évi 16 tvr.) 7. Kuvait (33/1979. (X. 14.) MT rendelet) 8. Mongólia (29/1974. (VII. 10.) MT rendelet) 9. Szovjetunió (1963. évi 16. tvr.) utódállamai (Oroszország, Ukrajna esetében alkalmazandó)

5. Ki jogosult orvosi ellátásrabiztosított / jogosult A magyar társadalombiztosítás jellemzői: • az állam az adókból és a járulékokból finanszírozza • kötelező a részvétel • kötelező a járulékfizetés • feltétel: tisztázott legyen a jogviszony • Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének alapvető feltétele: a kérelmező biztosított, vagy jogosult legyen. • Az OEP - az erre kötelezettek bejelentései alapján - nyilvántartja az egészségügyi szolgáltatásra jogot adó jogviszonyokat.

6. Biztosítottak A biztosítási jogviszony másodlagos jogviszony, valamely alapul szolgáló jogviszonyhoz kapcsolódóan, a törvény erejénél fogva jön létre. A biztosított a társadalombiztosítás valamennyi szolgáltatására jogot szerezhet. (Természetbeni és pénzbeli ellátások, nyugdíjhoz szolgálati idő) A Tbj. 5.§ a biztosítottak körét tételesen felsorolja. Ilyenek például: • Munkaviszonyban, közszolgálati jogviszonyban állók, • Szövetkezeti tagok, • Tanulószerződés alapján szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanulók, • Álláskeresési támogatásban részesülők, • Egyéni és társas vállalkozók, • Egyházi személyek, • Őstermelők, bizonyos feltételek teljesülése esetén, • Bedolgozói, megbízási jogviszonyban, választott tisztségviselőként, segítő családtagként személyesen munkát végzők meghatározott jövedelem elérése esetén.

7. Egészségügyi szolgáltatásra jogosultak A Tbj 16. § az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak körét tételesen felsorolja. Ilyenek például: • nyugdíjasok, GYES-en, GYED-en lévők, • rendszeres szociális segélyben, ápolási díjban, stb. részesülők • Magyarországon lakóhellyel, illetve magyar állampolgár esetén lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező kiskorúak (18 éves korig), • a közoktatási törvény hatálya alá tartozó oktatási intézmény nappali tagozatos, magyar állampolgárságú tanuló/hallgató (18 év felett). • szociálisan rászorultak. (A központi költségvetés fizet az Egészségbiztosítási Alapba.) Aki nem biztosított és nem eü. szolgáltatásra jogosult, egészségügyi szolgáltatási járulék fizetésére kötelezett, melynek összege 2011. évben 5100,- Ft/hó. • NAV-hoz kell bejelentkezni • NAV-hoz kell fizetni • bejelentkezését megelőzően megszakítás nélkül legalább egy éve bejelentett lakóhellyel rendelkezzen a Magyar Köztársaság területén. Jogosultság a Tbj. 13.§ alapján: • uniós rendeletek alapján jogosultak az EU-ban biztosítottak. • nemzetközi egyezmények szabályai szerint jogosultak az ezek hatálya alá tartozó személyek.

8. Jogviszony-ellenőrzés • 2007. április 1-től eü. szolgáltató kötelezettsége. • Az aktuális jogviszonyt kell vizsgálni.Ennek megszűnését követően maximum 45 napig áll fenn ún. passzív jogosultság. • Az ellenőrzés eredményétől függetlenül az ellátást kötelező nyújtani, de az igénybevevő részére jelezni kell, hogy jogviszonyát rendezze. • FONTOS: Nem a járulékfizetést ellenőrzik, hanem a jogviszony rendezettségét!

9. A jogviszony-ellenőrzés eredményeilámpa színek A jogviszony-ellenőrző informatikai rendszer az alábbi jelzéseket adhatja aszolgáltatónak a jogviszony függvényében: • Magyarországon rendezett jogviszonnyal rendelkező személyek esetében:„ZÖLD - TAJ érvényes, jogviszonya rendezett” jelzést. Az egészségbiztosító (OEP) finanszíroz. Az ellátás térítésmentesen vehető igénybe. • Magyarországon rendezetlen jogviszonnyal rendelkezők esetében: „PIROS - TAJ érvényes, jogviszonya rendezetlen” jelzést. Az OEP finanszíroz. A betegnek az ellátás térítésmentes. • A TAJ-számmal rendelkező külföldön biztosítottak esetében: „KÉK - Külföldön biztosított, a TAJ átmenetileg érvénytelen” jelzést. EU kártyára külföldi biztosító finanszíroz. • Egyéb esetekben: „BARNA - TAJ egyéb okból érvénytelen jelzést”. Az OEP nem finanszíroz. Érvénytelenségi okok: Elhalálozás, végleges ország elhagyás, vagy technikai: dupla TAJ miatt.

10. Mi történik rendezetlen jogviszony, „piros lámpa” esetén • Eü. szolgáltatás jár, ellátás nem tagadható meg. • Az eü. szolgáltató kötelezettsége: a jogviszony ellenőrzése, a beteg tájékoztatása a rendezetlen jogviszonyról, és a SZOLGÁLTATÁS NYÚJTÁSA. • Ha piros lámpa miatt megtagadnák az ellátást, vagy a patikában teljes áron akarnák kiadni a térítéssel felírt gyógyszert, a beteg a -  betegjogi képviselőhöz, vagy -  a Népegészségügyi Szakigazgatási Szervvezetőjéhez fordulhat.

11. A beteg teendői / okirati bizonyítási eljárás • Haladéktalan megjelenés az EPSZSZ ügyfélszolgálatán a jogviszony rendezés érdekében. • Okirat bemutatása: az EPSZSZ „zöldre állítja a lámpát”. (Háttérben a bejelentésre kötelezett szervvel folyik az adategyeztetés.) • Ha nincs biztosítási jogviszonya és nem is jogosult, bejelentkezés a NAV felé egészségügyi szolgáltatási járulékfizetésre. (5100,- Ft/hó) • Ha nem: • A rendszer naplóz. • Az OEP továbbítja a NAV felé. • A NAV a járulékot behajtja. (Nem az ellátás költségét.)

12. Európai Uniós jogosultság • A külföldi munkavégzés bejelentése az EPSZSZ felé. (Kezdetétől, megszűnésétől számított 15 napon belül.) • A biztosítási, járulékfizetési kötelezettség ott áll fenn, ahol keresőtevékenységet folytat. (kettős járulékfizetés tilalma) • Az egészségügyi ellátás is a biztosítás helye szerinti uniós tagállamban jár teljes körűen.

13. EU-s jogosultság igazolása Magyarországon • A magyar TAJ kártya nem használható, kizárólag a külföldi biztosító által kiállított EU kártya. (orvosilag indokolt és szükséges ellátás) • TAJ szám átmenetileg érvénytelenítésre kerül. (kék lámpa) • „E 106” jelű uniós formanyomtatvány: magyar TAJ kártyájával Magyarországon teljes körű ellátás. • Amennyiben egy EGT tagállam területén dolgozó és ott biztosított személynek Magyarországon marad az állandó lakóhelye: „E 106” igazolás. • A külföldi biztosító vállalja, a külföldi jogosultság e TAJ szám mögött bejegyzésre kerül, a külföldi biztosító megtéríti a Magyarországon igénybevett ellátások költségeit.

14. EU-s jogosultság igazolása Magyarországon • A lakóhely fogalmát az illetékes állam a saját jogszabályai szerint értelmezi. • Nagy-Britannia, Írország, Olaszország: a lakóhely fogalomnak a magyar jogszabályoktól eltérő értelmezése, E 106 nyomtatványt nem állít ki.

15. Jogosultság igazolása az Európai Unióban • Magyarországon biztosított vagy egészségügyi szolgáltatásra jogosult az Európai Gazdasági Térség egy másik tagállamában jogosult az orvosilag szükséges egészségügyi ellátásokra. • Tartalmának meghatározása tagállami hatáskör, kétség esetén az ellátást nyújtó orvos dönt. (ilyen pl. dialízis-kezelés, oxigénterápia és a szülés) • A szolgáltatást csak az egészségbiztosítóval szerződésben lévő szolgáltatótól lehet az egyenlő elbánás elvének megfelelően igénybe venni. A magánszolgáltató által nyújtott ellátás költségeit a beteg saját maga fizeti. • A Kártyával az összes tagállamban egységesen, közvetlenül lehet az egészségügyi szolgáltatóhoz fordulni. • Az egyenlő elbánás elve alapján jár. (esetleges önrész) • Belgiumban, Franciaországban és Luxemburgban, valamint bizonyos típusú egészségügyi szolgáltatók esetében Finnországban ún. visszatérítéses rendszer működik. (költségek megelőlegezése, majd visszatérítése)

16. Mentés, szállítás költsége hegyi baleset esetén az EU-ban • A hegyi mentés rendszerint díjköteles. • Gyakran a helyi egészségbiztosítás sem a mentőszámla összegét téríti, hanem abból egy előre meghatározott fix összeget. (pl. Ausztriában legfeljebb kb. 800 €-nak megfelelő összeg téríthető, a költség ennél jóval több) • A síbalesetekről bővebb információ a www.oep.hu /Lakossági kezdőlap/Ellátások az EU-ban menüpont alatt található.

17. EU kártya nélkül igénybe vett ellátás • A Kártya nélkül igénybe vett ellátásokért fizetni kell. • Az eredeti számlákat és a kiegyenlítésére vonatkozó igazolást az EPSZSZ-nek kell benyújtani. • A szakigazgatási szerv azt az összeget fizeti ki, amennyibe az ellátás az Európai Egészségbiztosítási Kártya alapján került volna. A költségkülönbözetet az egészségbiztosító nem téríti meg. • Spanyolország: A spanyol egészségbiztosítási összekötő szerv a spanyol egészségbiztosítási rendszer sajátosságaiból adódóan nem tud felvilágosítást adni az egészségügyi ellátás költségeiről. Így ez esetben a magyar belföldi költségmérték erejéig történő megtérítésére van csak lehetőség. • Európai Egészségbiztosítási Kártya vagy utasbiztosítás? A Kártya és az utasbiztosítás egymáshoz képest kiegészítő jellegű. Tehát EU kártya és utasbiztosítás!

18. Biztosítási jogviszony harmadik államokban (nem EGT-tagállamban, illetve egyezményes államban) • Ottani keresőtevékenységet végző, de lakóhelye Magyarországon van: eü. szolgáltatási járulék fizetésére kötelezett a külföldi munkavállalása tartamára is. Ott a vonatkozó, külföldi jogszabályok alapján jogosult ellátásra. • Nem munkavégzés céljából történő kiutazás: az eü. ellátás költségeit a beteg maga viseli. A külföldön igénybe vett sürgősségiellátások, illetve a betegszállítás költségeit utólag az EPSZSZ megtéríti, a magyar belföldi költségmértékig. (számla, kiegyenlítésről szóló igazolás, zárójelentés fordításban, 30 napon belül a hazaérkezést követően, 6 hónapos jogvesztő határidő)

19. Szociálpolitikai egyezmények • Sürgősségi, vagy indokolt és szükséges ellátásokra terjednek ki. • Általában ingyenes ellátásra jogosít. (Kivétel: önrész, ottani térítésköteles ellátás) • „Önrészt” a magyar egészségbiztosítási szerv nem téríti. • A kötelező biztosítási rendszerben működő szolgáltatónál, útlevél ellenében vehető igénybe, illetve az egészségbiztosító által kiállított nyomtatványokkal. (Bosznia-Hercegovina, Montenegró, Horvátország).

20. Köszönöm a figyelmet!