Gebelik ve Lohusalıkta Görülen Alt Üriner Sistem Semptomlarının Yönetimi

1. Gebelik ve Lohusalıkta Görülen Alt Üriner Sistem Semptomlarının Yönetimi Yrd.Doç.Dr. Zehra Nihal DOLGUN Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.B.D.

2. Gebelikte üriner sistemle ilgili meydana gelen değişiklikler • Böbreklerde büyüme: 1-1.5 cm uzunluk artışı %18 ağırlık artışı • Glomerüler filtrasyon hızı (GFR) ve renal plazma akımı gebelikte artar. • GFR konsepsiyonun ikinci haftasında %25, ikinci trimesterin başında da yaklaşık olarak %50 artar. Davison JM, Noble MC. Serial changes in 24-hour creatinin clearance during normal menstruel cycles and the first trimester of pragnancy. Br J Obstet Gynaecol, 1981 • Relaksin ve Nitrik oksit Sentaz

3. Gebelikte üriner sistemle ilgili meydana gelen değişiklikler • Gebelik sırasında 24 saatlik idrar çıkışı gebe olmayanlarda 1475 ml iken gebelerde1919 ml olarak bulunmuştur. Bu durumun sebebi artmış sodyum ekskresyonudur. • Üreterlerde dilatasyon: İlk trimesterden itibaren görülmeye başlanır. 3. trimester ve erken lohusalıkta %90 oranında mevcuttur.

4. Gebelikte üriner sistemle ilgili meydana gelen değişiklikler • Vezikoüreteral reflü: Genişleyen uterus üreterleri laterale iter, üreterin intravezikal kısmı kısalır, mesaneye giriş oblik değil dik olarak gerçekleşir. (gebelikte artmış görülen pyelonefrit sebebi?)

5. Gebelikte üriner sistemle ilgili meydana gelen değişiklikler • Üriner sistem kapasitesi artar: Mesane hacmi 400mL➾450-600 mL (yüksek idrar çıkışı ile beraber poliüri ve nokturiye sebep olur) • Mesanede düz kas hipertrofisi ve submukozal damarlarda hacim artışı meydana gelir.

6. Alt üriner sistem semptomları nelerdir? • Dolum Semptomları • İşeme Semptomları • İşeme sonrası semptomlar

7. Alt üriner sistem semptomları nelerdir? • Dolum Semptomları: frequency (pollakiüri) nokturi urgency üriner inkontinans stress urge mixed nokturnal enurezis

8. Alt üriner sistem semptomları nelerdir? • İşeme Semptomları: Yavaş akım Damlama ya da spraying intermittan işeme hesitancy ıkınarak işeme terminal dribble

9. Alt üriner sistem semptomları nelerdir? • İşeme sonrası semptomlar: Tam boşaltamama hissi İşeme sonrası dribble

10. Frequency • Tanım olarak günde 7 kere ve daha fazla idrara çıkma olarak tanımlanan frequency birçok çalışmada en sık rastlanan dolum semptomudur. • Sıklığı %45 ila %90 arasında değişmektedir. Tomezsko JE, Sand P. Pregnancy and intercurrent diseases of the urogenital tract. Clin Perinatol 1997

11. Frequency • Ülkemizden Aslan ve arkadaşlarının 2003 yılında 250 gebe ve 230 gebe olmayan kadınla yaptıkları çalışmada da gebelikte frequency ve nokturi en sık semptom olarak bulunmuştur. Aslan D, Aslan G, Yamazhan M. Voiding Symptoms in Pregnancy: An Assessment with International Prostate Symptom Score. Gynecol Obstet Invest. 2003

12. Frequency • Nulliparlarda multiparlardan daha sık görülür. • İlk kez görüldükten sonra gebelik boyunca progresif olarak artar ve gebeliğin sonuna doğru maksimal olarak izlenir. • İlk haftalarda büyüyen uterusun basısına bağlı olduğu düşünülse de asıl sebep artmış glomerüler filtrasyon ve artmış idrar yapımıdır. Studies of nocturia in normal pregnancy. Parboosingh J, Doig A. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1973

13. Frequency • Akut bakteriyel sistit gebeliklerin %1 ila 4’ünde görülebildiğinden enfeksiyon mutlaka ekarte edilmelidir. • Gebeye bu durumun fizyolojik olduğu ve en fazla 2 saatte bir mesanesini boşaltması gerektiği anlatılmalı ve endişesi giderilmelidir.

14. Nokturi • 2 veya daha fazla gece idrara kalkma olarak tanımlandığında gebelerin %22 ila 65’inde görülür. Tomezsko JE, Sand P. Pregnancy and intercurrent diseases of the urogenital tract. Clin Perinatol 1997 • Sebebi artmış idrar üretimi ve gece pozisyona bağlı özellikle bacaklardaki ödemin çözülmesidir. • Tedavide yatmadan önce sıvı alımının kısıtlanması, kafein ve teofilinden uzak durulması önerilmelidir.

15. Urgency • Ani idrara sıkışma hissi olarak tanımlanan bu durum gebelerin %60-70’inde izlenmektedir. • Her ne kadar yüksek progesteron seviyesinin detrussor aşırı aktivitesine sebep olması suçlanmışsa da semptomlar ile urodinamik bulgular arasında ciddi bir korelasyon bulunamamıştır. Cardozo L, Cutner A. Lower urinary tract symptoms in pregnancy. Br J Urol 1997 Cutner A, Cardozo L. Assesment of urinary symptoms in early pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1991

16. Urgency • Tedavide antikolinerjik kullanımı fetusa muhtemel kötü etkilerinden dolayı mümkün değildir. • Özellikle oksibutinin için yüksek dozlarında fetotoksik etkisi hayvan çalışmalarından bilinmektedir (gebelik kategorisi B). (tolterodin için C) • Tedavi için konservatif kalınmalı ve kafein kısıtlaması, mesane eğitimi önerilmelidir.

17. Üriner İnkontinans • Üriner inkontinans gebelikte sık görülen bir durumdur ve gebelerin yaşam kalitesini etkiler. • Stress inkontinans urge’e göre daha sık görülür. İkisinin birlikteliği de sık olarak izlenir. • Antenatal ve postnatal dönemde inkontinansın yaş, parite ve vücut-kitle indeksi ile ilişkili izlenmektedir. Wesnes SL, Rortveit G, Hunskaar S, et al. Urinary incontinence during pregnancy. Obstet Gynecol 2007

18. Urge İnkontinans • Gebelikte üçüncü sıklıkta görülen inkontinans tipidir ve gebelik ilerledikçe sıklığı artarak %13 ila 26 oranında görülür. • Gebelik ilerledikçe idrar yapmaya başlamadaki zorluk (hesitancy) azalır. İki durum birlikte değerlendirildiğinde bunun üretral dirençte azalma sebepli olabileceği düşünülmektedir. Mikhail M.S., Anyaegbunam A. Lower urinary tract dysfunction in pregnancy: A review. Obstetrical and Gynecological survey, 1995

19. Urge İnkontinans • Bu inkontinans tipi sigara içen gebelerde daha sık görülmektedir. Ching-Chung Liang, Shuenn-Dhy Chang, Shu-Jen Lin, Yu-Jr Lin. Lower urinary tract symptoms in primiparous women before and during pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2012 • Yönetimde mesane eğitimi ve sigaranın bırakılması ve pelvik taban kaslarının çalıştırılması önerilmelidir.

20. Stress Üriner İnkontinans • Stress üriner inkontinans ilk defa gebelik esnasında görülebilir. • Gebe kadınların %32-85’inde izlenen bir semptomdur. • Büyüyen uterusun basısı, progesteron ve diğer gebelik hormonlarının etkilerine sekonder gelişen düz kasların ve ligamanların relaksasyonu predispozan faktörlerdendir.

21. Stress Üriner İnkontinans • Multiparlarda nulliparlara göre daha sıktır. • Gebelikte başlayan SUI doğum sonrası 1. yılda %3 oranında persiste ederken, postpartum gelişen SUI olgularının 1. yılda persistansı %23’tür. Granese R, Adile B. Urinary incontinence in pregnancy and in puerperium: 3 months follow-up after delivery . Minerva Ginecol 2008

22. Stress Üriner İnkontinans • Beyaz kadınlarda SUI sıklığı siyah kadınlara göre daha fazladır. Burgio KL, Locher JL, Zyczynski H, Hardin,JM, Singh K. Urinary incontinence during pregnancy in a racially mixed sample: characteristics and predisposing factors. Int Urogynecol J 1996 • Gebelik öncesi vücut-kitle indeksi >30 olan kadınlarda gebelik esnasında SUI gelişme ihtimali daha yüksektir. Ching-Chung Liang, Shuenn-Dhy Chang, Shu-Jen Lin, Yu-Jr Lin. Lower urinary tract symptoms in primiparous women before and during pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2012

23. İnkontinans Tedavisi • Hem gebelik sırasında izlenen inkontinansın tedavisi hem de doğum sonrası inkontinans korunmasında pelvik taban kas egzersizleri (PTKE) önerilmektedir.

24. PTKE etki mekanizması-SUI ve MUI- • Pelvik taban kaslarının (PTK) efor öncesi ve esnasında kranial ve öne doğru bilinçli ve effektif kaldırılması üretrayı kapatır ve idrar kaçışını önler. DeLancey JOL. Structural aspects of urethrovesical function in the female. Neurourology and Urodynamics 1988 • Bu etki bazı MR ve USG çalışmaları ile de desteklenmektedir. Bø K, Sherburn M, Allen T. Transabdominal ultrasound measurement of pelvic floor muscle activity when activated directly or via a transversus abdominus muscle contraction. Neurourology and Urodynamics 2003

25. PTKE etki mekanizması-SUI ve MUI- • Her ne kadar kontinan kadınlarda PTK aktivasyonu efor öncesinde ya da esnasında bilinç gerektirmeyen bir refleks olsa da PTK refleks arkının ileri beslemeli olduğunu gösteren kanıtlar mevcuttur. Constantinou CE, DE Govan. Spatial distribution and timing of transmitted and reflexly generated urethral pressures in healthy women. The Journal of Urology 1982 Thind P, G Lose, et al.Variations in urethral and bladder pressure during stress episodes in healthy women. British Journal of Urology 1990. • Kısaca inkontinan bir kadının intraabdominal basınç arttığında, PTKnı hızlı ve etkin bir şekilde kasmayı öğrenmesi üretral kompetansı arttırabilir. Bø K. Pelvic floor muscle exercise for the treatment of stress urinary incontinence: an exercise physiology perspective. International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction 1995.

26. PTKE etki mekanizması-SUI ve MUI- • Mesane boynu kuvvetli ve yüksek tonuslu PTKlarından destek alır ve intrabdominal basınç arttığında aşağı doğru yer değiştirmesi kısıtlanır. DeLancey JOL. Structural aspects of urethrovesical functio in the female. Neurourology and Urodynamics 1988 Bø K. Pelvic floor muscle training is effective in treatment of female stress urinary incontinence, but how does it work?. International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction 2004 • PTKEnin tonusu arttırmada otonom motor ünitenin PTKlarınn etki hızını arttırarak intraabdominal basınç artışında aşağı yer değişimini engellediği ve idrar kaçağını önlediğine dair kanıtlar artmaktadır. Bo K, Bergmans B, Morkved S, Van Kampen M. Evidence based physical therapy for the pelvic floor. Edinburgh: Harrison, H, 2007.

27. PTKE etki mekanizması-SUI ve MUI- • PTKları m.transversusun kontraksiyonundan da etkilenmektedir ve bu etkilenme kontinan ve inkontinan kadınlarda farklılık göstermektedir. Jones R, Q Peng, et al.Ultrasonic imaging and motion tracking of the pelvic floor muscle (PFM) activity during abdominal manoeuvres in stress urinary incontinent (SUI) women. Neurourology and Urodynamics 2006 • Ancak her ne kadar bu hipotezi destekleyen MR,USG ve EMG çalışmaları olsa da bu ilişkiyi netleştirmek için daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır.

28. PTKE etki mekanizması-SUI ve MUI- • Bu bilgilerin ışığında SUI tedavisinde PTKEnin amacı PTKlarının doğru zamanda yeteri kadar kasılmasını sağlayabilmektir.

29. PTKE etki mekanizması-UUI- • Godec 1975’te elektrik stimulasyonu ile PTKları kasıldığında detrussor kontraksiyonunun baskılandığını göstermiştir. • Daha sonra yapılan çalışmalar idrar depolanması sırasında PTKlarında ve üretral çizgili kaslarda otonom tonus artışını göstermiştir. de Groat WC. A neurologic basis for the overactive bladder. Urology 1997 de Groat WC, MO Fraser, et al.Neural control of the urethra. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology. • Dolayısıyla istemli PTK kasılmaları UUI kontrolünde kullanılabilir.

30. PTKE etki mekanizması-UUI- • Bu sayede hastada ani işeme isteği kontrol altına alınarak tuvalete yetişebilmesi sağlanabilir. • Ancak bu etkinin sağlanabilmesi için PTK kontraksiyonlarının sayı,süre ve yoğunluğu bilinmemektedir.

32. 22 çalışmada 8485 kadın (4231 PTKE, 4254 kontrol) analize alınmış. • Önceden inkontinansı olmayan gebelerde yoğun antenatal PTKE programına randomize edilen kadınlarda doğum sonrası 6. aya kadar üriner inkontinans görülme ihtimali olağan antenatal bakım alan ya da PTKE yapmayan gruba göre daha azdır.(5 çalışmanın ko-analizi; %95 CI’de 0,54-0,95;RR:0,71; yaklaşık %30 daha az)

33. Postpartum 3. ayında persiste üriner inkontinası olan kadınlar karşılaştırıldığında PTKE yapan kadınlar, PTKE yapmayan ya da rutin postpartum takipte kalanlardan postpartum 12. ayda daha az inkontinans bildirmişlerdir. (3 çalışmanın ko-analizi;%95 CI’de 0.35-1.03; RR:0.60; yaklaşık %40 daha az)

34. 7 çalışma geç gebelikte karışık popülasyonda (inkontinası olan ya da olmayan kadınlarda) PTKE lehine istatistiki olarak anlamlı sonuçlar bulmuşlardır.(%95 CI’de 0.58-0.94;RR:0.74) • Bugüne kadarki çalışma verilerine göre postnatal PTKElerinin koruma ya da tedavi yaklaşımlarının hangisinin ne kadar etkili olduğu pek açık değildir.(inkontinans semptomu olsun olmasın gebe ve postpartum kadınlara PTKE önerilmesi açısından)

35. Uygulama yeterince yoğun yapıldığında koruma ve tedavi yaklaşımlarının beraber kullanımları etkili olabilir. • Üriner inkontinans için uzun dönem sonuçlar açısından çok az kanıt bulunabilmiştir.

36. Yazarların Yorumu • İlk doğum sonrası PTKE yapan kadınlarda postpartum 6.ayda üriner inkontinansın önlenmesine dair kanıtlar mevcuttur. • Postpartum devam eden inkontinansı olan kadınlar için PTKEnin yaygın önerilmesi için yeterli kanıt desteği mevcuttur. • PTKEleri hedefe yönelik ve belirli gruplara önerildiğinde daha yüksek etkiye sahip görülmektedir. (primiparlara, erken gebelikte uretral hipermobilitesi olanlara, iri bebek doğuranlara ve forseps ile doğum yapanlara)

37. Özellikle uzun dönem etkiler olmak üzere PTKElerinin net etkilerinin anlaşılabilmesi için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

38. Eve Götürülecek Mesajlar-1 • Alt üriner sistem semptomları gebelikte oldukça sık görülmektedir. • Büyük kısmı gebelikte meydana gelen fizyolojik değişimler nedenlidir ve konservatif tedavi yeterlidir. • Genellikle doğum sonrası 3.aya kadar semptomlar geriler.

39. Eve Götürülecek Mesajlar-2 • Pelvik taban kas egzersizleri özellikle primipar, iri bebek doğuran, forseps yardımı ile doğum yapan ve erken gebelikte üretral hipermobilitesi olan kadınlarda, inkontinanstan koruma ve tedavide kesin olarak etkilidir.

40. Eve Götürülecek Mesajlar-3 • PTKElerinin rutin uygulanmasında kanıta dayalı tıp açısından kesin sonuçlar olmasa da önerilmesinde bir sakınca yoktur ve gebelik sırasında –özellikle son trimesterde ya da semptomu olan gebelerde- ve lohusada uygulanması tavsiye edilebilir.

41. İlginiz için teşekkür ederim.