Schilder met OPS Hoe heeft ECEMed het expertise rapport opgezet.

1. Schilder met OPSHoe heeft ECEMed het expertise rapport opgezet. Expertise Centre Environmental Medicine (ECEMed) Top Klinisch Expertise Centrum STZ Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem Dr. Atie Verschoor

2. Schildersbedrijf • Het bedrijf bestond uit een woning annex winkel met daarachter een loods. In de loods was een opslag van verf en verfverdunners. In de loods vonden schilder- en spuitwerkzaamheden plaats • De ruimte had geen geforceerde ventilatie. • Wat betreft de natuurlijke ventilatie. De ramen en deur(en) waren vaak dicht. De ruimte was slecht te verwarmen. • Dus klein schildersbedrijf • De schilder werkte daar van 1974- 1988 ECEMed 20-04-2013 OPS vereniging

3. Werkzaamheden schilder • Schilderwerk van kozijnen en muren, plafonds, deuren, ramen, radiatoren. • Hij verrichtte tevens spuitwerk en behangwerk. • De voorbereidingswerkzaamheden voor het schilderen waren, afbijten, schuren, plamuren en grondverven. • De werkzaamheden van de schilder vonden plaats in en buiten huizen. Tevens verrichte hij werkzaamheden in de loods/werkplaats. ECEMed 20-04-2013 OPS vereniging

4. Produkten • Grondverf, lakverf, plamuur en blanke lak. In de periode dat de schilder werkte voornamelijk alkydharsverf. • Blanke lak op polyurethaan basis. • Meestal muurverf op basis van latex soms alkydharsbasis. • Plamuur met oplosmiddelen. • Terpentine om te verdunnen en als schoonmaakmiddel • Voor radiatoren ook bij spuiten meestal met de gewone verf. • Open trappen werden bewerkt met Glitsa (Sikkens). • Voor meerkleurige wandafwerking werd Sigmulto gebruikt. • Transparante beits voor buiten Allilol  • Verf voor buiten werd ook voor binnen gebruikt. • Buiten werd afbijtmiddel gebruikt. • Buiten transparante beits voor het blanke houtwerk(in 60-70 % van de gevallen). • Synthetische muurverf, wordt vooral toegepast in ruimtes die intensief worden gebruikt zoals keukens of bij een lastige ondergrond. • Ammonia als schoonmaakmiddel • Wegenverf voor het overschilderen van vochtvlekken (vluchtig oplosmiddelhoudend). • Chloorrubberverf voor zwembaden en voor de buitenzijde van buitenmuren. ECEMed 20-04-2013 OPS vereniging

5. Tijdsbesteding en hygiene • Afschuren en grondverven en alle voorbereidende werkzaamheden kosten meer tijd dan het aflakken. • ’s Zomers buiten, in de winter binnen. 7 à 8 Maanden buiten en 4 à 5 maanden binnen • Behangwerk voornamelijk in de winter. • Handen werden met terpentine gepoetst • Handschoenen werden niet gedragen • Mondkapjes werden niet gedragen • De schilder had regelmatig kwasten en ander materiaal in zijn auto. Regelmatig werd in de auto een verflucht geroken. ECEMed 20-04-2013 OPS vereniging

6. De schilder had geen winterstop maar werkte dan gedurende 2 maanden in de werkplaats. • Hij werkte regelmatig in de avonduren • Persoonlijke beschermingsmiddelen • Een stofmasker ECEMed 20-04-2013 OPS vereniging

7. Door ECEMed gedaan • Volledige medische dossier verzameld • Gegevens producten verzameld, percentage en soort oplosmiddel • Gezondheidseffecten van de producten verzameld en beschreven • Getuigen verklaringen op een rij gezet • Blootstellingen van de schilder aan oplosmiddelen berekend • Beschreven een aantal zaken zoals MAC waarde. • Medisch gedeelte beschreven • Piekblootstelling beschreven. • Vragen advocaat beantwoord • Commentaar geschreven op rapport tegenpartij Caesar Consult. ECEMed 20-04-2013 OPS vereniging

8. Gegevens • Gegevens producten verzameld, percentage en soort oplosmiddel. Veel producten bevatten oplosmiddelen met een percentage van ongeveer 50 %. • Gezondheidseffecten van de producten verzameld en beschreven Alle oplosmiddelen in de gebruikte producten kunnen OPS geven (aantasting van het centrale en perifere zenuwstelsel. • Blootstellingen van de schilder aan oplosmiddelen berekend. Conclusie, bij werkzaamheden in de loods zal regelmatig de MAC waarde zijn overschreden. Blootstelling berekend bij het werken met Glitsa. Conclusie, hierbij werd de MAC waarde al snel overschreden. Ook bij terpentine houdende producten wordt de MAC waarde snel overschreden. Er was sprake van piekblootstellingen ECEMed 20-04-2013 OPS vereniging

9. Conclusies uit het medische dossierdr. L. Verschoor • Klachten van de luchtwegen • Klachten van het maagdarmkanaal • Klachten van diverse gewrichten • Hartklachten • Sterke vermoeidheid • Slapeloosheid • Een verzameling van klachten waarbij gedacht werd aan OPS ECEMed 20-04-2013 OPS vereniging

10. 7. OPS Klachten na ruim 10 jaar werken • Vermoeidheid • Hoofdpijn • Duizeligheid en het gevoel dronken te zijn • Verminderde concentratie en geheugen • Kan geen alcohol meer verdragen • Somder en terneergeslagen • Tintelingen in handen en voeten ECEMed 20-04-2013 OPS vereniging

11. Medisch onderzoek • Onderzoek internist (enkele jaren) DX: te langzaam werkende schildklier • Onderzoek neuroloog /psychiater/psycholoog (elf jaar) DX: verscheidene etiketten, na aanvullende onderzoeken met name neuropsychologisch onderzoek : OPS ECEMed 20-04-2013 OPS vereniging

12. En dan? • Erkenning van het probleem • Redden wat er te redden valt (dagindeling, geheugen training) • Ondersteuning ECEMed 20-04-2013 OPS vereniging

13. ECEMed 20-04-2013 OPS vereniging

14. rapporten Het eerste rapport met de gegevens ingeleverd. Rapport Caesar consult ontvangen (van het schildersbedrijf) Commentaar door ECEMed geleverd ECEMed 20-04-2013 OPS vereniging

15. Commentaar rapport CCMAC waardenblootstellingdiagnostisch protocolMedisch deel ECEMed 20-04-2013 OPS vereniging

16. MAC waardenStatus van de MAC waarden: de MAC waarde is geen gezondheidskundige grenswaarde maar een wettelijke waarbij naast gezondheidkundige aspecten ook economische en technische aspecten worden meegewogen. Voor de gezondheid van de werknemers, dient de concentratie van een stof echter zover mogelijk onder de MAC waarde liggen.De concentratie waaraan werknemers blootstaan wordt, in het algemeen, aanvaardbaar beschouwd als deze 20 % bedraagt van de MAC waarde.Van veel Mac waarden zijn de grenswaarden door de tijd sterk verlaagd. De MAC waarde van tolueen is bijvoorbeeld verlaagd van 375 naar 150 mg/m3. Dit geldt voor meerdere oplosmiddelen gebruikt door schilders. Dit betekent dat de oude grenswaarden onvoldoende bescherming boden. Het is gezien de definitie van de MAC waarde ook nu niet uit te sluiten dat de huidige grenswaarde van tolueen nog steeds onvoldoende beschermt. ECEMed 20-04-2013 OPS vereniging

17. Conclusie MAC waardeEr moet dus gerekend worden met de nieuwe lagere MAC waarden.De oude hogere MAC waarden beschermden niet tegen gezondheidseffecten.Het is ook nu nog niet uit te sluiten dat de huidige MAC waarden wel bescherming bieden. ECEMed 20-04-2013 OPS vereniging

18. VoorbeeldAls heden patiënt A, die is blootgesteld aan tolueen in een concentratie van 350 mg/m3 zich bij het ziekenhuis meldt dan zou de arts zijn gezondheidsklachten serieus moeten nemen aangezien de grenswaarde nu 150 mg/m3 is. Als dezelfde patiënt A in 1990 vòòr de verlaging van de MAC waarden naar het ziekenhuis zou zijn gekomen dan zou de arts moeten zeggen dat deze gezondheidklachten nooit afkomstig kunnen zijn van blootstelling aantolueen, aangezien de grenswaarden toen 375 mg/m3 was. Dit is dus onzin.Mensen veranderen niet evenmin als hun gevoeligheid voor een intoxicatie. MAC waarden (grenswaarden) veranderen wel. Veel MAC waarden zijn de afgelopen 30 jaar sterk naar beneden bijgesteld. ECEMed 20-04-2013 OPS vereniging

19. Blootstellingscriteria Drie criteria voor het vaststellen van een verband tussen gezondheidsklachten en het werken met bepaalde stoffen*1 de patiënt dient aantoonbaar te zijn blootgesteld aan toxische stoffen in een concentratie die ziekteverschijnselen kan opwekken2 de ziekteverschijnselen moeten overeen komen met de gezondheidseffecten van deze stoffen3 er dient een relatie in de tijd te zijn tussen de blootstelling aan stof en het optreden van ziekteverschijnselen*Aan alle drie de criteria moet worden voldaan. ECEMed 20-04-2013 OPS vereniging

20. Blootstelling alleen is dus niet voldoende om te beoordelen of iemand ziek kan zijn geworden door gevaarlijke stoffen. Het ziektebeeld moet hiermee overeen stemmen. Om het aspect van de blootstelling te beoordelen moet als eerste naar de gebruikte stoffen gekeken worden. De oplosmiddelen in de gebruikte verven kunnen inderdaad het ziektebeeld veroorzaken. Ook de relatie in de tijd en de ontwikkelingen in het ziektebeeld zijn in deze zaak duidelijk.Daarnaast moet gekeken worden naar de concentraties. Dit is een punt met onzekerheden gezien de definitie van de MAC waarden en het dalen van de MAC waarden. ECEMed 20-04-2013 OPS vereniging

21. Alcohol is ook een oplosmiddel en een neurotoxische stof die inwerkt op het centrale zenuwstelsel.Diverse jongeren drinken veel bier in het weekend. Sommige jongeren worden hierdoor in coma in het ziekenhuis opgenomen. Dit comadrinken, waarbij het coma wordt veroorzaakt door het neurotoxische alcohol in bier geeft op de langere termijn neurotoxische hersenschade.(alcohol is een oplosmiddel!)Deze jongeren drinken alleen in het weekend en toch krijgen zij schade aan het centrale zenuwstelsel.Wat blijkbaar wel belangrijk is dat dit overmatige drinken plaatsvindt gedurende een langere termijn. Hetzelfde geldt voor de ontwikkeling van CTE ook daar is een blootstelling voor nodig gedurende een langere termijn. ECEMed 20-04-2013 OPS vereniging

22. ConclusieHet middelen van de gebruikte hoeveelheid alcohol over het hele jaar is onzin.Zou men dat met alcohol doen dan kan geen jongeren hersenschade krijgen.Het gaat om de pieken van een oplosmiddel. Deze pieken geven een hogere concentratie oplosmiddel in het bloed dan een gelijkmatige verdeling (bevestigd door literatuur).Dezelfde hoeveelheid toegediend in pieken geeft een 2x zo hoge concentratie in het bloed. De concentratie in de hersenen is nog hoger ECEMed 20-04-2013 OPS vereniging

23. Namelijk:Er is sprake van blootstelling volgens de registratie richtlijn. Er is sprake van acute narcotische verschijnselen. Volgens de registratierichtlijn zijn frequente acute narcotische verschijnselen (duizeligheid, dronken gevoel, slaperigheid) van grote betekenis voor het ontstaan van CTE.De blootstelling is veel langer dan 5 jaar. Er is sprake van regelmatige hoge blootstellingniveaus aan neurotoxische oplosmiddelen (piekblootstellingen). ECEMed 20-04-2013 OPS vereniging

24. Gebruikmaken van historische blootstellingsgegevensDe individuele verschillen in de historische gegevens zijn erg hoog.Deze gegevens als gemiddelde gebruiken geeft een zeer vertekend beeld. ECEMed 20-04-2013 OPS vereniging

25. Diverse soorten oplosmiddelenOplosmiddelen geven alle neurotoxische verschijnselen dus leiden tot OPS. De concentraties van de diverse oplosmiddelen moeten dus in relatie tot hun MAC waarden opgeteld worden. ECEMed 20-04-2013 OPS vereniging