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O IMPACTO DAS DOENÇAS NO ESTADO NUTRICIONAL

O IMPACTO DAS DOENÇAS NO ESTADO NUTRICIONAL. Dan L. Waitzberg Faculdade de Medicina – USP GANEP – Nutrição Humana. Desnutrição. Estado mórbido secundário a deficiência ou excesso, relativa ou absoluta de um ou mais nutrientes essenciais .

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O IMPACTO DAS DOENÇAS NO ESTADO NUTRICIONAL

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  1. O IMPACTO DAS DOENÇAS NO ESTADO NUTRICIONAL Dan L. Waitzberg Faculdade de Medicina – USP GANEP – Nutrição Humana

  2. Desnutrição • Estado mórbido secundário a deficiência ou excesso, relativa ou absoluta de um ou mais nutrientes essenciais Shikora, JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2005; 29(4):288 Waterlow, Lancet 1973; 14;2(7820):87 Jelliffe, Lancet. 1973; 20;2(7834):905

  3. Jensen GL et al. Clin Nutr. 2010 Apr;29(2):151-3.

  4. CAQUEXIA: NOVAS DEFINIÇÕES DOENÇA CRÔNICA (Câncer, Insuficiência Cardíaca, DPOC, etc. Anorexia INFLAMAÇÃO Resistência Insulínica Hipogonadismo Anemia Perda de Massa Gorda Perda de Massa Muscular PERDA DE PESO Fraqueza e fadiga.Força muscular, VO2 máx e atividade física Evans WJ, et al. Clin Nutr. 2008; 27:793–799.

  5. Domínios da Estrutura Conceitual são Inerentes aos Instrumentos de Avaliação Nutricional Recomendados para Avaliação do Paciente 1 – Depleção de Reservas 2 – Limitação da Ingestão Alimentar 3 – Agentes Catabólicos 4 – Impacto e Resultados

  6. Domínios da Estrutura Conceitual são Inerentes aos Instrumentos de Avaliação Nutricional Recomendados para Avaliação do Paciente 1 – Depleção de Reservas 2 – Limitação da Ingestão Alimentar 3 – Agentes Catabólicos 4 – Impacto e Resultados Sarcopenia Desnutrição Caquexia é desnutrição associada à doença. Definida em parte pela presença de doenças de base.

  7. Domínios da Estrutura Conceitual são Inerentes aos Instrumentos de Avaliação Nutricional Recomendados para Avaliação do Paciente 1 – Depleção de Reservas 2 – Limitação da Ingestão Alimentar 4 – Impacto e Resultados 3 – Agentes Catabólicos Ex.: - Baixo Peso Corpóreo - Perda de Peso Corpóreo - Perda de Massa Magra - Sarcopenia (perda muscular severa) Ex.: Sintomas Impacto Nutricional: - Anorexia - Disfagia - Náusea - Social/Psicológico • Ex.: • - Inflamação • - Carga tumoral • - Resistência à insulina • Hipogonadismo • Corticosteróides • Comorbidades • Ex.: • - Função física • - Qualidade de vida • - Angústia • Sobrevida • Resultados do tratamento • Custos

  8. Desnutrição HospitalarPrevalência Local Tipo Prevalência Europa clínico 22 a 30% Europa cirúrgico 17 a 50% EUA clínico 44 a 48% EUA cirúrgico 50 a 65% Brasil clínico 57% EUA cirúrgico 39 a 53% Faintuch et al, Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 1979;34Hill et al, Lancet 1977; 1:689 Bistrian et al, JAMA 1976; 235:1567 Bistrian et al, JAMA 1974; 230:858 Vieira, Waitzberg et al, Nutrition 1996; 12(7-8):491 Coats et al, Am Diet Assoc. 1993; 93(1):27 Waitzberg et al, Rev Paul Med. 1983; 101(1):7

  9. Nutrido Desnutrido moderado Desnutrido grave • Idade > 18 anos • Prospectivo, randomizado • Avaliação subjetiva global • Análise de prontuário • DesnutriçãoHospitalar • transversal, multicêntrico • 25 hospitais, 12 estados • redepúblicahospitalar (SUS) 12,4% 52,4% 35,2% IBRANUTRI

  10. IBRANUTRI- DESNUTRIÇÃO, COMPLICAÇÕES E MORTALIDADE • Mortalidade • 7,3% (52 pacientes ) • EN na admissão hospitalar • Complicações • 20,3% (142 pacientes) • EN na admissão hospitalar p < 0.01 / RR=1.60 / CI= 1.20 - 2.14 p < 0,01 / OR=2.63 / IC= 1.25 - 5.27 Waitzberg DL etal, Nutrition 2001; 17: 573-80

  11. IBRANUTRI HOSPITALIZAÇÃO EN NA ADMISSÃO HOSPITALAR - 39 (6,5%) Desnutridos 13.9 dias (9) Nutridos 11.9 dias (6) p<0,01 Correia & Waitzberg Clin Nutr 2003;22:235-9

  12. Nutrido Desnutrido moderado Desnutrido grave n. pacientes 374 pacientes 19% 45% 36% doença bilio- pancreática hérnia de parede abdominal TGI baixo TGI alto não definido p < 0,05

  13. Desnutrição Hospitalar em Cirurgia Digestiva e Coloproctologia Avaliação Nutricional Pré-operatória – IMC 90 pacientes Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo - Coloproctologia- HCFMUSP- 1999 Liga de Metabologia e Nutrição em Cirurgia - CONUSP

  14. Desnutrição em Cirurgia Digestiva e Coloproctologia • estudo prospectivo • megacólon chagásico • 63% de desnutridos • estudo prospectivo • megaesôfago chagásico • 67% de desnutridos

  15. doença com hipermetabolismo e hipercatabolismo oferta insuficiente de macro e micronutrientes perdas desequilíbrio metabólico alteração da composição corpórea e funções orgânicas DesnutriçãoemCirurgia - Etiologia

  16. Doente Cirúrgico Eletivo

  17. IBRANUTRI DESNUTRIÇÃO E CIRURGIACONSIDERAÇÕES Alta prevalência de Desnutrição Hospitalar • Pior EN: • Idade > 60 anos, • Câncer , Infecção, • Internação prolongada, • Lesão no tubo GI alto. Preocupação com EN foi pouco relevante pela equipe de saúde com TN sub-indicada Correia, MI.; Waitzberg , DL, 1998

  18. Doente Crítico Grave

  19. FATORES ADVERSOS PÓS CIRURGIA, TRAUMA E INFECÇÃO • Masculino • Insensibilidade a insulina • Redução da massa magra • Diminuição de defesas antioxidantes • Imunossupressão • Estado hiper inflamatório • Idade avançada • Genótipo “inadequado” Grimble RF. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21(2):216-22.

  20. FATORES ADVERSOS PÓS CIRURGIA, TRAUMA E INFECÇÃO • Masculino • Insensibilidade a insulina • Redução da massa magra • Diminuição de defesas antioxidantes • Imunossupressão • Estado hiper inflamatório • Idade avançada • Genótipo “inadequado” Grimble RF. CurrOpinGastroenterol 2005; 21(2):216-22.

  21. IBRANUTRI – CÂNCER E ESTADO NUTRICIONAL 794 PACIENTES AVALIADOS – 19,9% COM CÂNCER 45,1% p < 0,01 23,3% Waitzberg DL etal, Nutrition 2001; 17: 573-80

  22. TIPOS DE CÂNCER E EVOLUÇÃO NUTRICIONAL (EN) IBRANUTRI Desnutridos Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia ITD RevBrasNutrClin 2004;19(3):28-131

  23. INCIDÊNCIA GERAL DE DESNUTRIÇÃO NO CÂNCER Laviano A & Meguid MM 1996. Nutrition 12: 358-371

  24. PERDA DE PESO EM DIVERSOS TIPOS DE CÂNCER Céls não peq pulmão Gástrico Não mensurado Cólon Próstata Pulmão Gástrico mensurado Pâncreas % pacientes com perda de peso Perda de peso nos últimos 6 meses DeWys et al.,Am J Med. 1980;69:491

  25. INSTITUTO DO CÂNCER DE SÃO PAULO - ICESP % DE RISCO NUTRICIONAL GERAL DE PACIENTES INTERNADOS NO ICESP

  26. CAUSAS DA PERDA DE PESO NO CÂNCER REDUÇÃO DE INGESTÃO DE NUTRIENTES FatoresMecânicos Anorexia Perdas anormais Assimilação de nutrientes Fatoresrelacionadosao tratamento Competição Tumor/hospedeiro Desnutrição VIAS METABÓLICAS ALTERADAS • Busby, Steinberg SurgClin North Am 61:1981

  27. ETIOLOGIA DA DESNUTRIÇÃO NO CÂNCER • A própriadoença • Anorexia porhormônios e citocinas • Problemaspsicológicos – Depressão • Aversãoaosalimentos– Pósquimioterapia • Alterações do paladar ( RT, QT) • Dietashospitalares • Falta de consciênciamédica • Condiçõessócio-econômicas • Idosos • Doençascrônicas Argilés & López-Soriano. Nestlé NutritionWorkshop, 2000; 4: 146-65

  28. IMPACTO DA DESNUTRIÇÃO E CAQUEXIA NO CÂNCER 22% das mortes em pacientes com câncer hospitalizados são causadas pela caquexia Slides aula rita 2/3 dos pacientes apresentam caquexia namorte Morbi- mortalidadeem pacientes cirúrgicos Resposta à quimioterapia e radioterapia Incidência de complicações Perda de peso > 2,75%/mês é indicador de prognóstico independente para redução da sobrevida Inagakiet al. Cancer 1974;33:568-73; Andreyevetal; Eur J Cancer 1998; 34:503-9; Tan & Fearon. CurrOpinClinNutrMetab Care 2008; 11:400–407.

  29. FATORES ASSOCIADOS AO RISCO DE MORTE EM PACIENTES COM CÂNCER

  30. PERDA DE PESO E MORTALIDADE EM PACIENTES COM CÂNCER

  31. Normal Morte CaquexiaModerada Caquexia Grave PERDA DE PESO NO CÂNCER E CAQUEXIA Perda de Peso CaquexiaLeve • Abaixo do Peso Ideal • Perda muscular aparente Tan & Fearon. CurrOpinClinNutrMetab Care 2008; 11:400–407.

  32. NOVOS CONCEITOS DE CAQUEXIA NO CÂNCER Caquexia Refratária Caquexia Pré Caquexia Morte Normal Grau variável De Caquexia. - Doença Câncer, ambos pró-catabólicos e não responsável pelo tratamento anti-câncer - Pontuação de baixa performance, sobrevida esperada <3 meses • - Perda de Peso >5% • - Ou IMC <20 e • perda de peso >2% • - Ou sarcopenia e • perda de peso >2% • - Freqüente redução na • ingestão alimentar • Inflamação • sistêmica - Perda de Peso <5% - Anorexia - Mudanças Metabólicas Fearon K, Baracos V et al. Lancet 2011; 10: 70218-7.

  33. DESNUTRIÇÃO NO PACIENTE COM CÂNCER RISCO NUTRICIONAL CONFORME LOCALIZAÇÃO TUMORAL RISCO NUTRICIONAL BAIXO MÉDIO ALTO • Tórax, pulmão e mama • SNC • Ossos e muscular • Próstata • Melanomas • Cabeça e pescoço, parótidas, maxilares, • Adbome e pelve, hepático, biliar, renal, ovário, genitais • Cabeça e pescoço, boca, faringe, esôfago, GI • Hematologia • Transplante de medula Marín Caro et al, Nutr Hosp. 2008;23(5):458-468

  34. INCIDÊNCIA DAS CAUSAS DE DESNUTRIÇÃO NO CÂNCER Perda de Peso 46% Alteração do Paladar 22% Perda de Apetite 53% Prevalência dos Sintomas (n=25.075) Vômitos 20% Fadiga 74% Saciedade Precoce 23% Teunissen SC, et al. J Pain Symptom Manage 2007; 34:94–104.

  35. CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS DA PERDA DE PESO NO PACIENTE HOSPITALIZADO AUMENTO • Tempo de internaçãohospitalar • Hospitalizaçãonãoplanejada • Complicações/ Infecções DIMINUIÇÃO • Qualidade de vida • Estado funcional • Reposta a terapia • Imagem corporal

  36. EVOLUÇÃO NUTRICONAL E RISCO DE MORTALIDADE NO CÂNCER Alto Baixo Nenhuma Alta • Perda de peso e redução do IMC: RR de Morte IMC > 25Kg/m² pode “mascarar” importanteperda de massamagra.

  37. Auguste Rodin (1840-1917)

  38. MNA-SF MUST ASG B e C NRS 2002 ASG-PP FERRAMENTAS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL • AN para pacientes: • Boa reprodutibilidade • Capacidade de predizer complicações • Boa sensibilidade e especificidade • QUAL MELHOR MÉTODO?

  39. FERRAMENTAS AN • População: • 23% pacientes com câncer (n=104 ) • Tratamento: • 47% Cirúrgico • ( 337 pacientes) • 52,1% Não cirúrgico • (368 pacientes) AN de pacientes até 48 horas de admissão no pronto atendimento do Hospital das Clínicas de SP. NRS 2002 MNA- SF MUST FERRAMENTAS DE AN Evidências Clínicas ASG B e C n-= 705 pacientes RaslanM, Wiatzberg DL, et al. ClinNutr. 2011; 30:49-53

  40. FERRAMENTAS DE AN Evidências Clínicas RISCO NUTRICIONAL RISCO NUTRICIONAL CONFORME NRS 2002, MNA-SF E MUST 27,9% - NRS 2002 73,2% - MNA-SF 36,9% - MUST DESNUTRIÇÃO CONFORME ASG B e C 38,9% - ASG B e C RaslanM, Wiatzberg DL, et al. ClinNutr. 2011; 30:49-53

  41. FERRAMENTAS DE AN Evidências Clínicas RISCO NUTRICIONAL • NNT: Número Necessário para Tratar • < NNS= melhor teste para identificar desfechos clínicos negativos: • Tempo internação Prolongado RaslanM, Wiatzberg DL, et al. ClinNutr. 2011; 30:49-53

  42. FERRAMENTAS DE AN Evidências Clínicas RISCO NUTRICIONAL • NNT: Número Necessário para Tratar • < NNS= melhor teste para identificar desfechos clínicos negativos: • Mortalidade RaslanM, Wiatzberg DL, et al. ClinNutr. 2011; 30:49-53

  43. INSTITUTO DO CÂNCER DE SÃO PAULO - ICESP • Número de pacientes avaliados: 3.140 • Classificação do Estado Nutricional (EN) por ASG • Pacientes desnutridos: 974 (31%) Todos associados com o EN p<0,05 # Não há perda grave

  44. Aumenta a morbi-mortalidade, tempo de internação e custos do paciente internado Desnutrição tem repercussão no prognósticoclínico • Desnutrição • É • Frequente EVOLUÇÃO NUTRICIONAL E PROGNÓSTICO DO PACIENTE DESNUTRIDO

  45. EVOLUÇÃO NUTRICIONAL E PROGNÓSTICO DO PACIENTE DESNUTRIDO ADEQUAR EN TRIAGEM RISCO NUTRICIONAL • PRÁTICA OBRIGATÓRIA • AVALIAÇÃO NUTRICIONAL TORNA-SE MANDATÓRIA • EVITAR A DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR INTERVIR NO PACIENTE DESNUTRIDO • EQUIPE MULTIDISCIPLINAR CAPACITADA • TERAPIA NUTRICIONAL ESPECIALIZADA www.themegallery.com Correia e Waitzberg. ClinNutr 2003;22:235–9; Amaralet al. J Hum Nutr Diet.2008;21,575–583.

  46. Diretrizes Nutricionistas O Homemnãopodedescobrirnovosoceanosenquantonãotivercoragem de perder de vista a praia. Ciência Enfermeiras Administradores Políticos Médicos Pacientes Ensino Implementação

  47. www.ganepeducacao.com.br

  48. "A mente que se abre a uma nova idéia jamais voltará ao seu tamanho original." Albert Einstein Obrigado, porsuaatenção!

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