Regione Lombardia Milano, 20 Settembre 2012

1. Regione Lombardia Milano, 20 Settembre 2012 Riabilitazione e prevenzione nel cardiopatico cronico : percorsi attuali e strategie future Il ruolo dello STEMI in Lombardia : solo in entrata o anche in uscita dall’ hub ? Luigi Oltrona Visconti Divisione di Cardiologia IRCCS Fondazione Policlinico S. Matteo Pavia

2. Nel 2012 la cura appropriata del paziente colpito da STEMI presume di superare il semplice approccio medico intraospedaliero e di adottare la visione di una terapia erogata dal “sistema sanitario” (paziente, 118, rete degli ospedali, cardiologia, continuità delle cure) LOV 2012

3. NRMI 2: Primary PCI Door-to-Balloon Time vs. Mortality P=0.0007 P=0.0003 P=0.01 MV Adjusted Odds of Death n = 2,230 6,616 4,461 2,627 5,412 5,734 Door-to-Balloon Time (minutes) Gibson CM, et al Circulation 2001; 104:2632-2634

4. Spoke e m o PS Hub u t i c Onset Patient Door Decision Drug Flow Transport of MI response started restored Current Thrombolysis Primary PCI

5. “Non solo il tempo ma anche l’ organizzazione è muscolo” LOV 2012

6. L’ utilizzo del 118 migliora i tempi 37.634 pazienti Mathews R, et al Circulation 2011; 124:154-163

7. L’ efficienza del trasferimento da spoke a hub determina l’ outcome 14.821 pazienti Wang TY, et al JAMA 2011; 24:2540-2547

8. L’ outcome è correlato all’ esperienza degli operatori 29.513 pazienti Kumbhani MJ et al , JAMA 2009; 20:2207-2213

9. Misura la tua performance Migliora la tua performance LOV 2012

10. Il tempo D2B può essere migliorato 40-50.000 pazienti ogni anno Krumholz HM, et al Circulation 2011; 124:1038-1045

11. Il triage preospedaliero può essere migliorato 6.841 pazienti Jollis JG, et al Circulation 2012; 126:189-195

12. Ritardo evitabile la Terapia Organizzativa dell’infarto Miocardico Acuto Ritardo Evitabile Campagna Educazionale Nazionale ANMCO - 2011 “Salvare il miocardio dei Pazienti con Sindromi Coronariche Acute ottimizzandoi tempi e le modalità di soccorso e intervento medico”

13. L. Oltrona, F. Chiarella, A. Di Chiara 88 Cardiologie hanno eseguito 3 rilevazioni dei tempi nel 2009, 2010, 2011 in 2293 pazienti Criteri d’inclusione: • STEMI trattati con trombolisi o PPCI primaria entro 12 ore dall’esordio • Evento indice extraospedaliero • Età ≤ 80 anni • Classe Killip ≤ 2 Criteri d’esclusione: • BBsn o ritmo da pacemaker • Arresto cardiaco (extra o intra ospedaliero) prima della terapia riperfusiva\ Ritardo Evitabile

14. D2N entro 30minuti

15. D2B entro 90 minuti

16. Variazione % della performance del D2B in relazione al tempo rilevato nella 1° raccolta dati suddivisione per quartili min <84 85-104 105 -123 >123 meglio D2B percentuale peggio Tempi D2B ripartiti in quartili

17. Progetto 1 – Regione Lombardia UO 02 – Politecnico di Milano Analisi dati Archivio STEMI e confronti con la BDA Prof.ssa Anna Paganoni Dott.ssa Francesca Ieva

18. Media di compilazione =70% Introduzione Casi Mancanti(da SDO) Casi Mancanti(da SDO) % inserimento Casi Archivio % inserimento Casi Archivio Casi Mancanti(da SDO) % inserimento Casi Archivio

19. Anagrafica Sesso 1355 (71.73%) uomini e 534 (28.27%) donne. Età Età media (± deviazione standard) pari a 66.29 (±13.24) anni. Stratificando per genere, le donne risultano significativamente più anziane degli uomini (media: 73.42 vs 63.48 anni, p-value del test non parametrico di Wilcoxon < 2.2* 10−16). Stratificazione per classi di età: Oltre un quarto dei pazienti risulta essere nella categoria over 75

20. Gestionepre-ospedaliera del paziente Modalità di accesso alla struttura 118 : 53.12% 46.88% TRASFERITIda altra struttura. 199 pazienti (10.87%) Sintomo d’esordio 77 (4.08%)ACC preospedalieri 30 (1.59%) durante il trasporto in ospedale, 47 (2.49%) a casa. 22(28.57%) deceduti

21. Tabella riassuntiva Indicatori di processo

22. Come migliorare questa performance ? Come migliorare il funzionamento del sistema ? Come renderlo economicamente più sostenibile ? Come migliorare le cure al malato ? LOV 2012

23. Spoke e m o Spoke/ riabilitazione PS Hub u t i c Onset Patient Door Decision Drug Flow Transport of MI response started restored Current Thrombolysis Primary PCI

24. Regione Lombardia Milano, 20 Settembre 2012 Riabilitazione e prevenzione nel cardiopatico cronico : percorsi attuali e strategie future L’ erogazione della migliorterapia da parte del “sistema sanitario” (paziente, 118, rete degli ospedali, cardiologia, riabilitazione) anche in un’ ottica di sostenibilità economica presume la costruzione di una vera rete tra Ospedali imperniata sul 118 LOV 2012

25. Regione Lombardia Milano, 20 Settembre 2012 Riabilitazione e prevenzione nel cardiopatico cronico : percorsi attuali e strategie future …the adoption of innovation is slow…. Mukherjee D. JAMA 2011;305:1710-1711 LOV 2011

26. Regione Lombardia Milano, 20 Settembre 2012 Riabilitazione e prevenzione nel cardiopatico cronico : percorsi attuali e strategie future …… ma non deve esserlo troppo ! Misurare la qualità delle cure Ottimizzare la qualità delle cure Si può Si deve

28. Gestioneintra-ospedaliera del paziente Killip 52 di questi pz hanno anche manifestato lo shock cardiogeno tra le complicanze. Fattori di Rischio 1783 (94.39%) pazienti presentano almeno un fattore di rischio 219 (11.69%) pazienti presentano più di 4 fattori di rischio Complicanze 846 (44.78%) pazienti presentano almeno una complicanza

29. Terapia Terapia Riperfusiva 16,94% 4,98% 1472 3 94 320 Totale riperfusi =83,06% 0,16% 77,92% Dato disponibile per 317 pazienti Motivo mancato trattamento • Motivi non specificati: 110 (34.70%) • Diagnosi tardiva: 105 (33.12%) • Risoluzione spontanea dell’ST: 47 (14.83%) • Riperfusione spontanea: 20 (6.31%) • Comorbidità: 15 (4.73%) • Emodinamica non disponibile: 10 (3.15%) • Riufiuta il trattamento: 7 (2.21%) • Deceduti prima: 3 (0.95%) Modalità di accesso NON trattati 108 di questi sono poi stati avviati ad una PCI non primaria • 118: 41.11% • Spontanei: 58.89%

30. Indicatori di Processo In riferimento alla Delibera Regionale 10446 del 15/10/2009 “Determinazione in merito alla Rete per il Trattamento dei pazienti con Infarto Miocardico Acuto con tratto ST Elevato (STEMI)”, vengono definiti i seguenti tempi: • Onset time: orario di insorgenza della sintomatologia • Data/ora primo contatto: orario di primo contatto con il Servizio Sanitario Nazionale (SOLO preospedaliero) • Door time: orario di ingresso (triage) in dipartimento di emergenza • ECG time: orario in cui viene posta la diagnosi elettrocardiografica • Needle time: orario di somministrazione del trattamento fibrinolitico • Balloon time: orario di “gonfiaggio” del palloncino del catetere Di conseguenza possono essere valutati, tra gli altri, i seguenti indicatori di processo: • Onset to Balloon (OB): tempo tra esordio sintomatologico e “gonfiaggio” del palloncino del catetere; suddiviso ulteriormente in Onset to Door (OD) e Door to Balloon (DB) time. • Door to Balloon (DB): tempo tra triage e “gonfiaggio” del palloncino del catetere • Door to Needle (DN): tempo tra triage e somministrazione del trattamento fibrinolitico • first ECG to Balloon (EB): tempo tra prima diagnosi e “gonfiaggio” del palloncino del catetere

31. DB vs ECG teletrasmesso Distribuzioni dei tempi di DB dei pazienti con e senza ECG teletrasmesso. p-value del test non parametrico di Wilcoxon sulla media delle due distribuzioni è < 2*10−16. Nel caso della popolazione con ECG teletrasmesso, l’88.76% dei pazienti risulta avere un DB inferiore ai 90 minuti, mentre nel caso dei pazienti senza ECG tele-trasmesso, solo il 53.31%presenta un DB inferiore a tale soglia. (Riferimento alla sottopopolazione per cui il tempo di DB risulta inferiore alle 6 ore).

32. Door to Balloon Benchmark DB < 90 Analisi per Ospedale Boxplot affiancati delle distribuzioni dei tempi di DB (sottopopolazione dei pazienti per cui tale tempo risulta inferiore a 6 ore) per tutte le strutture coinvol-te nella raccolta.

33. Benchmark DB vs Exposure Benchmark DB < 90 vs Exposure Percentuali di pazienti con rispet-tivamente tempo di Door to Balloon inferiore a 90 minuti rispetto alla % di casi inseriti da ciascuna struttura sul totale. Gli Ospedali maggiormente virtuosi sono quelli che si collocano nel settore in alto a destra, quelli meno virtuosi quelli della fascia in basso, specie se nel settore di sinistra. Linea gialla discrimine per l’inserimento di un minimo numero di casi (25 casi) Linea rossa 50% dei pazienti trattati ha un tempo di DB inferiore a 90 minuti. Linea verde 70% dei pazienti trattati ha un tempo di DB inferiore a 90 minuti.

34. Benchmark EB vs first ECG EB vs primo ECG per centro • Nel grafico a fianco, ogni punto rappresenta un ente. • Gli Ospedali maggiormente virtuosi sono quelli che si collocano nel settore in basso a sinistra, quelli meno virtuosi quelli della fascia in alto, specie se nel settore di destra. • la dimensione del punto è propor- zionale al numero di PTCA primarie in quell’ente; • ascissa-> mediana del tempo di primo ECG in PS; • ordinata-> mediana tempo dal pri- mo ECG in PS al Balloon. Mediana globale di primo ECG in PS e di tempo dal primo ECG al Balloon (EB)

35. Pazienti TRASFERITI da altra struttura 199 pazienti sono stati trasferiti da una prima struttura ad una seconda struttura Trattamento:14 fibrinolisi, 152 PTCA, 33 nessun trattamento Tempo di trasferimento (Door1 to Door2) Tempo Door to Balloon (2° ospedale) Primo quartile: 85 min Mediana: 111 min Terzo quartile: 158 min Primo quartile: 21 min Mediana:31 min Terzo quartile: 50 min

36. Outcomes Mortalità Intraospedaliera A 30 giorni A 60 giorni 5.19 % 6.31 % 7.37 % Da Archivio STEMI Da integrazione tra Archivio STEMI e BDA Mortalità intraospedaliera - trattamento Mortalità 60 giorni - trattamento

37. Outcomes Mortalià intraospedliera per struttura Min = 0% Max = 15.7% 1.95% 8.3% 9.4% 2.25% 1.1% 10% 3.7% 5% 2.6% 9% 8.2% 1.5% 4.7% 7.4% 15.7% 7.4% 3.9% 2.2% 4.2% 2.4% 8.7% 13% 9% 3.4% 5.9% 14.3% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% E’ possibile analizzare nel dettaglio se gli scostamenti dalla media delle strutture sono da imputarsi alla non rappresentatività del campione inserito rispetto alla totalità dei casi trattati, a case mix specifici (età, classe Killip in ingresso, numero si shock e di pz trasferiti), al trattamento o ad altri fattori latenti ospedale dipendenti (logistica, organizzazione interna, protocolli di pronto soccorso, …).

38. Providers’ Profiling Modelli statistici per dati raggruppati Hayley E. Jones, David J. Spiegelhalter The Identification of “Unusual” Health-Care Providers from a Hierarchical Model The American Statistician (2011) Vol. 65, No. 3 Covariate paziente-specifiche ed indicatori di processo Effetti Casuali (variabili latenti) Outcome = + Mortalità intra-ospedaliera o di lungo periodo, MACE, ST resolution New Cattura dell’overdispersion indotta dal fattore di raggruppamento (ospedale) Aggiustamento per case-mix • Classificazione degli ospedali in macro categorie di comportamento e valutazione dell’impatto di tali categorie sull’outcome a livello del paziente • Identificazione di strutture con comportamenti estremi (eccellenze o strutture che si discostano dai benchmark di riferimento) Previsione e classificazione a livello del paziente

39. Progettazione attuale e futura • La compilazione dell’Archivio STEMI rientra negli obiettivi annuali dei Direttori Generali. Le modalità di utilizzo di tale strumento ai fini della valutazione rientrano nelle indicazioni regionali date ai Direttori Generali • E’ stato richiesto il completamento entro gennaio 2012 di tutti i casi dimessi in maggio-giugno 2011 da Cardio/Utic (completamento dei casi inseriti nell’Archivio STEMI, possibile a seguito di verifica da SDO). • Si sta provvedendo alla raccolta (entro mazo 2012) di tutti i casi dimessi ingennaio-febbraio 2012 da Cardio/Utic • A metà marzo si farà una estrazione complessiva dei casi relativi a questi 4 mesi(Archivio STEMI + BDA) • Probabile conferma della richiesta di completamento raccolta di tutti i casi dimessi da tutti i reparti per i mesi di maggio-giugno 20122 ed ottobre-novembre 2012

40. Progettazione attuale e futura • Alla data attuale sono stati inseriti nell’Archivio STEMI oltre 3563 casi, così ripartiti nel tempo: • Ogni centro ha già avuto i dati regionali e a richiesta l’elenco dei propri dati. • Ogni centro avrà in chiaro solo i propri dati confrontati con i dati regionali. • Ogni centro avrà la possibilità di richiedere l’estrazione e l’elaborazione dei propri dati in automatico. • Sarà possibile utilizzare i dati per le valutazioni di qualità e per l’accreditamento professionale. • anno 2010: 860 casi • anno 2011: 2334 casi • Gennaio 2012: 369 casi

41. Conclusioni • L’integrazione tra un Registro Clinico (Archivio STEMI) e la Banca Dati Assistito (BDA) è uno strumento di indagine clinica e di programmazione efficace e sostenibile, che offre la possibilità : • di migliorarsi continuamente attraverso il monitoraggio dell’efficacia e dell’efficienza del processo di cura (singoli ospedali e rete nel suo complesso) • di valorizzare i dati reali in vista di una programmazione sanitaria basata sull’effettiva realtà clinica(governance, amministrazione) Il paradigma metodologico dell’integrazione Registri clinici / BDA può essere esteso anche ad altre patologie (ad es. ictus …..)

42. Grazie per l’attenzione Anna Paganoni – anna.paganoni@polimi.it Francesca Ieva – francesca.ieva@mail.polimi.it Maurizio Marzegalli