Mercredi 4 juin 2014- 14h00 Faculté de sciences économiques- Rennes

1. Mercredi 4 juin 2014- 14h00Faculté de sciences économiques- Rennes Synchronisons nos temps autour du patient

2. 14h00 – 14h30 • Présentation de la démarche • méthodologique • 14h30 – 16h • Exemples de pistes d’action • 16h – 16h30 Présentation de l’étape 3 du projet • 16h30 – 17h • Conclusions PROGRAMME

3. Présentation de la démarche méthodologique Monique ABAD et Stanislas JOHANET ANAP

4. INTRODUCTION • Synchroniser les temps : de quoi s’agit-il ? • L’équipe hospitalière : spécificités • Travailler ensemble : simultanément ? • Sujet « inconnu » • Qui ? • Projet institutionnel : management établissement, pôle • Pistes ciblées : management services ou unités • Pourquoi synchroniser ? • Où et quand ? • Comment ? • Ouvrage et outils (après les témoignages des établissements) • http://www.anap.fr/

5. POURQUOI SYNCHRONISER ? • Thème porteur de gisement sur les 3 axes de la performance • POUR LES PATIENTS Synchroniser les professionnels pour améliorer la qualité et la sécurité des soins Exemples d’indicateurs : Délai d’attente du patient, taux de satisfaction • POUR LES PROFESSIONNELS Qualité des conditions de travail : Satisfaction des professionnels, valorisation des fonctions individuelles, sens du travail en équipe Exemples d’indicateurs : taux de satisfaction au travail, absentéisme, taux d’anticipation des congés • POUR LES ETABLISSEMENTS Efficience organisationnelle (le gaspillage est non éthique !) : adaptation des emplois aux besoins , optimisation des équipements Exemples d’indicateurs : diminution du taux de retard au démarrage / débordement, réduction de l’intérim et des heures supplémentaires, taux d’occupation du plateau technique

6. OU ET QUAND ? (1/3) • Le bloc opératoire • On ne peut y travailler qu’ensemble : Brancardiers - AS - IBODE - IADE - Chirurgien – Anesthésiste • Tout maillon manquant interrompt/retarde la chaine des soins • Retard au démarrage = risque de débordement = impact sur d’autres activités • Exemples de bénéfices attendus • Diminution de l’attente inconfortable du patient • Meilleure lisibilité de la plus value des professionnels, valorisation des métiers, dynamisme d’équipe • Augmentation du taux réel d’occupation des salles d’intervention au bloc • Les consultations externes • Nécessité d’acteurs alignés : praticien, infirmière, secrétaire, etc. • Image de marque de l’établissement • Retard au démarrage : risque de perte de clientèle et débordement • Exemples de bénéfices attendus • Diminution de l’attente du patient (et de la nécessité de rattraper le temps perdu…) • Meilleure synchronisation des personnels et diminution des tensions entre les membres de l’équipe • Meilleure fluidité : flux, facturation, etc.

7. OU ET QUAND ? (2/3) • Le plateau d’imagerie • Unité stratégique pour les flux de patients hospitalisés et consultants externes • Investissement coûteux : optimisation de son utilisation • Nécessité d’être en synergie : praticien, MER, secrétaire, brancardier • Bénéfices attendus • Meilleure disponibilité du service • Diminution des délais de prise en charge et réduction des DMS • Augmentation de recettes externes • Les unités d’hospitalisation • La nécessité d’un alignement des acteurs parfois peu apparente • MAIS • La décision/prescription médicale impacte les flux de patients et l’activité soignante • Le retard ou la désynchronisation chronique de l’un des acteurs déstabilise l’équipe • Bénéfices attendus • Pour le patient, diminution de l’attente d’information, de la décision de sortie, de la prescription • Pour les soignants, meilleure anticipation des flux de patients, de leur planning de soins et d’exécution des prescriptions, meilleures conditions de travail (pause repas !) • Meilleure optimisation des lits (TO, DMS, etc.), réduction absentéisme et heures sup.

8. OU ET QUAND ? (3/3) • Synchronisation des congés et autres absences annuelles prévisibles • Simultanéité des présences des acteurs en fonction des besoins • Anticipation des congés et formalisation des organisations • Bénéfices attendus : respect mutuel dans l’équipe, optimisation des équipements, etc. • Lissage de l’activité hebdomadaire • Equilibre des effectifs d’un jour à l’autre et répartition équitable de l’activité • Prise en compte des priorités professionnelles et personnelles • Bénéfices attendus : limitation des déséquilibres et de leurs risques, meilleure réponse aux besoins de santé publique • Synchronisation journalière • Désynchronisation ancrée dans les habitudes et vécue avec fatalisme • Conséquences significatives : • Qualité / sécurité des soins (pression de production, défaut de communication, interruptions) • Conditions de travail : sentiment de dévalorisation, défaut de solidarité d’équipe, démotivation • Efficience : heures supplémentaires, allongement de la DMS, diminution du volume d’actes • Bénéfices attendus : limitation des retards chroniques au démarrage, diminution des parasitages, réduction des débordements

9. COMMENT ? * • FONDEMENT • Remettre à l’ordre du jour la notion d’ équipe…. • …. Qui n’est pas que la juxtaposition de professionnels ! • Tendre vers une entité organisée dans la complémentarité autour du malade • METHODE • 11 établissements de santé bretons et lorrains volontaires • Cf. pages suivantes • Fiche synoptique de la méthodologie proposée (extraite de l’ouvrage en cours de publication) • 3 étapes : préparer, conduire, pérenniser

10. PREPARER LE PROJET

11. * Ættapes : Principe de l’outil« Quiz » autoportant défini sur 3 axes : médical, non médical et transversal Un outil d’autoévaluation • Initier un travail de réflexion interprofessionnelle • Faciliter le dialogue de gestion RH • Etayer le dialogue social

12. Ættapes : diagnostic et plan d’actionsl • Un outil qui permet • Evaluation points forts et faiblesses • Par axe et globalement dans un ES/pôle • Organisation et gestion des effectifs, du temps de travail, du pilotage • Identification des priorités d’amélioration • Maquettes (PNM) et trames organisationnelles (PM) • Formation des cadres, responsables médicaux • Anticipation des absences médicales

13. CONDUIRE LE PROJET

14. PERENNISER .... Ne pas s’endormir sur ses lauriers…. Et déployer les bonnes pratiques dans votre établissement et ailleurs !

15. Exemples de pistes d’actions réalisées dans les établissements accompagnés

16. Améliorer la gestion des flux en hôpital de jour et au scanner • Centre hospitalier de LANNION • J-P. Glorian, I. Boiziau-Silve et C. Moragues

17. logo ES Éléments contextuels • La recherche par l’ établissement d’une amélioration de l’efficience économique par un meilleur utilisation des ressources dans un contexte • d’activité « volatile » • De tension budgétaire forte • Le Benchmark 2012 ARS Bretagne en Imagerie • La Communauté Hospitalière de Territoire Actions présentées: 1- Une meilleure synchronisation des acteurs en HDJ chimiothérapie 2- L’optimisation de l’utilisation des équipements en Imagerie

18. logo ES Une meilleure synchronisation des acteurs en HDJ chimiothérapieDémarche de mise en œuvre • Rappel du contexte : Activité en hausse depuis 2011 à effectifs constants Multiples intervenants Unification des deux HDJ médecine en mai 2014 • Actions : • Organisation des IDE et de l’ASH établie, en lien avec celle des médecins • Elaboration des parcours patients en fonction du type de protocoles de chimiothérapie • Mise en place de médis rendez –vous, permettant de planifier les consultations d’annonce IDE et les programmations des patients, consultable à distance par les médecins de SAINT BRIEUC • Mise en place des consultations IDE dans le cadre des thérapies ciblées • Soins de support : traçabilité et programmation améliorées • Arrivée décalée des patients

19. logo ES Leviers et obstacles Leviers : • Equipe IDE très investie dans ce projet et force de propositions • Investissement des médecins dans ce projet • Travail réalisé autour du circuit d’un patient pour la pose d’une chambre à cathéter implantable • L’unification des deux hôpitaux de jour de médecine Obstacles : • Plusieurs intervenants médicaux ayant chacun leurs contraintes de fonctionnement • Patients habitués à solliciter les IDE, hors hospitalisation, pour toutes les questions qu’ils peuvent se poser

20. logo ES Résultats mesurables Premier constat: • Une stabilité de l’équipe infirmière depuis 2011 • Des heures supplémentaires IDE divisées par trois entre fin 2012 et fin2013 ( 165H 59H) Mise en place d’indicateurs suivis mensuellement: • Taux de rotation ( Hôpital de jour et de semaine): stabilité • Suivi des différents protocoles de chimio selon leur longueur: stabilité • Nombre de séjours convertis en consultation : stabilité • Nombre de séjours convertis en hospitalisation complète : stabilité • Nombre de consultations IDE (annonce et thérapies ciblées) : en  pour les deux entre 2012 et 2013 ( cons. annonce:102 146 ) • Taux de consultations d’annonce IDE rapporté au nombre de consultations d’annonce médicales : 100% • Suivi des séjours annulés à moins de 24h: à mettre en place

21. logo ES Optimisation de l’utilisation des équipements en ImagerieDémarche de mise en œuvre • Suite au benchmarking 2012 visant à promouvoir la qualité et la sécurité des examens et actes, l’équipe d’imagerie médicale du centre hospitalier Lannion – Trestel a choisi de poursuivre sa réflexion : - pour améliorer la fluidité du travail - pour améliorer la programmation des examens pour les patients hospitalisés

22. logo ES Leviers et obstacles Leviers : • Benchmarking • Positionnement des radiologues et du cadre et de l’équipe Obstacles: • Départ du cadre en octobre. Vacance du poste jusqu’au mois de janvier • Nouveau cadre non formé aux outils de suivi • Un seul scanner

23. logo ES Résultats mesurables • Réorganisation du cycle de travail des MER • Réorganisation du travail des MER pour améliorer la composition du dossier patient • Gain de temps —> confort et satisfaction du patient • Gain de temps —> meilleure organisation du travail = satisfaction des MER • Gain de temps —> Amélioration des informations = satisfaction des radiologues • Visualisation des bons de demandes d’examens dès le matin pour programmation des RDV • Impact sur la baisse du délai de RDV au scanner (2mois à 15j), mais résultat multifactoriel

24. logo ES Environnement du projet dans l’établissement Leviers : • Un binôme chef de projet ( non médical/médical) appuyé par un COMOP • Un projet s’appuyant sur des valeurs communes: • La Qualité de l’accueil , le respect du patient, l’attention à ses besoins • La solidarité et la cohésion d’équipe • Un suivi de projet s’appuyant sur des indicateurs • Un appui extérieur (CERCLH et ANAP) Obstacles • La rupture dans la continuité du projet lié au départ d’un des membres du binôme chef de projet et de porteurs de pistes • Le choix des pistes retenues par l’institution partiellement validé par les acteurs de terrains concernés • L’ absence de Leadership pour la mise en place des Trames d’Organisation Médicales Opportunités • Le regroupement des hôpitaux de jour de médecine et de chimiothérapie • Une réorganisation médicale liée à des mouvements de praticiens • Les résultats du benchmark en imagerie • La certification ( travail sur les parcours patients)

25. DE L’ACCOMPAGNEMENT DU SERVICE GASTRO-ENTEROLOGIE A UN MODELE ORGANISATIONNEL DEPLOYE DANS L’INSTITUTION • Centre hospitalier de SAINT BRIEUC • Dr B. Letellier, D. Le Gal, M. Guigo et C. Hamel

26. Réaliser des sorties de patients le matin Un objectif approprié par les acteurs médico-soignants en 2013 Un échec en 2007 Une méthodologie partagée Organisations médicales Organisations médico-soignantes Cartographie de l’Organisation Médicale dans une unité pilote Cartographie de l’activité AS Indicateurs d’activité Etude des heures de visite médicale et parallèle avec l’activité paramédicale Description d’un relevé de visite

27. Indicateurs d’activité dans une unité pilote Indicateur = effectif cumulé Sorties Entrées

28. Outils du diagnostic Détail d’un relevé de visite Relevé des heures de visite / tâches paramedicales Cartographie de l’Organisation Médicale Cartographie de l’activité AS Légende Aide à la toilette Aide au repas Ménage

29. DIAGNOSTIC Pas de réelle concordance entre les organisations médicales et paramédicales  un frein aux sorties le matin Influence de l’organisation du ménage des sortants sur l’entrée des patients l’après-midi Prise de conscience médicale : l’organisation médicale impacte - l’organisation soignante - l’heure de sortie des patients Levier choisi : appui en bio nettoyage pour les chambres de patients sortants le matin • Bénéfices attendus : • Augmenter le nombre d’entrées en début d’après midi et notamment celles du SAU •  Diminuer l’attente des patients au SAU avant leur montée dans le service • Prise en charge plus précoce des patients entrant l’après midi par l’équipe médicale •  Meilleure cohérence dans l’organisation médico-soignante en soirée.

30. EVALUATION APRES 1 MOIS

31. UN SCHEMA ORGANISATIONNEL À DEPLOYER Action 1 Amélioration du brancardage (demandes plus étalées, meilleurs transmissions (AS plus disponibles) Anticipation des sorties : plus de sorties le matin Appui en bio nettoyage pour les chambres de patients sortants le matin Plus d’entrées en début d’après-midi notamment du SAU Meilleure prise en charge des patients entrants et présents Recentrage des soignants sur des activités de soins

32. APPORT DE LA CHARTE DE FONCTIONNEMENT DU SERVICE POUR L’ORGANISATION DES VISITES EN CHIRURGIE • Centre hospitalier de GUINGAMP • Dr D. Lonesco et Dr S. Leret

33. Contexte Activité mixte public-privé et pluridisciplinaire; 4 unités de soins chirurgicaux (HC,HS,CA,USC) ayant au centre le bloc opératoire- 7530 séjours, DMS:2,31; Amélioration du circuit patient par une anticipation du parcours péri-chirurgical ( USPC, M. Gériatrique ,SSR); L’ évolution favorable du modèle d’organisation en chirurgie ambulatoire – 4028 séjours (53,49%);

34. Objectifs et leviers Définir en HC (chirurgie viscérale et orthopédie), la meilleure chronologie médecin-soignant ; Identifier le rôle et les attributions des prescripteurs (chirurgiens/anesthésistes); S’appuyer sur la programmation préexistante: - logiciel Advantime bloc opératoire et fiches - cellule de programmation - en lien avec la PDS Préparer l’uniformité des pratiques pour la mise en place des prescriptions informatisées en chirurgie

35. La charte de fonctionnement Elaborée en s’appuyant sur le temps soignant ; Identification des responsables des unités et sous-unités ; Créneaux horaires obligatoires pour accorder les transmissions anesthésiste/chirurgien/soignant; Implication du cadre de santé dans la cohérence des actions et la gestion du parcours patient ; Dispositions de bonne conduite professionnelle : - signalement des dysfonctionnements - transversalité et bon usage des biens - veille professionnelle

36. Résultats Meilleure coordination des prescriptions et de la traçabilité écrite dans les dossiers des soins; Diminution des signalements des événements indésirables; Articulation plus efficace avec les autres unités chirurgicales ; Valorisation plus pertinente des séjours; Projet d’amélioration du parcours patient en lien avec l’unité mobile gériatrique;

37. Intervention de l’équipe mobile de gériatrie en service de chirurgie au CH de GuingampDémarche de mise en œuvre EMG fonctionne depuis 2004, 673 interventions en 2013, dont 3.8% en service de chirurgie. Moyenne d’âge des patients sur le pôle chirurgie-obstétrique de 55.7 ans, 66.45 ans en chirurgie orthopédique. Double objectif = améliorer la prise en charge des personnes âgées > 70 ans et valoriser les séjours en chirurgie. Définition de critères d’appel de l’EMG: troubles cognitifs, chutes, fracture du col fémoral…(réalisation d’un arbre décisionnel pour les soignants). Réalisation d’un bilan sanguin « gériatrique » systématique pour toute PA > 70 ans entrant en service de chirurgie.

38. Leviers et obstacles Leviers: - Rencontre hebdomadaire avec le cadre de santé du service et l’équipe IDE. - Formation des équipes soignantes aux bonnes pratiques gériatriques. - Projet de mise place d’évaluations gériatriques pour les chirurgies programmées à l’arrivée d’un nouveau chirurgien orthopédiste. - Présence d’une filière gériatrique complète au CH de Guingamp. Obstacles: - Avis consultatif uniquement. - Difficultés pour avoir un interlocuteur sur le plan médical (manque de disponibilité).

39. Résultats mesurables • Démarche initiée depuis peu si bien que nous ne pouvons pas encore analyser l’efficacité de nos interventions. • Premier bilan prévu dans 6 mois en mesurant notamment l’incidence des ré-hospitalisations précoces (< à 1 mois et < à 3 mois après la sortie). • Nombre d’interventions de l’EMG. • Amélioration des codages des séjours T2A à évaluer avec le DIM. • Satisfaction des usagers, de leur entourage et des équipes soignantes.

40. COORDONNER LES ACTEURS DE LA CONSULTATION EXTERNE • Centre hospitalier de DINAN • N. Montay et Dr JM. Laine

41. Description de l’actionDémarche de mise en œuvre • Pourquoi cette piste?  nombreux dysfonctionnements : • Décalages entre horaires des consultations et présence du personnel • Retard courriers médicaux / Insatisfaction des professionnels • Plages de consultation mal structurées / retard pour les patients • Absence de visibilité / absence médicales • Outils de gestion de RDV nombreux et variés • Acteurs impliqués : Médecins, cadre, paramédicaux, AMA, bureau des admissions, DRH. • Pistes travaillées : • Structuration de la gouvernance • Révision de l’organisation paramédicale et administrative • Lissage de la charge de travail • Anticipation de l’absence des médecins • Formalisation d’un référentiel commun de gestion des RDV • Calendrier

42. Leviers et obstacles Leviers : • 2 projets en perspective : • Ouverture d’un nouveau plateau de consultation • Déploiement de Medis, logiciel de gestion des RDV • Continuité de la démarche qualité • Motivation des équipes pour travailler sur les circuits patients Obstacles/freins : • Démographie médicale  nombreuses contraintes dans les emplois du temps • Architecture : absence d’unité de lieu sur le secteur actuel

43. Autres indicateurs retenus : Activité Taux d’occupation des bureaux de consultation Reports de consultations Résultats mesurables

44. MIEUX ARTICULER LES ACTEURS : ANTICIPATION DES CONGES MEDICAUX ET NON MEDICAUX AU BLOC OPERATOIRE • Centre hospitalier de SAINT MALO • C. Roquet et Dr G. Cam

45. Description de l’actionDémarche de mise en œuvre Description : • Périmètre : bloc opératoire • Acteurs impliqués • Chirurgiens, anesthésistes • Cadre de bloc, IBODE, IADE Bénéfices attendus • Mise en cohérence des absences au bloc (chirurgiens, anesthésistes, IBODE, IADE) • Ajustement à court terme des ressources paramédicales aux plannings opératoires Démarche de mise en œuvre: • Groupe de travail piloté par Binôme chef de pôle / cadre de bloc • 10 réunions d’1h30 (pour l’ensemble des thématiques BO / UCA) pluridisciplinaires • Lien avec la direction des affaires médicales plus spécifiquement sur cette action

46. Leviers et obstacles Leviers: • Chef de pôle et encadrement très motivé • Appui de l’ANAP (en dehors du présent projet) • Mise en place d’AGIRH temps médical (module tableau de service) Obstacles: • Absence de leadership dans l’équipe d’anesthésistes (démission du responsable médical de la structure) • Absence de logiciel de gestion du bloc opératoire

47. Résultats mesurables Indicateur opérationnel retenu: • % des absences médicales non déclarées 2 mois ou plus à l’avance • Valeur cible = 0% • Résultats:

48. Résultats mesurables Indicateur de performance retenu: • Cohérence du présentéisme médical et non médical • Valeur cible = superposition des courbes • Résultats: (Période de relevée = début avril)

49. APPORT DE LA CHARTE DE FONCTIONNEMENT D’UN SERVICE DE MEDECINE • Centre hospitalier de PAIMPOL • Y. Marrec et Dr JJ. Bodenes

50. Environnement du projet dans l’établissement Éléments contextuels • Mars 2012 : 2ème restructuration avec un impact sur plusieurs services de l’établissement et notamment en médecine court séjour. • Nouvelle équipe médicale et paramédicale, confrontation de plusieurs logiques de travail avec un manque d’uniformisation des pratiques. • Manque de structuration dans l’organisation générales des présences médicales et de la continuité des soins. Leviers • Certification… Obstacles • Instabilité au sein de l’équipe médicale, départs et arrivées de nouveaux médecins • Depuis la restructuration de 2012, le service a changer quatre fois d’orientations. Opportunités • Arrivée d’un nouveau médecin Chef de service en novembre 2012, élément moteur et porteur de projets. Le service de médecine trouve son orientation et devient un service de médecine polyvalente. Trois médecins généralistes sont recrutés. • Meilleure stabilité au sein de l’équipe médicale. 50