Sedazione , Analgesia, Curarizzazione

1. IN TERAPIA INTENSIVA Sedazione, Analgesia, Curarizzazione UOC Rianimazione – Ospedale S. Giuseppe Direttore Dott. Stefano Pappagallo

2. Definizione SEDOANALGESIA: Terapia basata prevalentemente sull’uso di farmaci sedativi Sedativi ipnotici > Analgesici ANALGOSEDAZIONE: Terapia basata prevalentemente sull’uso di farmaci analgesici Analgesici > Sedativi Ipnotici

3. Perché sedare? • Per rendere tollerabili tubo OT & Ventilazione Meccanica • Per il controllo di ansia, agitazionee delirio del paziente • Per facilitare le procedure • Evitare l’autorimozione dei presidi • Ridurre le risposte fisiologiche allo stress (tachicardia, ipertensione, PIC) • Per indurre il sonno • Per ottenere amnesia • Etc…

4. Problemi legati alla sedazione • Impatto emodinamico • Rallentamento del weaning ventilatorio • Allungamento dei tempi di degenza in TI • Tachifilassi • Dipendenza • Accumulo • Costi

5. Il farmaco ideale • Rapido onset/offset • Scarso accumulo • +- Depressione Respiratoria • +- Effetto sull’Emodinamica • Minima interazione farmacologica • Effetto Analgesico • +- Effetto Amnesico • Praticità di utilizzo • Costi contenuti

6. LINEE GUIDA American College ofCritical Care (2002) • Identificare eventuali cause di agitazione (dolore, ipossia, ipoglicemia, astinenza da farmaci, etc…) • Utilizzare protocolli o algoritmi di sedazione • Definire a priori l’obiettivo di sedazione • Utilizzare scale adeguate di valutazione (Ramsay, SAS, MAAS, VICS, RASS….) • Controllare ripetutamente il livello di sedazione (valutazione preferibilmente infermieristica) • Eseguire giornalmente una “finestra” sedativa (per evitare fenomeni di accumulo) • Ridefinire costantemente gli obiettivi di sedazione

7. Livello di Sedazione Scala di Ramsay 1 - malato ansioso e agitato 2 - malato cooperante, orientato e tranquillo 3 - risponde solamente al comando 4 - risponde vivamente alla compressione della glabella 5 - risponde lievemente alla compressione della glabella 6 - nessuna risposta alla compressione della glabella

8. Livello di Sedazione Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)

9. Fattori che influenzano la sedazione • Volume dei fluidi del paziente • Livello di proteine plasmatiche • Funzione Renale • Funzione Epatica • Età del paziente • Obesità • Competizione con altri farmaci

10. Durata della Sedazione Brevissima:Da una lieve sedazione fino ad una perdita di coscienza fugace ma con rapido risveglio. (come per eseguire una procedura estemporanea) propofol, midazolam Breve: <24h midazolam, propofol Media: 1-3 ggmidazolam, propofolLunga: >3 ggpropofol, midazolamREMIFENTANIL Se necessità di EN: propofol In caso di Delirio: Aloperidolo

11. FARMACI • Benzodiazepine (BDZ) (1) • Midazolam, Diazepam, Lorazepam • Modesti effetti sull’apparato respiratorio • Modesti effetti cardiovascolari • Modesti effetti sulla funzione adrenocorticale • Inducono ipnosi • Amnesia anterograda • Ansiolisi • Attività anticonvulsivante • Nessun effetto analgesico

12. FARMACI • Benzodiazepine (BDZ) (2) • Midazolamdurata d’azione breve, onset 2-3min, plateau 5min, offset 30-120min • Diazepamdurata d’azione media • (Stato di male epilettico) • Lorazepamdurata d’azione lunga

13. FARMACI • Benzodiazepine (BDZ) (3) • Midazolam • Bolo 0.05-0.1mg/Kg • IC 0.025-0.2 mg/Kg/h • Rapido effetto, rapida eliminazione • Scarso accumulo di metaboliti attivi • Metabolismo epatico • Escrezione renale (metaboliti attivi) • Attenzione alla IC per periodi lunghi, tendenza all’accumulo • Ulteriore precauzione in pazienti molto anziani, epatopatici e nefropatici

14. FARMACI • Benzodiazepine (BDZ) (4) • FLUMAZENIL • Bolo 0.2-0.5mg fino a 2mg • IC 0.1-0.4mg/h • Provoca aritmie • Crisi di astinenza da BDZ • Crisi convulsive • Aumento sensibile della PIC

15. FARMACI • Anestetici (1) • Propofol • Effetti sull’apparato respiratorio • Importanti effetti cardiovascolari • Effetti sulla funzione adrenocorticale • Amnesia anterograda • Ansiolitico • Antiemetico • Riduce flusso ematico, metabolismo cerebrale, e PIC • Miorilassante • Broncodilatatore • Anticonvulsivante • Nessun effetto analgesico

16. FARMACI • Anestetici (2) • Propofol • Bolo 1-3mg/Kg • IC 0.5-0.2 mg/Kg/h • Rapido effetto, rapida eliminazione • Scarso accumulo anche per IC prolungate • Metabolismo epatico • Escrezione renale (metaboliti attivi) • Attenzione alla IC per periodi lunghi, accumulo di lipidi, sovraccarico epatico e renale • Ulteriore precauzione in pazienti molto anziani, epatopatici e nefropatici

17. FARMACI • Anestetici (2) • Tiopentone • Depressione respiratoria • Depressione miocardica • Depressione della risposta adrenergica • Depressione della termogenesi • Depressione della funzione immunitaria • Riduce flusso ematico, metabolismo cerebrale, e PIC • Miorilassante • Scarso effetto analgesico • Lunga durata d’azione, tendenza all’accumulo in IC • USO LIMITATO AL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ENDOCRANICA e RIDUZIONE DEL METABOLISMO CEREBRALE e DEL TRATTAMENTO DELLO STATO EPILETTICO

18. FARMACI • Neurolettici • Aloperidolo • Bolo 1-5mg ripetibile dopo 20min • Mantenimento 1-2 mg ogni 4-8h • Antipsicotico che interrompe a livello reticolare l’impulso tra diencefalo e corteccia, contrasta l’azione del glutammato nel sistema piramidale • Metabolismo epatico • Escrezione renale e fecale • Dosi ridotte nei pazienti epatopatici