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Caso clínico: Enfermedad hepática y anestesia

Caso clínico: Enfermedad hepática y anestesia. Diomer Avendaño Quintero Residente Anestesiología U de A. Caso clínico. Paciente 60 años, femenino, con antecedente de DM tipo 1 y desde hace 2 años con cirrosis relacionado a Hepatitis B, en este momento Child B.

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Caso clínico: Enfermedad hepática y anestesia

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Presentation Transcript

  1. Caso clínico:Enfermedad hepática y anestesia Diomer Avendaño Quintero Residente Anestesiología U de A.

  2. Caso clínico • Paciente 60 años, femenino, con antecedente de DM tipo 1 y desde hace 2 años con cirrosis relacionado a Hepatitis B, en este momento Child B. • Programada para mastectomía radical por carcinoma ductal. • RS: Clase funcional II, no síntomas de encefalopatía, disnea de moderados esfuerzos. • EF: Alerta, FR:22, PA: 125/78, SatO2:91% Ascitis leve, no edemas periféricos.

  3. Introducción • Mayor cantidad de pacientes con enfermedad hepática. • 10% de los pacientes con enfermedad hepática avanzada requerirán procedimientos quirúrgicos en los últimos 2 años de su vida. • Mortalidad peri operatoria en pacientes con cirrosis varía de 8,3 a 25%, vs. 1,1% en pacientes no cirróticos.

  4. Introducción • Riesgo determinado: • Pacientes con enfermedad hepática riesgo de Falla hepática aguda, coagulopatía, sepsis, etc. Severidad de EH Px quirúrgico Manejo anestésico Importante conocer, identificar y modificar factores adicionales que aumenten el riesgo

  5. Fisiología Hepática • Flujo Sanguíneo Hepático normal: 1500 cc/min (25-30% GC). • Regulación del FSH: • Intrínseca. • Extrínseca. ARTERIA HEPATICA 25 – 30% 45 – 50% CMO2 VENA PORTA 70 – 75% 50 – 55% CMO2

  6. Regulación Intrínseca Autorregulación: A nivel de la A. Hepática permanece constante a pesar de variaciones en la T.A. Control Metabólico: Por cambios en la PaO2, PCO2 y pH. Respuesta “Buffer” de la AH: Reducciones del aporte de la VP se compensan con incrementos de la AH. Mediado por adenosina.

  7. Regulación Extrínseca Control Nervioso: Mediado por SNA, ante estímulo adrenérgico se produce intensa vasoconstricción hepática, Higado reservorio de sangre en situaciones de choque (hasta 500 cc). Factores Hormonales: A nivel de AH hay Rca y b, en la VP hay Rcb. Adrenalina induce vasoconstricción inicial y posterior vasodilatación en la AH. Sólo vasoconstricción en la VP.

  8. Funciones Metabólicas • Metabolismo Proteico. Síntesis de albúmina. Síntesis de casi todos los factores de la coagulación (excepto el de Von Willebrand y el factor VIII). Síntesis de colinesterasa plasmática y pseudocolinesterasa. • Metabolismo de la Bilirrubina • Funciones Inmunológicas

  9. Funciones Metabólicas • Metabolismo de Carbohidratos Responsable de la glucogenogénesis, glucogenólisis y gluconeogénesis, representando papel muy importante en la regulación de la glucemia. • Metabolismo Lipídico. Responsable de la beta oxidación de ácidos grasos, dando lugar a los cuerpos cetónicos. • Biotransformación: Metabolismo de primer y segundo paso

  10. Efectos de la anestesia sobre el hígado • Disminución 30-50% flujo sanguíneo hepático. • Por vasodilatación esplácnica y disminución GC • Todos los halogenados en diferente grado • Anestesia espinal 30% FSH

  11. Efectos de la anestesia sobre el hígado • Ventilación mecánica, PEEP, hipoxemia y la hipocapnia, simpaticomiméticos y manipulación qx también FSH

  12. Enfermedad hepática y anestesia Farmacocinética alterada • Aumento del volumen de distribución • Reducción del metabolismo enzimático del citocromo P450 • Disminución de la unión a proteínas • Disminución de la excreción biliar de fármacos. Disminución de respuestas compensadoras hepáticas

  13. Evaluación pre operatoria • Abordaje de alteraciones fisiológicas causadas por la disminución de la función hepática. Preoperative assessment of liver function. SurgClin North Am 2008

  14. Continuación del caso Evaluación preoperatoria solicitan: • Hb: 11 Hto:33 Plaquetas:78.000, TP: 17, TPT: 32, INR: 1.7. Creatinina:0.8

  15. Evaluación preoperatoria • Asintomáticos sin AP: laboratorios pre quirúrgicos de función hepática de rutina no son recomendados. • Asintomáticos con AST o ALT hasta 3 veces valor normal, con INR y bilirrubina normal se puede llevar a cirugía. • Otros deben ir a evaluación previa.

  16. Evaluación preoperatoria Paciente con enfermedad hepática conocida • Interrogar síntomas relacionados con descompensación de la enfermedad • Examen físico completo. Estado nutricional (albúmina sérica, triglicéridos) Encefalopatía (evitar delirigenicos) Coagulopatía (TP e INR, plaquetas) Transfusión? Vit K? No examen único que evalué de manera global

  17. Evaluación preoperatoria • Ascitis: asociada con una mortalidad del 37 a 83%. Drenaje rápido disfunción circulatoria inducida por paracentesis (DCIP) Prevención: Albumina 8gr/l, restricción sal, drenaje preqx de ascitis y diuréticos. • Hiponatremia: evitar restricción hídrica (Sind. HR). SS Ionograma

  18. Evaluación preoperatoria • Cardiovascular estado hiperdinamico FC Presión arterial Volumen plasmático total RVS Respuesta a catecolaminas Gasto cardiaco Miocardiopatía cirrótica Ecocardiograma basal EKG Precaución con manejo de líquidos

  19. Evaluación preoperatoria • Problemas respiratorios y evaluación pulmonar (disnea no clara) Síndrome hepatopulmonar (SHP) cerca 30% (platipnea y ortodeoxia) Gases arteriales: PaO2 menor 60 mmHg o diferencia A-a O2mayor de 15 mmHg. Ecocardiograma de contraste.

  20. El trasplante hepático es el único tratamiento eficaz

  21. SHR Retención H2O, Na+ RVP TFG

  22. Riesgo peri operatorio

  23. MELD Y CTP : RIESGO OPERATORIO • MELD < 10 o CPT A: riesgo bajo • MELD entre 10 y 15 o CTP B, cirugía electiva riesgo/beneficio • MELD > de15 o CTP C, riesgo alto • Cirugía el paciente debe ser optimizado y manejado en la UCI

  24. Factores de riesgo para morbimortalidad

  25. Contraindicaciones para cirugía electiva • Hepatitis vírica aguda • Hepatitis alcohólica aguda • Insuficiencia hepática fulminante • Hepatitis crónica grave • Cirrosis de clase C de Child • Coagulopatía grave (prolongación del TP mayor 3 s a pesar de la administración de vit k; o plaquetas menor 50.000) • Complicaciones extrahepáticas graves (hipoxemia, miocardiopatía, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal aguda)

  26. Continuación del caso • Monitoria ASA básica + línea arterial • Inducción con Propofol, lidocaína, Remifentanilo, cisatracurio. • Mantenimiento con Sevorane. • Luego de la inducción paciente con desaturación severa, TOT bien ubicado, capnografia normal.

  27. Intraoperatorio Objetivo reducir al mínimo las perturbaciones de la relación de oferta y demanda de oxígeno hepática Hipoxia hepática ppal causa de disfunción hepática POP

  28. Intraoperatorio • Técnica anestésica: No • Tener en cuenta estado de coagulación si se elige técnica neuroaxial • Monitoria depende del estado del pte y de la cirugía. Cx abdominal abierta deben tener PA invasiva y PVC. • Monitoria glicemia

  29. Intraoperatorio • Inductores: Propofol, Ketamina, Tiopental, Etomidato • Halogenados: Preferir isorane? Cualquiera! • Opiodes: Disminuir dosis y aumentar intervalos. Con fentanil poco efecto. Remifentanilo no afectado. • Benzodiacepinas (Midazolam, diacepam): Efecto prolongado. • Relajantes: Vecuronio y rocuroniomet. Hepático. Preferir cisatracurio, succinilcolina.

  30. FLUIDOS INTRAOPERATORIOS • Mantener adecuada perfusión tisular, conservando el volumen intravascular y asegurando un adecuado gasto urinario (0,5 cc/kg/hora). • Restringir líquidos durante la cirugía (4,5 -5 ml/kg/h ) además de mantener una PVC baja. • Usar coloides o cristaloides • Precaución con vel. de trasfusión sanguínea (citrato) AnesthesiologyClin 27 (2009)

  31. Continuación del caso • Paciente continua con PaFi baja, taquicardia e hipotensa con soporte con dopamina, se traslada a UCI con sospecha de TEP. Rx tórax derrame pleural derecho.

  32. Post operatorio • Aún más desafíos que el pre y el intraoperatorio. • Child B y C UCE o UCI • Riesgo de depresión respiratoria y somnolencia • Continuar manejo por metas.

  33. Post operatorio • Inicio VO lo más pronto posible. • Continuar vigilancia de iones, coagulación y función renal. • Evite AINEs y medicamentos nefrotóxicosy hepatotoxicos.

  34. Conclusiones • Los pacientes con enfermedad hepática tienen un riesgo de muerte o de complicaciones perioperatorias • Todo paciente con enfermedad hepática deben clasificase (CTP, MELD) para determinar el riesgo de muerte perioperatoria y la posibilidad de llevar a cabo el procedimiento (urgencia y tipo de px). • No examen único que evalué de manera global

  35. Conclusiones • Mantenga el flujo sanguíneo hepático y la oxigenación mediante el mantenimiento de una presión arterial y gasto cardíaco normales • Preferentemente utilice fármacos con mínima o ninguna degradación hepática • Deberían emplearse estrategias de reducción del riesgo preoperatorio como la paracentesis, el tratamiento de coagulopatías, la hipovolemia y la disfunción respiratoria y la mejoría del estado nutricional para mejorar los resultados perioperatorios.

  36. Fin caso • Al 3er día se repite angioTAC (-) para TEP, se realiza ecocardio TE con contraste: positiva para sind. Hepatopulmonar • Al 4º día se extuba, 6 días en la UCI y 10 días hospitalizada. Se da de alta con oxigeno suplementario.

  37. "Muchaspersonas pierdenlaspequeñasalegrías, esperando lagranfelicidad.“ (Pearl S. Buck)

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