Núcleo de Avaliação Tecnológica em Saúde/FIOCRUZ

1. SEMINÁRIOPrevenção do Parto Prematuro Associado à Infecção Intra-Uterina : marcadores biológicos e ensaio clínico de probióticos Núcleo de Avaliação Tecnológica em Saúde/FIOCRUZ

2. Resultados e Poder Preditivo dos Exames de Patologia Clínica Vaginal A L ALMADA HORTA U F R J

3. FLORA “NORMAL” - CULTURAS • Doederlein 75 % • Enterobactérias 12 % • Estafilococos 41 % • Estreptococos 11 % • Bacteroides 38 % • Mycobacterium smegmatis • leveduras

4. Atrofia cocos PRÉ MENACME PÓS MENOPAUSA PÓS PARTO

5. Menacme - estrogênio + progesterona Lactobacillus

6. Gravidez normal GLICOGÊNIO ÁCIDO LÁTICO < pH

7. Lactobacillus Distúrbio do ecossistema vaginal • Resultado do metabolismo dos anaeróbios:Aminas: • Putrescina • Cadaverina • Trimetilamina Anaerobios  Mínima ou nenhuma inflamação

8. VAGINOSE BACTERIANA • Troca da flora Lactobacilos vaginalis X bactérias anaeróbias (Gardnerella e Mobilluncus) • Consequências: aumento do pH vaginal • Sinais e sintomas: secreção fina, bolhosa, sem leucócitos e com leve odor • Epidemiologia: correlacionada com D.I.P. e parto prematuro

9. Vaginose e gravidez • 15 a 20% das gestantes americanas apresentam vaginose bacteriana (BV) • BV está associada a:- corionamnionite- parto pretermo - prematuridade

10. “CLUES” , “COMMAS” e confusões • VAGINOSE BACTERIANA • VAGINITE NÃO ESPECÍFICA • VAGINOSE NÃO ESPECÍFICA • VAGINOSE ANAERÓBICA

11. VAGINOSE BACTERIANA • GARDNERELLA - “CLUE CELL • ANAERÓBIOS - “COMMA CELL” • mobiluncus curtisii e mulieri • Bacteroides sp • coco anaerobio

12. National guideline for the management of bacterial vaginosis (2006) British Association for Sexual Health and HIV Web site. • MAJOR RECOMMENDATIONS • Diagnosis • Two approaches are available: • Amsel criteria. At least three of the four criteria are present for the diagnosis to be confirmed. • Thin, white, homogeneous discharge • Clue cells on microscopy of wet mount • pH of vaginal fluid >4.5 • Release of a fishy odour on adding alkali (10% KOH) • A Gram stained vaginal smear, evaluated with the Hay/Ison criteria or the Nugent criteria. • The Hay/Ison criteria are defined as follows: • Grade 1 (Normal): Lactobacillus morphotypes predominate • Grade 2 (Intermediate): Mixed flora with some Lactobacilli present, but Gardnerella or Mobiluncus morphotypes also present • Grade 3 (bacterial vaginosis [BV]): Predominantly Gardnerella and/or Mobiluncus morphotypes. Few or absent Lactobacilli • The Nugent score is derived from estimating the relative proportions of bacterial morphotypes to give a score between 0 and 10. A score of <4 is normal, 4 to 6 is intermediate, and >6 is BV.

13. BV – Diagnósticocritério de Amsel. • Descarga fina, branca e homogênea • Clue cells na microscopia • pH do fluido vaginal >4.5 • Liberação de odor de peixe ao aplicar-se KOH 10%. Resultado positivo se presentes 3 dos 4 critérios. Amsel et al., Am. L. Med. 74 (1983), 14–22.

14. GUIDELINE TITLE2006 National guideline for the management of bacterial vaginosis. • Uma alternativa é o uso de esfregaço vaginal corado pela técnica de Gram e aplicação de critérios de Nugent. • Gram: • Vi oleta de genciana • Lu gol • Ál cool • Fu csina

15. Critérios de Nugent • Baseado no uso de Gram e quantificação de 3 morfotipos bacterianos: • Lactobacilos = bac. de Doederlein • bacilos curtos Gram variável = Gardnerella • bacilos curvos = Mobilluncus Comparado ao critério de Amsel: S 86%-89% E 94% - 96%

16. Leitura dos esfregaços • Lâminas são escaneadas a 100X para avaliação da qualidade do esfregaço. • Morfotipos bacterianos são quantificados em aumento de 1000X Gram

17. Quantificação dos morfotipos Bacterianos - Nugent • 0-1 / 1000X = 1 + • 1-4 / 1000X = 2 + • 5-30 / 1000X = 3 + • >30 / 1000X = 4 + Leitura de 5 campos não consecutivos e cálculo da média de morfotipos.

18. 2002 National guideline for the management of bacterial vaginosis. • Isolamento de Gardnerella vaginalis não pode ser usado para definir vaginose porque pode ser cultivada em material vaginal de mais que 50% de mulheres normais (nível de evidência IIa). • Em trabalhos de pesquisa, alta concentração de Gardnerella vaginalis está associada com a presença de vaginose bacteriana (nível de evidência IIa). (McDonald et al., 1997)

19. A high Nugent score but not a positive culture for genital mycoplasmas is a risk factor for spontaneous preterm birth • Authors: Lee, Si Eun; Romero, Roberto; Kim, Eui-Chong; Yoon, Bo Hyun • Source:Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, Vol 22, # 3, March 2009 , 212-217(6) • Publisher: Informa Healthcare

21. Nugent 1

22. Nugent 4

23. Nugent 10

24. Resultados parciais N = 2165 casos

25. Distribuição de NUGENT no primeiro atendimento randomizadas ou não n= 1302 Nugent

26. Cruzamento Nugent vs pH no primeiro atendimento randomizadas ou não n=1302 pH

27. NUGENT COM QUE FORAM RANDOMIZADAS GRUPO DE GESTANTES RANDOMIZADAS (n=644) Nugent

28. NUGENT COM QUE FORAM RANDOMIZADAS GRUPO DE GESTANTES RANDOMIZADAS (n=644) Nugent

29. Comparação Nugent - Início vs Final 541 gestantes randomizadas Grupo Placebo (n=274) – Frequências relativas: Nugent

30. Comparação Nugent - Início vs Final 541 gestantes randomizadas Grupo Tratado (n=267) – Frequências relativas: Nugent

31. Comparação Nugent - Início vs Final 541 gestantes randomizadas total

32. Prevenção do Parto Prematuro Espontâneo Associado à Infecção Intra-Uterina Validações 2006/2007

33. Prevenção do Parto Prematuro Espontâneo Associado à Infecção Intra-Uterina Parâmetro validação Incompatibilidade

34. Obrigado