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¿ES EL LUPUS UN ENEMIGO DEL EMBARAZO?

¿ES EL LUPUS UN ENEMIGO DEL EMBARAZO?. ¿Qué es el LES?. Enfermedad del tejido conectivo inflamatoria, crónica sistémica, autoinmune, de etiología desconocida y de curso fluctuante. Los síntomas más frecuentes son: Fatiga (80-100%) fiebre (80-100%) artritis (95%) mialgias (70%)

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¿ES EL LUPUS UN ENEMIGO DEL EMBARAZO?

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Presentation Transcript

  1. ¿ES EL LUPUS UN ENEMIGO DEL EMBARAZO?

  2. ¿Qué es el LES? • Enfermedad del tejido conectivo inflamatoria, crónica sistémica, autoinmune, de etiología desconocida y de curso fluctuante. • Los síntomas más frecuentes son: • Fatiga (80-100%) • fiebre (80-100%) • artritis (95%) • mialgias (70%) • pérdida de peso (60%) • fotosensibilidad (60%) • rash malar 50% • nefritis y pleuritis 50% • pericarditis 30% • síntomas neuropsiquiatricos 20% • Supervivencia a 10 años 90%

  3. ¿A quién afecta? Mujeres (8-10 mujeres/1 varón) Hispanas y raza negra Edad de aparición : 15-50 años . Pico a los 20 años Début en embarazo 20% 1:1160-2952 embarazos

  4. Criterios diagnósticos LESCriterios de American rheumatismassociation (ARA) 1997Requiere al menos 4 criterios presentes para realizar diagnostico, no siendo necesaria su simultaneidad en el tiempo Alteraciones hematológicas Anemia hemolítica Leucopenia (<4000 en 2 o + ocasiones) Linfopenia (<1500 en 2 o + ocasiones) Trombocitopenia (<100000) Alteraciones inmunológicas Ac anti-DNA a título elevado Ac anti-Sm Ac antifosfolípidos (Ac anticardiolipina + o presencia de anticoagulante lúpico o serología luética falsamente +) ANA positivos Eritema facial Lupus discoide Fotosensibilidad Úlceras orales Artritis no erosiva Serositis (pleuritis o pericarditis) Enfermedad renal (proteinuria >0,5g/día o presencia de cilindros celulares o hemáticos) Alteraciones neurológicas (convulsiones o psicosis)

  5. Aspectos a considerar ante una gestante con LES Complicaciones maternas Actividad de la enfermedad Nefropatía lúpica SAF Complicaciones obstétricas Pérdida gestacional Parto pretérmino Preeclampsia CIR Lupus neonatal Seguimiento Tratamiento

  6. Actividad de la enfermedad¿Favorece el embarazo la actividad del LES? El riesgo de exacerbación se relaciona con actividad de la enfermedad en los 6 meses previos No actividad 6 meses previos 7-33% Actividad 6 meses previos 61-67% ¿La actividad de la enfermedad empeora los resultados obstétricos?

  7. Actividad de la enfermedadDiagnóstico CRITERIOS DE ACTIVIDAD Sinovitis aguda clínica Pleuritis o pericarditis con alteraciones en el ECG, Rx o Eco Lesiones cutáneo-mucosas activas Enfermedad neuropsiquiatrica Fiebre sin infección Malestar general y pérdida inexplicable de peso Plaquetas <100.000 con púrpura, leucocitos <4000 y/o anemia hemolítica coombs positiva Alteraciones en sedimento orina Disminución del complemento sérico (C3-C4) y elevación de anticuerpos antiDNA

  8. Actividad de la enfermedad¿Cómo medir la severidad? Actividad leve moderada: < 10 Actividad fuerte >10

  9. Aspectos a considerar ante una gestante con LES Complicaciones maternas Actividad de la enfermedad Nefropatía lúpica SAF Complicaciones obstétricas Pérdida gestacional Parto pretérmino Preeclampsia CIR Lupus neonatal Seguimiento Tratamiento

  10. Nefropatía lúpica 50% de pacientes con LES desarrollarán nefropatía lúpica Se desaconseja si: Nefritis lúpica activa HTA moderada o severa creatinina > 2mg/dl ¿Puedo quedarme embarazada? Riesgo aumentado de parto prematuro 2-3 veces más pérdidas fetales que la población general Mayor incidencia de preeclampsia (son tributarias de AAS ) CIR ¿Los resultados obstétricos son diferente a una gestante sin nefropatía?

  11. Nefropatía lúpica ¿Va a empeorar la nefropatía con el embarazo? Creatinina > 1,5 mg/dl se asocia a deterioro de la función renal durante la gestación. Exacerbación de la nefropatía si concepción durante periodo de actividad 50-60%. Si concepción tras 6 meses sin actividad 7-10%. Signos de exacerbación : alteración en el sedimento de orina + elevación de creatinina en plasma. Tratamiento: Si exacerbación significativa Alta dosis de corticoides + antihipertensivos ¿Qué pasa si tengo un a agudización ?

  12. Aspectos a considerar ante una gestante con LES Complicaciones maternas Actividad de la enfermedad Nefropatía lúpica SAF Complicaciones obstétricas Pérdida gestacional Parto pretérmino Preeclampsia CIR Lupus neonatal Seguimiento Tratamiento

  13. Síndrome Antifosfolípido

  14. Síndrome antifosfolípido

  15. Síndrome Antifosfolípido

  16. Aspectos a considerar ante una gestante con LES Complicaciones maternas Actividad de la enfermedad Nefropatía lúpica SAF Complicaciones obstétricas Pérdida gestacional Parto pretérmino Preeclampsia CIR Lupus neonatal Seguimiento Tratamiento

  17. Complicaciones obstétricas Mayor riesgo si: SAF Nefropatía lúpica ?? HTA Actividad lupus (hipocomplementemia, elevación de anti-DNA) ?? Trombocitopenia Pérdidas fetales 10-50% gestaciones Puede deberse a preeclampsia, RCIU, RPBF y RPM. Más frecuente si nefropatía. Parto prematuro 10-80% LES vs 5-8% Mayor riesgo si SAF, HTA preexistente, nefropatía previa y enf. Activa en el momento de la concepción. Importante diagnóstico diferencial entre nefritis y preeclampsia Preeclampsia 13-30% LES (nefropatía 66%) vs 0,7-10%

  18. Aspectos a considerar ante una gestante con LES Complicaciones maternas Actividad de la enfermedad Nefropatía lúpica SAF Complicaciones obstétricas Pérdida gestacional Parto pretérmino Preeclampsia CIR Lupus neonatal Seguimiento Tratamiento

  19. Lupus neonatalIncidencia 1/15000-20000 RN vivos Lesiones cutáneas (50% LN) Desaparecen a los 6 meses Bloqueo cardiaco congénito fetal/neonatal 50% de LN Asociado anti SSA(Ro) /anti-ssB (La). (1-2%) Bradicardia severa (60-80 lpm) con disociación AV entre las semanas 16-25. Ecocardiograma: corazón estructuralmente normal. Doppler pulsado alterado entre semana 16-24. 90-95% de casos de bloqueo cardiaco diagnosticado intrautero es por LN Riesgo de recurrencia en el siguiente embarazo del 15%. Tratamiento con GC si BAV de 1º y 2º Parto vaginal excepto hidrops. Centro de 3º nivel y valorando bienestar fetal con pulsioximetría

  20. Bloqueo AV 1º: Prolongación PR > 0,20 Bloqueo AV 2º: Tipo mobitz 1: Prolongación progresiva del PR hasta que una onda P se bloquea y no conduce al ventrículo Tipo mobitz 2: Algunas ondas P no conduce al ventrículo y otras sí. La que se bloquea no va precedeida de prolongación del PR. Puede ser bloqueo 2:1, 3:1. Tipo 3: Ninguna onda P conduce al ventrículo. El ventrículo tiene un ritmo de escape.

  21. Aspectos a considerar ante una gestante con LES Complicaciones maternas Actividad de la enfermedad Nefropatía lúpica SAF Complicaciones obstétricas Pérdida gestacional Parto pretérmino Preeclampsia CIR Lupus neonatal Seguimiento Tratamiento

  22. Aspectos a considerar ante una gestante con LES Complicaciones maternas Actividad de la enfermedad Nefropatía lúpica SAF Complicaciones obstétricas Pérdida gestacional Parto pretérmino Preeclampsia CIR Lupus neonatal Seguimiento Tratamiento

  23. TratamientoGlucocorticoides • Prednisona, prednisolona y metilprednisolona cruzan la placenta en poca concentración. Prednisona categoría B. • Dexametasona y betametasona llegan al feto en alta concentración. Útiles si bloqueo cardiaco. • EL uso de corticoides se ha asociado a: • Paladar hendido (evitar su uso 1º trimestre) • RPM • CIR • HTA materna • DG • Osteoporosis • Supresión de función suprarrenal (>20mg/día, > 3 semanas, 6 meses previos al parto) • Se recomiendan dosis mínimas efectivas (<10mg/día de prednisona). (Bermas BL, Hill JA. Effects of immunosuprressivedrugsduringpregnancy. ArthritisRheum 1995;38:1722) Retirar Lactancia si más de 20 mg/día prednisona Park-Wyllie et al. Birth defects after maternal exposure to corticosteroids: Prospective cohort study and meta-analysis of epidemiological studies. Teratology 2000;62:385 OR 3,4 (IC95% 1,97-5,69)

  24. TratamientoAINES y Salicilatos • Categoría C 1º y 2º trimestre AAS: No defectos congénitos utilizado en 1º trimestre. No aumenta el riesgo de sangrado. • Categoría D 3º trimestre: • Indometacina y ibuprofeno. (cierre precoz ductus.). • Dosis altas de AAS. (Dosis bajas de AAS se pueden dar) • Evitar hasta que se confirme gestación. (Interfiere con ruptura folículo) Kozer E, Nikfar S, Costei A, et al. Aspirinconsumptionduringthefirsttrimester of pregnancy and congenitalanomalies. A meta-analysis. Am J ObstetGynecol 2002;187:1623 Askie LM, Duley L, Henderson-Smart et al. Antiplateletagentsforprevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet 2007;369:1791 Kozerert al. Aspirinconsumptionduringthefirsttrimester of pregnancy and congenitalanomalies: a meta-analysis. Am J ObstetGynecol 2002;187:1623

  25. TratamientoAntipalúdicos Seguridad incierta Hay descritos casos de toxicidad ocular y ototoxicidad. En un estudio observacional parece un medicamento seguro Hay datos limitados sobre el uso de hidroxicloroquina en el embarazo. Los estudios sobre teratogenicidad son sobre todo con cloroquina. Al Herz A, Schulzer M, Esdaile JM. Survey of antimalarial use in lupus pregnancy and lactataion. J rheumatol 2002;29:700 Klinger G, Morad Y, westall CA, et al. Ocular toxicity and antenatal exposuretochoroquineorhydroxychoroquineforrheumaticdiseases. Lancet 2001;358:813 Si se suspende previo a o durante el embarazo hay más probabilidad de exacerbación. Clowse ME, Magder L, Witter F et al. Hydroxychoroquine in lupus pregnancy. ArthritisRheum 2006;54:3640.

  26. Tratamiento Ciclofosfamida: No utilizar ( excepto en casos severos de nefritis proliferativa) Se asocia con paladar hendido, anomalías esqueléticas y muertes fetales. (Clowse ME, Magder L, Petri M. Cyclophosphamidefor lupus duringpregnancy. Lupus 2005;14:593) Metotrexate: Teratogénico. No debería utilizarse. Warfarina: Teratogénica en embarazo temprano. Riesgo de hemorragia fetal (cruza placenta) Heparina: Es segura. Suspender previa al parto. Ciclosporina: No teratognénico en animales Experiencia en gestantes con tx renal (seguro) Azatioprina Utilizar con precaución. Teratogénica en animales. Parece seguro en humanos.

  27. Propuesta de tratamiento

  28. Tratamiento Síndrome Antifosfolípido

  29. TratamientoSíndrome Antifosfolípido

  30. Resumen • Consejo preconcepcional: • Iniciar gestación tras 6 meses sin actividad • Sí SAF con pérdidas obstétricas se aconseja AAS preconcepcional a dosis bajas. Si está tomando sintrom por trombosis pasar a heparina. • Petición de pruebas complementarias primera visita • Anti-Ro, Anti-La • Anti-DNA, complemento ?? ¿Solo si clínica de actividad? • AL, aCL ?? ¿Va a cambiar la actitud? • Hemograma, función renal (creatinina en plasma, cociente prot/creat orina, proteinuria 24H)

  31. Resumen • Seguimiento: • Seguimiento conjunto • Doppler AU/Doppler fetoplacentario?? • Ecocardiograma con doppler pulsado si anti-RO/anti-La: Semanas 16-24 semanal • Estudio de bienestar fetal/PB: Semana 28?? • Tratamiento: • SAF obstétrico sin antecedentes trombóticos: AAS preconcepcional y hasta el part o + HBPM profiláctica desde inicio de gestación hasta 6 semanas postparto • SAF con antecedentes trombóticos : AAS a bajas dosis hasta parto + HBPM durante gestación, postparto y posterior cambio a sintrom. • Hidrocortisona IM 100 mg/ 6h intraparto si > 20 mg/día > 3 semanas, 6 meses previos al parto. • Si > 20 mg/día prednisona suspender lactancia

  32. MUCHAS GRACIAS

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