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Embarazo de Alto Riesgo

Embarazo de Alto Riesgo. “Hasta hace no mucho tiempo, el principal objetivo de la asistencia obstétrica, era la prevención de la muerte materna…, cuando la mortalidad perinatal había disminuido de una forma espectacular, ha podido dedicarse más interés al feto” Eskes, 1992.

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Embarazo de Alto Riesgo

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  1. Embarazo de Alto Riesgo “Hasta hace no mucho tiempo, el principal objetivo de la asistencia obstétrica, era la prevención de la muerte materna…, cuando la mortalidad perinatal había disminuido de una forma espectacular, ha podido dedicarse más interés al feto” Eskes, 1992. Métodos de vigilanciafetal Dr.Vega.R

  2. Embarazo de alto riesgoconcepto • Todo aquel embarazo en que hay factores maternos o fetales que afectarán de manera adversa los resultados de la gestación antes, durante o después del parto. Dr.Vega.R

  3. Impacto en la Mortalidad Perinatal • Constituye mas o menos el 20% del total de embarazos • Son responsables del 70 a 80% de la morbimortalidad perinatal Dr.Vega.R

  4. ¿Hay diferencia? • Schneider, 1988: • Tasa mortalidad perinatal 22,4% en población no vigilada, 11,8% en población de alto riesgo vigilada. • Fetos muertos al nacer sin vigilancia 11,1%; con vigilancia 2,2% corrigiendo para anomalías congénitas. De los 18 fetos muertos dentro de los 7 días luego de la prueba, mayoría por anomalías congénitas y abruptio placentae. Gabbe 2004, Capítulo 12: Vigilancia fetal anteparto. p 315.

  5. Que se debe saber • Como es un control prenatal de rutina • Como identificar pacientes de ARO • Que elementos se necesitan para alcanzar una buena supervivencia materno-fetal. • Como prestar atención adecuada a la madre y al recién nacido Dr.Vega.R

  6. Que se debe saber • Identificar los puntos críticos que llevan a la mortalidad infantil. • Tratar de influir en ellos para su disminución y corrección. • Concebir el proceso de salud enfermedad como el resultado de la interacción de factores, biológicos de conciencia de conducta, sociales económicos, ecológicos. Dr.Vega.R

  7. Fortificación ácido fólico Fuente: Base de datos de la Clínica de Espina Bífida, Hospital Nacional de Niños, San José, Costa Rica.

  8. Sensibilidad D D + B Especificidad A A + C VPP D C + D VPN A A + B Sensibilidad: Prueba será positiva o anormal si enfermedad presente. Especificidad: Prueba será negativa y enfermedad no está presente. VPP: Proporción pacientes con prueba anormal que tiene la enfermedad. VPN: Proporción pacientes con prueba normal que no tiene la enfermedad. Valoración estadística Gabbe 2004, Capítulo 12: Vigilancia fetal anteparto. p 317-8.

  9. Mortalidadmaterna (tasa 2,67 muertes por cada 10.000 nacimientos* 2009 ) • Causaprincipales • Preeclampsia • Eclampsia • Bronco aspiración • Sangrado • Infección • Aborto Ministerio de Salud-INEC 2009 Dr.Vega.R

  10. América Latina y El Caribe Países Desarrollados Muertes Maternas Anuales en América Latina y El Caribe (23.000) comparada con países Desarrollados Source WHO Biomed Central Public Health 2005 5:131

  11. Causa principal de en LA. Total de casos = 338 24 % Comité de Mortalidad Materna y Perinatal FLASOG

  12. Momento de ocurrencia de la muerte materna. 50% 1as. 24Hs. post parto 25% durante el embarazo 5% entre la 2ª y la 7ª sem. 20% entre el 2º y 7º día UNICEF, 1999

  13. Prematuridad. Anomalías congénitas Parto pélvico DPPNI Preeclampsia Eclampsia Gemelar Pielonefritis Polidramnios Placenta previa Mortalidad perinatal Dr.Vega.R

  14. Muertes Fetales • Mayoría de muertes fetales < 32 de gestación. • Clasificación: • Anteparto (70-90%): • Asfixia crónica 30%. • Malformaciones congénitas 20%. • Complicaciones sobreañadidas del embarazo 30%. • Desconocida 20%. • Intraparto. Gabbe 2006, Capítulo 12: Vigilancia fetal anteparto. P 314.

  15. Comportamiento mortalidad materno infantil Dr.Vega.R

  16. Tasa mortalidad infantil 2000 a 2009 Defunciones infantiles nacimientos Tasa de mortalidad infantil Año Dr.Vega.R • De todas las muertes, las neonatales representan el 72,8%

  17. Principales causas de mortalidad infantil en el hospital México • Neumopatia por inmadurez. (atelectasia pulmonar, con o sin membrana hialina). • Bronconeumonia congénita. • Hipoxia intra uterina (los cercanos al termino sobre todo) aspiración de liquido amniótico secundario a hipoxia intrauterina. Estas tres causas, coexisten con prematuridad y con hemorragia cerebral secundaria a hipoxia. • Malformaciones congénitas ( destacando el sistema nerviosos central) • Infección sistémica. Dr.Vega.R

  18. Datos al 2009 Fuente :Indicadores Básicos 2009 Ministerio de Salud

  19. Preguntas a realizar al enfrentar la mortalidad perinatal. • Que fue lo que hicimos. • Que fue lo que no hicimos. • Que pudimos haber hecho. • Tanto con la madre como con el producto para evitar la mortalidad perinatal. Dr.Vega.R

  20. Factores medicos 1.cardiopatía materna grave 2.hipertensión 3.diabetes mellitus 4.enfermedad renal grave 5.Abuso de alcohol Riesgo obstetrico 1.historia negativa 2.malformación uterina 3.I.I.C 4.Hemorragias 5.Sensibilización Rh 6.Embarazo Múltiple 7.Crecimiento fetal alterado 8.Polidramnios. Princiapales factores de riesgo Dr.Vega.R

  21. Historia clínica en control prenatal Dr.Vega.R

  22. Identificación clínica de factores deriesgo Dr.Vega.R

  23. Causas para traslado depacientes a tercer nivel • Patología medica materna • Afecciones que requieren procedimientos invasivos fetales • Mala evolución recurrente del embarazo • Complicaciones obstetricas especiales Dr.Vega.R

  24. Métodos de Control Fetal en pacientes de ARO OBJETIVOS • Determinar la edad gestacional • Detectar anomalías congénitas • Detectar anomalías de crecimiento fetal • Detectar la asfixia fetal aguda o cronica Dr.Vega.R

  25. BIENESTAR FETAL Pruebas principales Dr.Vega.R

  26. Evaluación biofisica placentaria y fetal • Prueba no estresante (NST) • Prueba estresante con contraccion(OCT-CST) • Perfil biofisico fetal (PBF) • Perfil biofisico modificado (PBM) • Test de estimulacion vibro acustica (TEVA) • Ecografia Doppler • Recuento de los movimientos fetales Dr.Vega.R

  27. Monitorización materno-fetal Dr.Vega.R

  28. Monitorización fetal biofisica • La monitorización fetal continua de la frecuenciacardiaca fetal y la dinámicauterina . Dr.Vega.R

  29. Monitorización fetal biofísica INSTRUMENTACION • El registro externo de la actividad uterina suele hacerse mediante un captor mantenido sobre la pared abdominal que recubre el fondo uterino con la ayuda de una cinta elástica. Este captor lleva un tocadinamometro capaz de transformar un fenómeno mecánico en una señal eléctrica que el monitor transforma en un valor numérico gracias a un indicador de aguja, y al mismo tiempo se registra sobre papel. Dr.Vega.R

  30. Monitorización FCF Se mide la FCF instantanea Directa: electrodo en piel fetal Indirecta:electrodo en pared abdominal materna Monitor actividad contractil Directa: presión intraamniotica con balón. Indirecta:tocodinamometro en pared abdominal Funcionamiento del monitor Dr.Vega.R

  31. Monitoreo fetal interno. Dr.Vega.R

  32. Estandarización del papel 3 Dr.Vega.R

  33. Descripcion completa del MFE: • Cualitativa y cuantitativa de: • FCF basal • Variabilidad de la FCF basal • Acceleraciones ( Reactividad) • Desaceleraciones (periodicas / episodicas) • Cambiostemporales • Contraccionesuterinas

  34. Patrones de la FCF • Depende de dos sistemas antagónicos entre si,de acción continua y simultanea. • Simpatico: acelerador • actúa automáticamente sobre el miocardio fetal • inotropismo y cronotropismo positivos. • Parasimpático: desacelerador. • X par craneal modulando los nodos sinusal y atrioventricular del corazón fetal. • Tiene efectos cronotopico e inotropico negativo que son acentuados por la hipoxia. • El equilibrio de ambos sistemas permite registros de aspecto sinuoso y no rectilíneo dando origen a las oscilaciones. • Los desequilibrios de ambos sistemas originan cambios en el trazo del monitoreo. Dr.Vega.R

  35. FRECUENCIA CARDIACA FETAL BASAL • La media fcf con incrementos de 5 lat/min que se mantiene • 1. Durante 10 minutos en ausencia de aceleracionesperiódicas, desaceleraciones • 2. Entre dos contraccionessucesivas de al menos dos minutos. • 3. Entre dos alteraciones de la FCF comovariabilidad. Clinical obstetrics and gynecology vol 54, number 1, 16-21 2011

  36. Bradicardia 110 lat porminutopor 2 o masminutos Es la respuesta principal a la hipoxia Causas: Asfixia fetal Arritmia fetal farmacos Taquicardia 160 o mas latidos por minuto Causas: Asfixia fetal Prematuridad Infección fetal Arritmia fetal Fiebre materna Fármacos tirotoxicosis Línea de base Dr.Vega.R Clinical obstetrics and gynecology vol 54, number 1, 16-21 2011

  37. Línea de base Dr.Vega.R

  38. Características de la línea debase(variabilidad) • Es el indicadorclínicamentemassignificativo del estado fetal. • Son fluctuacionesrítmicas y rápidasque se sobreponen a la frecuencia fetal basal • irregulares en amplitud y frecuencia • consecuencia del equilibriodinámicosimpáticoparasimpático, espues la sinuosidad del trazado de la FCF basal. • Se cauntifica en latidos por minuto a travez de los picos de fcf a travez del trazo. Dr.Vega.R Clinical obstetrics and gynecology vol 54, number 1, 16-21 2011

  39. Tipos de variabilidad Ausente : amplitud y rango indetectable Mínima: amplitud y rango detectable pero ≤ 5 lat/ min. Moderada: amplitud y rango 6-25 lat/min Marcada: amplitud y rango > 25 lat/min Dr.Vega.R Clinical obstetrics and gynecology vol 54, number 1, 16-21 2011

  40. Variabilidad: Moderada (6 a 25 lpm) Ausente • Fluctuacionesirregulares de la FCF basal • Rango de lasoscilaciones Minima (hasta 5 lpm) Marcada (mas de 25 lpm)

  41. Interpretacion de MFE: La presencia de variabilidadrequiere: • La integridadanatomica de: • Corteza cerebral • Tallo cerebral • Nerviovago • Sistema de conduccioncardiaca • Adecuada perfusion del sistema

  42. Tipos de variabilidad • minima: amplitudmenor de 5 lat/min • Recibe el nombre de ritmosilente • Se observadurante el reposo fetal fisiológico o farmacologicosiemprequecorrija con el movimiento fetal, de no ser asíindicarahipoxia Dr.Vega.R

  43. Tipos de variabilidad • Moderada • Amplitud 6 a 25 lat/min • Fluctuaciones de 10 a 25 lat\min. • Es la llamadafrecuenciaondulatoria normal. • Se considera un patrón de FCF capaz de adaptarse a todaslasexigenciashabituales Dr.Vega.R

  44. Tipos de variabilidad • Marcada • Denominadotambiénritmosaltatorio y son oscilaciones de mas de 25 lat\min • Aquí el corazón fetal estabienperodebesuponerseque los factoresquehanprovocadoestagranfluctuaciónseránpeligrosos a largo plazopara el feto Dr.Vega.R

  45. ReactividadAceleracion • Son ascensostransitorios de la FCF. Quepuedenpresentarse de modo • Espontaneo o ser inducidospor la • Actividaduterina o fetal. • Son de cortaduración +\- un minuto de unos 15 a 20 lat\min y en general indicanbuenpronostico fetal. Dr.Vega.R

  46. Reactividad de la FCF: 32 sem 0 Mas de 15 lpmpor al menos 15 seg < de 2 min Si < 32 sem: 10 x 10 segpero < 2min

  47. Tipo omega Tienen forma de V invertidaaparecensecundarias a estímulosfetales y cumplenascensos de 15 lat por al menos 15 segundosperomenos de 2 min. Indicanbienestar fetal. Tipo lambda Tienen la forma de la anterior mas una imagen en espejo de la misma Indican inmadurez fetal o patología funicular. Tipos de Reactividad Dr.Vega.R

  48. Tipo epsilon ( prolongada) O en huso son de pendientemas suave quelas omega y duración> 2 por min pero < 10min. Si la aceleración es > 10 min es un cambio de línea de base. La ausencia de reactividad puede ser causada en un 20 a 30% por insuficiencia placentaria sobre todo de tipo crónico Tipos de Reactividadaceleraciones Dr.Vega.R

  49. Tipos de Reactividad Dr.Vega.R

  50. Desaceleraciones • Son bradicardiastransitorias de duración entre 1 y 2 min a vecesmas y caracterizadasporestarrelacionadasestrechamente con lascontracciones Dr.Vega.R

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