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Diabetes Gestacional

Diabetes Gestacional. Paola Andrea Munera Carmona Medica UdeA Residente GO UPB. Definición . Cualquier grado de tolerancia anormal a la glucosa con inicio o reconocida por primera vez durante el embarazo sin importar el tratamiento utilizado o si la condición persiste tras el mismo.

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Diabetes Gestacional

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Presentation Transcript

  1. Diabetes Gestacional Paola Andrea Munera Carmona MedicaUdeA Residente GO UPB

  2. Definición Cualquier grado de tolerancia anormal a la glucosa con inicio o reconocida por primera vez durante el embarazo sin importar el tratamiento utilizado o si la condición persiste tras el mismo

  3. Generalidades • Prevalencia 6 – 7% de todos los embarazos • Diabetes en embarazo: • 10% diabetes tipo 1 y 2 no Dx previamente. • 90% diabetes gestacional • Aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad materna y perinatal

  4. Fisiopatología de DMG Embarazo es Diabetógeno • Aumenta resistencia Insulina: factor más importante* • Aumenta lipólisis: la madre utiliza la grasa para cubrir sus necesidades calóricas y guarda la glucosa para cubrir las del feto

  5. Fisiopatología de DMG • Cambios en la gluconeogénesis: El feto emplea preferentemente alanina y otros aminoácidos, privando a la madre de los principales sustratos para la gluconeogénesis

  6. Metabolismo de CHO´S en el embarazo • Tendencia a la hipoglucemia y a la cetósis en ayunas • Tendencia a la hiperglicemia posprandial • Hiperinsulinemiae insulinoresistencia

  7. Metabolismo de CHO´S en el embarazo

  8. La diabetes gestacional se produce cuando la función pancreática no es suficiente para superar la resistencia a la insulina creada por los cambios diabetogénicos propios del embarazo

  9. Factores de Riesgo • Historia familiar de DM • IMC pregestacional >30 • Edad > 25 años • Antecedente hijo macrosómico • Antecedente personal de intolerancia a la glucosa • Antecedente de pérdida perinatal inexplicable • Glucosuria en la primera visita prenatal • Síndrome de ovario poliquístico • Uso de glucocorticoides • THAE

  10. Efectos de la Diabetes sobre el Embarazo • Preeclampsia en un 10-20% • Polihidramnios en un 19 a 25 % • Infecciones (ITU) • Aumenta la Morbilidad materna (Cesárea – Fórceps – Desgarros perineales G III-IV) • Hemorragia posparto

  11. Las complicaciones maternas que se presentan en estas pacientes son más notorias en las DM tipo 1 y 2 y en las DMG con hiperglicemias marcadas. • Preeclampsia en un 10-20% de las pacientes, aumentando al 50% si tienen nefropatía diabética. La preeclampsia aumenta con la severidad de la diabetes

  12. Efectos de la DMG sobre el embrión y el feto • Macrosomía (peso fetal > de 4000 gr) 7-29% • Muerte fetal intrauterina • Prematuridad • Malformaciones

  13. Malformaciones fetales según HbA1C

  14. Tipos de Malformaciones en DMG • Cardiaco: TGA, septales, CoAo, hipoplasia izquierda, Tetralogia de Fallot • SNC: Anencefalia, microcefalia, holoprosencefalia, encefalocele, mielomeningocele. • Renal: Hidronefrosis, riñones poliquísticos, agenesia renal

  15. Tipos de Malformaciones en DMG • Gastrointestinales: Atresia duodenal, ano y recto • Esqueléticas: Espina bífida, agenesia sacra, regresión caudal.

  16. Efectos en el Neonato • Hipoglicemia neonatal (24%) • Hiperbilirrubinemia (16%) • Policitemia • Acidosis • Hipocalcemia • Hipomagnesemia • Trauma momento del parto • Síndrome de Dificultad Respiratoria • Fractura clavícula – Parálisis de Erb – Distocia de hombros

  17. Efectos a largo Plazo • Intolerancia a la glucosa • Hipertensión • Obesidad • Dislipidemia Riesgo aumentado de síndrome metabólico de 15% vs 3-5.3% madres sin DMG

  18. diagnostico

  19. Diagnóstico de DMG • Desde la primera consulta prenatal. Se utilizan los mismos criterios diagnósticos para diabetes que en mujeres NO embarazadas, aplicados antes de la semana 12 de gestación. • Diagnóstico de diabetes, antes semana 20 se debe tratara a la paciente como diabetes preexistente

  20. Clasificación del Riesgo

  21. Tamizaje o prueba de O'Sullivan • Determina cuales pacientes necesitan CTOG

  22. CTOG • En ayunas y se administra una carga oral con 100 gr, medición 1 , 2 y 3 hrs • Dx de DMG si dos o más valores alterados • Valores ADA: • Ayunas 95 • 1h 180 • 2h 155 • 3h 140

  23. Tamizaje según Riesgo • Bajo riesgo No necesitaría tamizaje. • Riesgo Medio Tamizaje a las 24 – 28 semanas • Alto Riesgo CTOG lo más pronto posible. Si (-) repetir a las 24 – 28 sem

  24. Tamizajesegunriesgo El diagnóstico selectivo por riesgo materno excluye 10-40% de la población y pierde entre un 3-10% de los diagnóstico

  25. Diagnóstico DMG Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) con 75 gr a las 24 – 28 semanas

  26. CTOG 75 gr 1 o más valores alterados hace el diagnóstico de Diabetes

  27. Limitaciones Diagnósticas • No hay consenso respecto a quien realizar screening para DMG. • No hay acuerdo universal acerca de los criterios diagnósticos de DMG. • Resultado perinatal vs riesgo materno de hacer diabetes tipo 2 • Una intolerancia a la glucosa que no cruce los umbrales establecidos para el diagnóstico implica riesgo de resultados adversos perinatales

  28. Tipo: Estudio multicentrico, observacional analítico prospectivo ciego Objetivo: Clarificar los riesgos de resultados adversos asociados con varios grados de intolerancia a la glucosa menores que DM manifiesta. Participantes: 25505 embarazadas – 15 centros en 9 países Tiempo: Julio 2000- Abril 2006

  29. HAPO - Métodos • Resultados primarios: 1)peso al nacer >P90 – 2)Péptido C del cordón umbilical >P90 – 3) Parto por cesárea – 4) Hipoglicemia neonatal • Resultados Secundarios : 1) Parto prematuro – 2)Distocia de hombros o lesión al nacer – 3)Admisión a UCIN – 4)Hiperbilirrubinemia y 5)Preeclampsia. • Evaluación con glicemia en ayunas, 1h postprandial y 2h postprandial.

  30. Niveles de Glicemia Materna Vs resultados Perinatales

  31. HAPO – Resultados 23.316 completaron estudio • Asociación con niveles aumentados de Glicemia Ayunas, 1h y 2h post carga con los 4 puntos primarios del estudio • Correlación positiva entre los niveles de glicemia y los 5 puntos secundarios: parto prematuro, distocia hombros o lesión al nacer, admisión a UCIN, hiperbilirrubinemia y preeclampsia.

  32. Criterios diagnósticos basados en el estudio HAPO

  33. tratamiento

  34. Manejo Multidisciplinario • Nutrición • Obstetricia • Endocrinología • Medicina Interna • Deportolólogo

  35. OBJETIVOS METABOLICOS Pacientes sin macrosomía fetal: • Ayunas: glucosa ideales <95 mg/dl en ayunas • Menos de 140 mg/dl en la primera hora postprandial. • Hemoglobina glicosilada menor de 6.5%. Pacientes con macrosomia fetal: • Ayunas glucosa ideales <90 mg/del en ayunas • Menos de 120 mg/dl en la primera hora postprandial. • Hemoglobina glicosilada menor de 6.5 %.

  36. Manejo: terapia nutricional • Piedra angular del manejo de DMG (90%) • Manejo individualizado • Meta: Proveer nutrición suficiente para feto y madre. • Ganancia peso materno • Alcanzar estado normoglicémico • Prevenir cetosis. • Requerimiento diario: 175g carbohidratos

  37. Consumo calorías • IMC 20-25 30 kcal/d • IMC 25-34 25 kcal/d • IMC >34 20 kcal/d

  38. Distribución por Grupos de alimentos • 40-50% CHOS complejos • 20-25% proteínas • 30-40% grasas insaturadas

  39. Endulzantes • La ADA estableció que los endulzantes son seguros durante el embarazo cuando se consumen con moderación. • No se recomienda la sacarina porque puede atravesar la placenta y tampoco el aspartame en mujeres con fenilcetonuria. • Endulzantes recomendados son sucralosa, aspartame, acesulfame-K y neotame, estevia

  40. Peso Materno Ganancia de peso: • IMC <18  14-20kg • IMC 18-30  9-14kg • IMC >30  7-9kg • No perder peso

  41. Ejercicio • 150 minutos/semana • Efecto 2-4sem • Actividad física moderada mejora • Nivel de glucosa en ayunas y postprandial • Sensibilidad a la insulina. • Realización de ejercicio moderado en mujeres sin contraindicaciones médicas u obstétricas. • Caminar rápido durante 10 minutos postcomida.

  42. Cumplimiento de Metas 75% del total de Mediciones de glucometría en Metas Sin macrosomía Fetal (CA < P95) -Glucometrías 2v/d -Control hasta 34 sem: -Cita cada 2 sem -34 sem – parto: Cita cada semana -Vigilar crecimiento y bienestar fetal

  43. Terapia Farmacológica • Opción de tratamiento más validada si no se logran metas con dieta-ejercicio. (10%) • Valor glicemia a tener en cuenta para inicio. • Dosis de inicio según IMC y EG • Cambios en dosis cada 3-7 días del 20% dosis • Mayoría mujeres pico glicemia a la hora postprandial.

  44. Esquemas • 2/3 AM • 2/3 NPH • 1/3 cristalina • 1/3 PM • ½ NPH • ½ Cristalina • ADA - ACOG

  45. Esquemas • Esquema Basal - Bolo • Dosistotal  0.5 u/kg • 40% Basal • 60% bolo

  46. Titulación Insulina

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