LA CHIRURGIA DEL TRAPIANTO DI RENE

1. LA CHIRURGIA DEL TRAPIANTO DI RENE Clinica Chirurgica Università degli Studi di Udine

2. RENE FEGATO POLMONE PANCREAS INTESTINO CUORE MERRILL BOSTON 1959 STARZL DENVER 1963 HARDY JACKSON 1963 KELLY MINNEAPOLIS 1966 LILLEHEI MINNEAPOLIS 1967 BARNARD CAPE TOWN 1967 Storia dei Trapianti La storia dei trapianti in Italia inizia nel 1966 con il primo trapianto di rene

3. Trapianto di Rene – 1992/2009* • Dal 2000 al 2007 in ITALIA sono stati effettuati 10.664 KTX • Sopravvivenza paziente ad 1 anno: 97.9% • Sopravvivenza graft ad 1 anno: 93%

4. Trapianto di RENE – Attività per centro trapianti Incluse tutte le combinazioni 2009* 100 75 50 25 FONTE DATI: DatiReports *Dati definitivi al 31 Dicembre 2009

5. Valutazione degli esiti - Trapianto di RENE

6. Valutazione degli esiti – Confronto Registro CTS

7. Sopravvivenza % Tx 86% HD 64% Anni Sopravvivenza attuariale Dialisi vs Tx Wolfe RA et al. NEJM 1999

8. EDTA – TX RENE Spesa anno / paziente / milioni di lire HD vs CAPD vs Tx Wolfe RA et al. NEJM 1999

9. INDICAZIONE AL TRAPIANTO DI RENE

10. N Engl J Med 1999

11. Il Trapianto di Rene

12. Nefrectomia di rene nativo • Indicazioni • voluminoso rene policistico • ipertensione arteriosa nefrogena • reflusso vescico-ureterale

13. Complicanze chirurgiche del trapianto di rene • Vasi: • Trombosi arteria • Trombosi vena • Stenosi arteria

14. Complicanze chirurgiche del trapianto di rene • Linfatici: • Raccolte linfatici • Linfocele • Via Urinaria • Ostruzioni ureterali • Fistola urinosa • Stenosi ureterali

15. Complicanze chirurgiche del trapianto di rene UDINELETTERATURA Trombosi arteriose 1.6 % 0.5-8 % Trombosi venosa 1.34 % 0.3-7 % Stenosi arteriosa 1.6 % 1.6-12 % Arterite fungina 1.07 % <1 % Linfocele 12 % 1-18 % Rottura del rene 0.53 % 0.8-9 % Fistole urinose 7.4 % 10-15 % Stenosi ureterali 2.7 % 2-11 % Reflusso V-U 3 % 0.5-3.8 % Pancreatite 1 % 0.3-2 % Complicanze intestinali 1.3 % 3-5 %

16. Riceventi a rischio: obesità La percentuale di pazienti trapiantati con BMI >30 è passata dal 11.6% nel 1987 al 25.1% nel 2000 Malattia coronarica, ipertensione Infezioni (chirurgiche) Trombosi venose profonde Embolia polmonare DeMaria EJ, Surg. Clin. North Am. 2005

17. High Body Mass Index and Short- and Long-Term Renal Allograft Survival in Adults. Nader N. Massarweh. Transplantation 2005 I pazienti obesi hanno tempi operatori più lunghi (155 vs 119 minuti); un maggior numero di infezioni di ferita (18.1% vs 0%), linfoceli (18% vs 2.9%), ematomi periferici (12.1% vs 0%) e più lunga ospedalizzazione (9.48 vs 4.8 giorni) Obesity in Kidney Transplant Recipients and Candidates. Potluri K American Journal of Kidney Diseases 2010

18. Relative risk for infectious death by BMI n=51,927 Events=1,614 n=51,927 Events=4,464 Þ Þp<0.005 Overall p<0.0001 Þ Þp<0.01 Overall p<0.0001 Relative Risk Relative Risk Body-mass index (kg/m2) Body-mass index (kg/m2) Þ Relative risk for death with functioning graft by BMI Þ n=51,927 Events=11,447 Þ Þ Þ Þ Þp<0.005 Overall p<0.0001 Þ Þ Relative Risk Relative risk for death censored graft loss by BMI Þ THE IMPACT OF BODY MASS INDEX ON RENAL TRANSPLANT OUTCOMES: A SIGNIFICANT INDEPENDENT RISK FACTOR FOR GRAFT FAILURE AND PATIENT DEATH. Meier-Kriesche. Clinical Transplantation 2001 Body-mass index (kg/m2)

19. Riceventi a rischio: età Evoluzione dell’età media e dell’età massima nei riceventi di trapianto renale nel periodo 1981 -2006 78 52 anni 44 36 anni

20. L’età media dei trapiantati è passata dai 36 (1981) ai 52 anni (2006) Il 15 % dei trapiantati ha più di 65 anni Non esiste più un’età limite per il trapianto di rene Il 7 % ha più di 70 anni Arterial Calcification in Dialysis Patients and Transplant Recipients. Caplin B et al. Seminars in Dialysis 2007

21. La principale causa di morte nei pazienti > 60 anni risulta essere la patologia cardiovascolare(25%) • Variabili ad alto rischio: • Diabete mellito • Severa ipertensione • Storia di fumo • Iperlipidemia • Anni di dialisi Il 40% dei pazienti in dialisi presenta aterosclerosi associata a stenosi coronarica asintomatica; circa il 70% risulta essere diabetico Renal transplantation in high cardiovascular risk patients. Bittar J et al. Transplantation Reviews 2009

22. L’aterosclerosi dell’asse aorto-iliaco determina: • difficoltà al confezionamento dell’anastomosi • elevato rischio di rottura dell’arteria • pseudo-aneurismi • trombosi/stenosi arteriose • ipoperfusione del graft L’IRC accellera la rigidità dell’arteria alterando le proprietà meccaniche e strutturali della parete indipendentemente dallo sviluppo di aterosclerosi ed ipertensione Arterial distensibility, intima media thickness and pulse wave velocity after renal transplantation and in dialysis normotensive patients. Posadsy MA Int Angiol 2005

23. Aneurismi aorta addominale e trapianto di rene

24. Sostituzione chirurgica endovascolare

25. Il trapianto in pazienti con protesi aorto-bisiliaca è a rischio per rottura a monte secondario ad aumento della Pressione al clampaggio arterioso

26. SUCCESSFUL RENAL TRANSPLANTATION AFTER ENDOVASCULAR BIFURCATED STENT GRAFT REPAIR OF AN ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM. Patricia; G et al. Transplantation.2001

27. Aneurisma iliaco-bilaterale KTX

28. Riceventi a rischio: chirurgia + KTX • Rene Policistico: • Sindrome da ingombro • Infezioni recidivanti Nefrectomia in corso di KTX

29. Pretransplant Nephrectomy in Patients With Autosomal DominantPolycystic Kidney Disease. J. Rozanski Transplantation Proceedings 2005 Senza nefrectomia: minor tempo della chirurgia (P .001) Minor infusione di cristalloidi, plasma o trasfusioni (P .001) Sopravvivenza del paziente e del graft simile ad 1 e 5 anni No differenze nelle cause di morte o perdita del graft Simultaneous Renal Transplantation and Native Nephrectomy in Patients With Autosomal-Dominant Polycystic Kidney Disease P. Nunes Transplantation Prooeedings 2007

30. Reni policistici asintomatici Rene trapiantato Eventuale nefrectomia post-KTX

31. Il Trapianto di Rene Doppio

32. 0 - 4 = trapianto singolo 5 - 6 = trapianto doppio Punteggio superiore a 6 Glomerulosclerosi Atrofia tubulare Fibrosi interstiziale Stenosi arteriosa ed arteriolare

33. Trapianto di rene da donatore vivente Tipo di donatore/anno del trapianto di rene UNOS 1988 1995 1999 2000 2001 2003 2004 Cadavere (%) 68 60 53 50 48 47 49 Vivente (%) 32 40 47 50 52 53 51

34. NefrectomiaLaparoscopica Interventochirurgicopiùbreve < perditadisanguedurantel’intervento < dolore post-operatorio Degenzapiùbreve Ritornopiùveloceallenormaliattività Cicatricipiùpiccole

35. Nefrectomia sinistra Nefrectomia destra Nefrectomia con tecnica hand assisted

36. Nefrectomia con tecnica hand assisted • VANTAGGI • Controllopiùagevoledi: • potenzialisanguinamenti • danniviscerali • Piùsempliceposizionamentostapplervascolare • Ridottaduratadell’intervento • SVANTAGGI • Non attuabileattraversoincisionediPfannenstiel (dolore, estetica)

37. LD vs DD Sopravvivenza paziente LD vs DD Sopravvivenza graft Collaborative transplant study University of Heidelberg

38. LD vs DD Sopravvivenza paziente e graft Kandaswamy R. Clin.Transpl 2006

39. Vantaggi per il riceventeLD vs DD (pre-emptive) 56587 trapianti da donatore cadavere 21836 trapianti da donatore vivente sopravvivenza del graft a 10 aa: 69%per i preemptive vs 39% per pazienti dializzati da più di 24 mesi. sopravvivenza graft a 10 aa: 75% per i preemptive vs 49% per ipazientidializzatidapiùdi 24 mesi US Renal Data System database

40. PrelievodirenedadonatoreviventeLaparoscopia vs Laparotomia Utilizzata nel 70% dei prelievi in U.S. Transperitoneale (96%) Retroperitoneale (4%) Laparoscopica pura (50%) Laparoscopica hand-assisted (50%)

41. Laparoscopia vs Laparotomia Sopravvivenza paziente e graft a medio e lungo termine Derweesh IH. Urology 2004

42. LDKT-rischi per il donatore RISCHI GENERALI • 0.03 % mortalità • complicanze correlate all’anestesia • complicanze correlate all’atto chirurgico • ridotta massa renale • IRC 0.12-1 % (autoimmunitaria, diabete, ipertensione…) RISCHI POSTOPERATORI • 1-3 % incidenza di complicanze postoperatorie • complicazioni generali legate alla chirurgia addominale (sanguinamento, TVP, infezione, deiscenza della ferita) • dolore postoperatorio, laparoceli ed inestetismi RISCHI SOCIALI • alterazioni relazioni interpersonali • spese mediche • assenza dal lavoro Ellison MD. Transplantation 2002 Davis CL. Am J Kidney Dis 2004

43. LDKT COMPLICANZE DEL DONATORE Assenza complicanze 10691 (99 %) Complicanze 137 (1 %) OPENHALNLN 5660 (52%) 2239 (21%) 2929 (27%) REINTERVENTO • sanguinamento 9 (0.15%) 4 (0.18%) 13 (0.45%) • gastrointestinale 3 (0.05%) 8 (0.37%) 7 (0.24%) • ernia 10 (0.18%) 11 (0.5%) 1 (0.03%) • Totale 22 (0.38 %) 23 (1.05 %) 21 (0.72 %) NON HANNO RICHIESTO INTERVENTO CHIRURGICO • sanguinamento 4 (0.1 %) 10 (0.45 %) 6 (0.2 %) • rabdomiolisi - 2 (0.09 %) 4 (0.13%) • TVP/TEP 1 (0.02 %) 2 (0.09 %) 3 (0.1%) • ileo prolungato - 1 (0.05 %) 2 (0.06 %) • pneumotorace 4 (0.09 %) 1 (0.05 %) - • altre 10 (0.18 %) 6 (0.27 %) 9 (0.3 %) • Totale 19 (0.3 %) 22 (1 %) 24 (0.8%) Matas AJ et al. Am J Transplant 2003

44. Programma scambio coppie viventi LDKT Unrelated donors 25% Offre la possibilità di ottenere i vantaggi del LDKT a coppie donatore-ricevente che altrimenti non possono fruire di questa tecnica Richiede un accurato coordinamento fra i centri trapianto Delmonico FL NEJM 2004

45. Conclusioni • Il trapianto di rene da donatore vivente • è una tecnica sicura per il donatore • 0.03 % mortalità; 1-3% morbilità • può essere fatto in laparoscopia • - Consente miglior outcome del trapianto Sopravvivenza a 1 aa.(%) paziente graft Donatore cadavere 97.1 92.5 Donatore vivente 99 95.9

46. Prelievodireneda donatorevivente

47. Prelievo di rene laparoscopico