LA CHIRURGIA DEL CARCINOMA PANCREATICO

1. LA CHIRURGIA DEL CARCINOMA PANCREATICO UDINE, 29 Aprile 2006 Il trattamento delle fistole pancreatiche. Prof. Sergio Pedrazzoli, Clinica Chirurgica IV, Università degli Studi di Padova

2. PANCREASECTOMIA TOTALE • Motivi addotti per giustificare l’esecuzione di una pancreasectomia totale: • Si evita la rischiosa • anastomosi pancreatica. • E’ una malattia d’organo. • Radicalità dell’intervento. • Si prolunga la • sopravvivenza. Rockey EW, 1943 Clinica Chirurgica IV, PD

3. INTRODUZIONE Negli ultimi venti anni si è assistito ad un notevole miglioramento dell’early outcome dopo interventi di chirurgia pancreatica Mortalità < 5% Morbilità 20-50% Clinica Chirurgica IV, PD

4. La morbilità è correlata soprattutto alle complicanze locali INTRODUZIONE Clinica Chirurgica IV, PD

5. Come si definisce una fistola pancreatica post-chirurgica? Esistono dei fattori di rischio che ne facilitano la comparsa? Quale è il trattamento più opportuno? Clinica Chirurgica IV, PD

6. DEFINIZIONE DI FISTOLA PANCREATICA POST-OPERATORIA Complicanza più temibile degli interventi resettivi pancreatici Incidenza 2-20% Morbilità e mortalità correlate elevate (20-40% e 20%) @ In letteratura non esiste una definizione condivisa di Fistola Pancreatica. @Alexakis N, Sutton R, Neoptolemos JP. Surgical treatment of pancreatic fistula. Review. Dig Surg 2004;21:262-74. Clinica Chirurgica IV, PD

7. DEFINIZIONE DI FISTOLA PANCREATICA POST-OPERATORIA Abnorme comunicazione tra epitelio duttale pancreatico ed altra superficie epiteliale per incompleta guarigione dell’anastomosi pancreatico-digestiva o per lesione parenchimale. Fuoriuscita dal drenaggio chirurgico, dalla III giornata p.o., di liquido ad elevata concentrazione di amilasi Clinica Chirurgica IV, PD

8. DEFINIZIONE DI FISTOLA PANCREATICA POST-OPERATORIA @ Output > 10 ml/die di liquido ricco di amilasi in V g.p.o. o per più di 5 giorni Output > 10 ml/die di liquido ricco di amilasi dopo l’VIII g.p.o. o per più di 8 giorni Output tra 25 e 100 ml/die di liquido ricco di amilasi dopo l’VIII g.p.o. o per più di 8 giorni Output > 50 ml/die di liquido ricco di amilasi dopo la XI g.p.o. o per più di 11 giorni @: Bassi C. et al, Dig Surg 2004; 21:54-59

9. DEFINIZIONE DI FISTOLA PANCREATICA POST-OPERATORIA Sospetto clinico Quantità di liquido drenato. Caratteristiche del liquido drenato. Concentrazione di enzimi pancreatici. Sintomi clinici associati: • febbre • leucocitosi • dolore e distensione addominale • alterazione del transito intestinale Clinica Chirurgica IV, PD

10. DEFINIZIONE DI FISTOLA PANCREATICA POST-OPERATORIA Grado di severità

11. FATTORI DI RISCHIO CORRELATI ALLA COMPARSA DI FISTOLA PANCREATICA P.O. Paziente comorbidità età Condizioni del pancreas Consistenza del parenchima pancreatico. Diametro del dotto di Wirsung. Sanguinamento dalla trancia di sezione. Tecnica chirurgica Tipo dianastomosi pancreatico-digiunale, pancreatico-gastrica. Stent nel dotto di Wirsung Chiusura moncone residuo Secrezione pancreatica Clinica Chirurgica IV, PD

12. CONFRONTO TRA DUE ATTEGGIAMENTI DIVERSI NEL TRATTAMENTO DELLE FISTOLE

13. MATERIALI E METODI Dal 1/01/1994 al 15/04/2006 abbiamo sottoposto a chirurgia pancreatica 344 pazienti. 175 M (50,8%) e 169 F (49,2%) Età media 58,23 aa, range 13-86 Clinica Chirurgica IV, PD

14. Patologia pancreatica MATERIALI E METODI 8 metastasi 1 infiltrazione da altro Ca 2 stenosi Wirsung 1 displ. cistica duodeno 1 ectasia Wirsung 1 tesaurismosi pancreatica 1 GIST duodenale Clinica Chirurgica IV, PD

15. MATERIALI E METODI Interventi chirurgici Clinica Chirurgica IV, PD

16. Fistola pancreatica • Output dal drenaggio > 50 ml/die di liquido con concentrazione di amilasi > 5000 UI/L • Trattamento della FISTOLA PANCREATICA • Trattamento conservativo basato su: • Sostituzione precoce dei drenaggi chirurgici o posizionamento percutaneo sotto guida radiologica di cateteri angiografici. • Controlli contrastografici seriati per ricercare la fonte della fistola, posizionamento dei drenaggi in eventuali raccolte sentinella, controllo della maturazione del tramite fistoloso MATERIALI E METODI Clinica Chirurgica IV, PD

17. RISULTATI Mortalità postoperatoria 2% Mortalità e Morbilità 41% 57% Pazienti con decorso postoperatorio complicato Pazienti con decorso postoperatorio regolare Clinica Chirurgica IV, PD

18. RISULTATI Cause di Morte (7/344) Infarto miocardico acuto 1 Polmonite pentalobare 1 Tamponamento cardiaco 1 Embolia polmonare massiva 1 Shock emorragico 3 Clinica Chirurgica IV, PD

19. RISULTATI Trattamento delle complicanze chirurgiche (117/344) Reintervento chirurgico 10/117 (8,5%) 10/344 (2,9%) Trattamento conservativo 107/117 (91,5%) 107/344 (38,0%) Clinica Chirurgica IV, PD

20. RISULTATI Reintervento chirurgico 2,9% (10/344) Fistola pancreatica Toilette + drenaggi1 Emorragia endoperitoneale 4 Emostasi (2), Splenectomia (1), Emostasi vaso surrenalicoe riposizionamento drenaggi (1) Deiscenza GEA Toilette + drenaggi 1 Stenosi anastomosi duodeno-digiunale 1 Confezionamento GEA Perforazione ileale 1 Toilette e resezione parziale di ileo Fistola biliare 2 Peritonite biliare + sepsi da Candida 1 Associata fistola enterica 1 Clinica Chirurgica IV, PD

21. TIPO D’INTERVENT0: MORBILITA’ E MORTALITA’ Clinica Chirurgica IV, PD

22. INTERVENTI CHIRURGICI TP DCP MP ENUC PDS DP DPPHR CDS STP Clinica Chirurgica IV, PD

23. DEGENZA POSTOPERATORIA TP DCP MP ENUC PDS DP DPPHR CDS STP Clinica Chirurgica IV, PD

24. DEGENZA POSTOPERATORIA Clinica Chirurgica IV, PD

25. FISTOLE PANCREATICHE (1994- 03/2005)

26. Fistolografie attraverso il drenaggio lasciato in corso di DCP: A: in AP la sacca sembra drenata B: in LL il drenaggio è completamente fuori dalla sacca. C: Il drenaggio viene riposizionato sotto scopia. D: La sacca è scomparsa ed il drenaggio può essere tolto.

27. A A: Tramite del drenaggio comunicante con l’anastomosi; molteplici spandimenti saccati. B: 2 cateteri angiografici, uno attraverso la fistola nell’ansa. C: scomparsa delle raccolte. B C

28. Tramite drenaggio con spandimento saccato Catetere di Budd nella sacca Spandimento ridotto Elisione della sacca

29. Drenaggio tubulare (freccia) con spandimento saccato Cateteri di Budd nella sacca Situazione stazionaria Situazione stazionaria

30. Un budd viene inserito nell’ansa attraverso la fistola Miglioramento rapido ed elisione della sacca

31. Due budd nelle due raccolte Mancato miglioramento Un budd sembra nell’ansa Si riposiziona il budd nell’ansa Risoluzione

32. Drenaggio percutaneo di raccolta peripancreatica dopo DP Opacizzazione della raccolta Inserimento del catetere sul filo guida

33. Si prosegue con filo guida e catetere lungo il tramite fistoloso fino alla presunta fonte della fistola, quindi si rilascia il catetere.

34. Drenaggio percutaneo di POPF dopo MP VIII P.O. RxAD: evidenza di drenaggio chirurgico in emiaddome destro Opacizzazione di raccolta ad “U” che viene sondata con filo guida

35. Posizionamento di catetere lungo tutta la raccolta ed evidenza di un tramite più superficiale diretto verso la cute (freccia rossa) Posizionamento di un 2° catetere nel tramite più superficiale

36. XV P.O. Evidenza TAC di raccolta in emiaddome sinistro non raggiunta dai drenaggi precedentemente posizionati (da destra). La raccolta prosegue inferiormente in parieto-colica sinistra

37. Opacizzazione della raccolta evidenziata alla TAC e sondaggio percutaneo, opacizzazione di ansa digiunale Inserimento di un catetere in ansa ed uno subito all’esterno della fonte della fistola.

38. Sono presenti pertanto 4 drenaggi percutanei, 2 da destra e 2 da sinistra

39. L’iniezione di mdc dimostra risoluzione del tramite superficiale sinistro ed una buona detersione della raccolta a sinistra. XXII P.O. Si rimuove il catetere superficiale sinistro. A destra si opacizza raccolta verso il basso in cui si sospinge il catetere esterno all’ansa

40. L’iniezione di mdc dimostra maturazione del tramite inferiore a sinistra. Per la I^ volta si opacizza tramite di comunicazione con ansa digiunale dal drenaggio destro. XXXIII P.O. Si ritira il catetere inferiore destro, mentre il drenaggio interno all’ansa ed il destro rimangono in sede.

41. XLIII P.O. Maturazione del tramite fistoloso inferiore sinistro, si rimuove il drenaggio LIV P.O. L’iniezione di mdc non dimostra spandimenti extraluminali, si rimuove il drenaggio da destra

42. CONCLUSIONI La morbilità e mortalità da noi osservate (40,6% e 2,2%) concordano con quelle riportate in letteratura. La degenza postoperatoria è strettamente correlata alla comparsa di complicanze chirurgiche, soprattutto di POPF. Il nostro tasso di reinterventi (2,2%) è tra i più bassi riportati in letteratura. Un trattamento aggressivo di radiologia interventistica consente di abbattere signi- ficativamente i reinterventi e la mortalità. Clinica Chirurgica IV, PD