SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA

1. SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA “INTERESSE CHIRURGICO COMUNE PER IL TRAUMA DEL TORACE” INCISIONI TORACICHE PER TRAUMA G. Di Falco 3^ Div. Chirurgica Centro Regionale Specializzato di Chirurgia Toracica Mestre, 7 novembre 2009

2. 10% DEI TRAUMI TORACICI CHIUSI RICHIEDONO TERAPIA CHIRURGICA • DECESSI PER TRAUMA CHIUSO (soprattutto trauma della strada) • 24% trauma toracico da solo • 50% trauma toracico associato ad altra causa RICOVERI PER TRAUMA TORACICO CHIUSO: - 8% dei ricoveri per trauma University of Washington – Seattle 2004

3. INDICAZIONI ALLA TORACOTOMIA NEL TRAUMA TORACICO 1 1 TORACOTOMIA IMMEDIATA (minaccia di vita) • Emergenze cardiovascolari • Rotture tracheo-bronchiali • Ferite con emotorace / pneumotorace • - Rotture esofagee

4. INDICAZIONI ALLA TORACOTOMIA NEL TRAUMA TORACICO 2 2 TORACOTOMIA PRECOCE (entro 48 / 72 ore) Progressivo aggravamento nonostante la rianimazione respiratoria e circolatoria

5. INDICAZIONI ALLA TORACOTOMIA NEL TRAUMA TORACICO 3 3 TORACOTOMIA DIFFERITA (riparazione di lesioni stabilizzate ma non risolvibili spontaneamente) • - Voluminosi ematomi • Lesioni polmonari con pnx non risolto • Ernie diaframmatiche • Chilotorace • Emorragie da rotture vascolari tardive

6. INCISIONI TORACOTOMIA ANTERO-LATERALE • La via di accesso più comune in urgenza • Lungo il solco sottomammario eventuale estensione verticale lungo lo sterno

7. INCISIONI TORACOTOMIA ANTERO-LATERALE • A SINISTRA • accesso ad atrio e ventricolo sinistro • aorta ascendente prossimale e discendente distale • ilo polmonare sinistro • diaframma

8. INCISIONI TORACOTOMIA ANTERO-LATERALE • A DESTRA • accesso all’ilo polmonare destro

9. INCISIONI STERNOTOMIA MEDIANA LONGITUDINALE • accesso a cuore • ili polmonari • aorta ascendente -> arco • origine dei grossi vasi

10. INCISIONI STERNOTOMIA MEDIANA LONGITUDINALE eventuale estensione cervicale o sovraclaveare per esporre i vasi cervicali e/o succlavi

11. INCISIONI STERNOTOMIA MEDIANA LONGITUDINALE Ulteriore estensione verso il solco delto-pettorale per esporre il passaggio succlavia-ascellare (sezione del muscolo s.c.m. dalla clavicola e del muscolo scaleno anteriore dalla 1^ costa) N.B. evitare il n. frenico ed il plesso brachiale

12. INCISIONI CLAMSHELL INCISION

13. INCISIONI CLAMSHELL INCISION Toracotomia bilaterale e sternotomia trasversale in 4° spazio intercostale Stessi vantaggi / indicazioni della sternotomia con migliore esposizione della cavità toracica postero-laterale Accesso a carena tracheale e tronco dell’arteria polmonare destra attraverso il pericardio fra aorta ascendente e vena cava superiore

14. INCISIONI CLAMSHELL INCISION • Pazienti con difficoltà ad escludere un polmone • Necessità di esporre sia l’arco aortico che l’aorta discendente • Trauma bilaterale

15. INCISIONI • TORACOTOMIA POSTERO-LATERALE (di solito con risparmio del muscolo gran dentato ed in 5° spazio i.c.) • 4° spazio a sinistra -> aorta discendente • 4° spazio a destra -> trachea • 7° / 8° spazio a sinistra -> esofago distale • ESPOSIZIONE MIGLIORE………… ma • non superabile la linea mediana • non associabile un accesso all’addome

16. PRECAUZIONI PER LA CHIUSURA • Accurato accostamento dello sterno • Evitare eccessivo avvicinamento delle coste • Praticare fori costali per il passaggio del filo di sutura

17. VIDEOTORACOSCOPIA Solo se paziente emodinamicamente stabile N.B. quasi sempre associata ad una minitoracotomia “di servizio” • Trattamento di emotorace • Diagnosi di lesione diaframmatica • Perdita di aria persistente • Diagnosi / trattamento di chilotorace