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TRAPIANTO DI FEGATO

Facoltà di Medicina e Chirurgia Anno Accademico 2005-2006. TRAPIANTO DI FEGATO. Patrizia Burra Gastroenterologia Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche Università di Padova. TRAPIANTO DI FEGATO.

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TRAPIANTO DI FEGATO

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Presentation Transcript

  1. Facoltà di Medicina e Chirurgia Anno Accademico 2005-2006 TRAPIANTO DI FEGATO Patrizia Burra Gastroenterologia Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche Università di Padova

  2. TRAPIANTO DI FEGATO Rappresenta trattamento di scelta per malattie epatiche croniche in fase terminale ed, in casi selezionati, epatite fulminante Gastroenterologia, Padova

  3. TRAPIANTO DI FEGATO • 1963 : primo trapianto di fegato eseguito da Thomas Starzl a Denver in Colorado L’esperienza acquisita negli anni ha determinato: • Progressivo ampliamento delle indicazioni al trapianto di fegato • Migliore gestione clinica dei pazienti trapiantati • Aumento della sopravvivenza dei pazienti trapiantati In Italia esistono 19 centri autorizzati al trapianto di fegato

  4. Efficacia del trapianto di fegato in Italia EPIDEMIOLOGIA  1000 pazienti con cirrosi epatica/anno con indicazioni al trapianto di fegato • 838 trapianti di fegato eseguiti nel 2003 in Italia • 1.463 pazienti in lista d’attesa (aggiornata a settembre 2003)

  5. Malattie epatiche che possono rappresentare una indicazione al trapianto di fegato • Malattie epatiche croniche • Malattie epatiche acute • Malattie epatiche meno comuni • Malattie epatiche con indicazione non univoca

  6. INDICAZIONI Gastroenterologia, Padova

  7. Indicazioni cliniche al trapianto di fegato • Ascite refrattaria alla terapia diuretica • Encefalopatia ricorrente o resistente a terapia con lattulosio e/o neomicina • Sanguinamento da rottura di varici esofagee e/o gastriche o da gastropatia congestizia che ricorre nonostante terapia medica e/o endoscopia e/o radiologia interventistica • Peritonite batterica spontanea • Sindrome epatorenale

  8. Indicazioni cliniche al trapianto di fegato nelle epatopatie croniche ad impronta colestatica • Prurito intrattabile resistente alla terapia medica • Osteoporosi progressiva • Astenia severa ed ingravescente • Episodi ricorrenti di infezioni delle vie biliari Malattie epatiche metaboliche • Correzione delle manifestazioni extra-epatiche di malattie metaboliche per le quali il difetto genetico è espresso nel fegato

  9. TRAPIANTO DI FEGATO : quando ? • PRINCIPIO: sopravvivenza < 90% ad 1 anno dalla valutazione • CRITERI: Child-Pugh >= 7 (B o C) scompenso: ascite, PBS, sindrome epato-renale, ittero, emorragia GI, encefalopatia • MELD 10-15

  10. CONTROINDICAZIONI RELATIVE • Età > 65 anni • Grave insufficienza epatica con Child-Pugh o Meld avanzato • Insufficienza renale • Stato di grave malnutrizione • Infezioni in atto escluse le infezioni delle vie biliari • Trombosi isolata della vena porta Gastroenterologia, Padova

  11. CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE • Sieropositività HIV • Neoplasie extraepatiche • Colangiocarcinoma • Sepsi in atto • Gravi malattie cardiache e polmonari • Dipendenza da alcol o da altre sostanze • Problematiche sociali o familiari che precludono il trapianto • Alterazioni anatomiche che precludono il trapianto • Trombosi della vena porta associata a trombosi della vena splenica e della vena mesenterica

  12. HIV • Trapianto proponibile in pazienti selezionati - sperimentazione • Problemi etici • HIV + rischio elevato di patologia AIDS-correlata • Mortalita’ • Controindicazione relativa Gastroenterologia, Padova

  13. INDICAZIONI CONTROVERSE • ALCOL • HBV/HCV • NEOPLASIA • EPATITE FULMINANTE Gastroenterologia, Padova

  14. *Dati preliminari al 31 dicembre 2005 Trapianti di FEGATO – Anni 1992/2005* Inclusi i trapianti combinati FONTE DATI: Dati Preliminari Reports CIR

  15. Sopravvivenza dopo trapianto di fegato in Italia (2163 viventi, 863 deceduti al 31/12/

  16. Sopravvivenza dopo trapianto di fegato in Italia P<0,0001 FHF vs all

  17. PAZIENTE RISORSE COINVOLTE NEL TRAPIANTO SUPPORTO SOCIALE STRUTTURE TEAM SANITARIO FAMIGLIA

  18. Malattie epatiche croniche • Cirrosi ad eziologia virale (HBV, HCV, HDV), alcolica, da steatoepatite non alcolica, iatrogena, criptogenetica • Cirrosi ad impronta colestatica (cirrosi biliare primitiva primaria e secondaria, colangite sclerosante primaria e secondaria) • Cirrosi da epatite autoimmune • Cirrosi da difetto metabolico (emocromatosi, morbo di Wilson, deficit di a1-antitripsina) • Cirrosi da cause vascolari (malattia di Budd-Chiari) • Neoplasia in cirrosi epatica (epatocarcinoma), carcinoide, epatoblastoma

  19. Malattie epatiche acute • Insufficienza epatica acuta ad eziologia virale (HBV,HAV, HDV, e raramente HCV) • Insufficienza epatica acuta da cause tossiche (farmaci, amanita falloide, sostanze tossiche • Insufficienza epatica acuta da cause metaboliche (morbo di Wilson)

  20. Malattie epatiche meno comuni • Cirrosi criptogenetica • Fibrosi epatica congenita • Iperossaluria tipo I, ipercolesterolemia tipo II, Emofilia

  21. Malattie epatiche con indicazione non univoca • Emangioendotelioma epitelioide • Tumori endocrini • Colangiocarcinoma • Metastasi epatiche da neoplasia neuroendocrina ben differenziata

  22. Condizioni cliniche che possono rappresentare una indicazione al trapianto di fegato in corso di epatopatie croniche • Epatopatie croniche di diversa eziologia • Epatopatie croniche ad impronta colestatica • Malattie epatiche metaboliche

  23. ETA’ • ITALIA 60 anni (indicata ma non assoluta) Scarsita’ donazioni • Ottimi risultati eta’ superiore Gastroenterologia, Padova

  24. SELEZIONE DEI CANDIDATI AL TRAPIANTO DI FEGATO Nei Centri di Trapianto di Fegato esiste un comitato costituito da: • Epatologi • Gastroenterologi • Chirurghi • Anestesisti • Psicologi

  25. SELEZIONE DEI CANDIDATI AL TRAPIANTO DI FEGATO Ha il ruolo di: • Definire la eleggibilità dei potenziali candidati • Definire la loro priorità al trapianto di fegato • Confermare le indicazioni ed escludere le controindicazioni • Valutare la volontà del candidato ad eseguire l’intervento

  26. IL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI FEGATO Valutazione A) cirrosi epatica Child-Pugh B7 B) cirrosi epatica con almeno un episodio di scompenso quale: - sanguinamento da varici esofagee/gastriche - scompenso ascitico, peritonite batterica - encefalopatia, ittero - prurito - ridotta qualita’ di vita Sopravvivenza <90% ad 1 anno dalla valutazione

  27. IL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI FEGATO Valutazione profilo d’organo • Profilo chimico generale • Funzionalità epatica e renale • Metabolismo osseo • Metabolismo glucidico • Assetto coagulativo Valutazione microbiologica Sierologia virale Mantoux Colturale

  28. IL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI FEGATO Valutazione strumentale • ECG • Ecocardiogramma • con FE • Spirometria • Emogas analisi VALUTAZIONE IPERTENSIONE PORTALE • Rx seni paranasali • Ortopantomografia • TC cerebrale • Ecodoppler epatico • EGDS

  29. IL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI FEGATO Valutazione finale presso sede trapianto DISCUSSIONE COLLEGIALE PER EVENTUALE IMMISSIONE IN LISTA • Valutazione neurologica • Valutazione cardiologica • Valutazione chirurgica • Valutazione anestesiologica • Valutazione psicologica

  30. SELEZIONE DEI CANDIDATI AL TRAPIANTO DI FEGATO Il tempo d’attesa nella lista di trapianto varia a seconda di: • Gruppo sanguigno del paziente • Stato di gravità della malattia epatica • Tempo da cui si attende il trapianto Valutata con 2 metodi: • Classificazione di Child-Pugh • Classificazione di Meld (Model for End-Stege Liver Disease)

  31. INDICE DI CHILD-PUGH Punteggio fra 5 e 6 punti: grado A; fra 7 e 9: grado B; fra 10 e 15: grado C

  32. Model of End-stage Liver Disease MELD Informazioni prognostiche di sopravvivenza in pazienti con cirrosi epatica e dopo trapianto di fegato Scala MELD: BILIRUBINA TEMPO DI PROTROMBINA (INR) CREATININA Kim AST Chicago 2001;589A Gastroenterologia, Padova

  33. MELD < o = 9 10-19 20-29 30-39 > o = 40 RISCHIO IN % DI DECESSO 2 11 34 73 80 MELD COME INDICE PREDITTIVO DI MORTALITA’ PER CIRROSI EPATICA Kim AST Chicago 2001;589A

  34. TRAPIANTO D’ORGANOCRITERI IMMISSIONE IN LISTA D’ATTESA Notevole attività per incrementare numero donazioni, ma numero organi disponibili relativamente stazionario negli ultimi anni Aumenta numero pazienti in lista d’attesa Peggiorano condizioni cliniche Numerosi ricoveri Decessi Costi Gastroenterologia, Padova

  35. Mortalità in lista d’attesa • Alcol 15% • Colestasi 8% • Virali 5.2% Gastroenterologia, Padova 1990-2000

  36. CRITERI DI SELEZIONE DEI CANDIDATI E GESTIONE DELLA LISTA D’ATTESA • Uniformità tra i Centri • Evitare inserimenti in lista “prematuri” • Discussione casi difficili - etica - legale - religione • Valutazione collegiale • Criteri specifici per patologia • Controindicazioni relative ed assolute • Trapianto da donatore vivente Gastroenterologia, Padova

  37. CONCLUSIONI Malattie epatiche che rappresentano indicazione al trapianto di fegato • Malattie epatiche croniche • Malattie epatiche acute • Malattie epatiche meno comuni • Malattie epatiche con indicazione non univoca Presenza di controindicazioni assolute e relative al trapianto di fegato Presenza di indicazioni controverse: alcol, neoplasie, HBV/HCV, epatite fulminante

  38. CONCLUSIONI • Tempo del trapianto di fegato: • Sopravvivenza stimata < 1 anno • Valutazione gravità di malattia con MELD e CHILD-PUGH • Selezione del candidato: • Valutazione clinica globale • Valutazione profilo d’organo • Valutazione microbiologica • Valutazione strumentale • Valutazione finale presso sede trapianto Discussione collegiale per immissione in lista d’attesa Importanza di una corretta gestione della lista d’attesa

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