QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

1. QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH ThS. BS. Nguyễn Hoàng Thanh Phương Phó Trưởng khoa Nội Hô hấp, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

2. CHẨN ĐOÁN COPD TIẾP XÚC VỚI YẾU TỐ NGUY CƠ TRIỆU CHỨNG HO Thuốc lá KHẠC ĐÀM Nghề nghiệp KHÓ THỞ Ô nhiễm không khí è HÔ HẤP KÝ

3. PHÂN LOẠI COPD (GOLD 2004)THEO HÔ HẤP KÝ DỰA TRÊN FEV1 TRƯỚC GPQ

4. 4 YẾU TỐ CHÍNH TRONG QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ COPD • Đánh giá và theo dõi bệnh, • Giảm các yếu tố nguy cơ, • Điều trị COPD ổn định, • Giáo dục bệnh nhân, • Các thuốc điều trị, • Điều trị không dùng thuốc • Điều trị đợt kịch phát COPD.

5. QUẢN VÀ LÝ ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH • Giáo dục BN cai thuốc lá, hiểu biết về bệnh COPD. • Điều trị dùng thuốc. • Liệu pháp thở ôxy dài hạn. • Phục hồi chức năng hô hấp. • Liệu pháp dinh dưỡng • Phẫu thuật trong COPD • Giấc ngủ. • Du lịch bằng máy bay ERS-ATS COPD Guidelines

6. GIÁO DỤC BỆNH NHÂN • Tất cả bệnh nhân:thông tin và lời khuyên về giảm yếu tố nguy cơ, • COPD từ nhẹ (GĐ 1)  nặng (GĐ 3): • Thông tin về bản chất COPD, • Hướng dẫn dùng bình hít định liều, thuốc khác, • Nhận diện và điều trị các đợt kịch phát, • Những cách làm giảm khó thở, các phương pháp tập thở. • COPD rất nặng (GĐ 4): • Thông tin về biến chứng, • Thông tin về điều trị ôxy, • Giải thích về bệnh, những vấn đề liên quan khi bệnh ở giai đoạn cuối.

7. Có hút thuốc Không hút thuốc • Hút thuốc là nguyên nhân gây BPTNMT 80-90%. • 50% người hút thuốc lá sẽ bị viêm PQ mạn • 15-20% người hút thuốc sẽ bị tắc nghẽn khí đạo.

8. CAI THUỐC LÁ (1) • Thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của COPD. • Hút thuốc lá là một chứng nghiện và cũng là chứng dễ tái nghiện lâu dài. • Điều trị cai thuốc lá nên coi là 1 can thiệp chuyên biệt và ưu tiên. • Các hoạt động và hỗ trợ cai thuốc lá phải được lồng vào hệ thống chăm sóc y tế. • Các bước quan trọng trong can thiệp là: ERS-ATS COPD Guidelines

9. ERS-ATS COPD Guidelines CAI THUỐC LÁ (2) • Những điểm chính của điều trị và hướng dẫn cai thuốc lá: • Nghiện thuốc lá là 1bệnh lý mạn tính cần phải điều trị nhiều lần cho đến khi đạt được tình trạng không hút thuốc lâu dài hoặc vĩnh viễn. • Hiện nay đã có các điều trị hiệu quả nghiện thuốc lá và tất cả người hút thuốc lá phải được cung cấp các điều trị này. • Bác sỹ và hệ thống chăm sóc y tế phải có kế hoạch chẩn đoán xác định, cung cấp tài liệu và điều trị cho mỗi người hút thuốc lá ở mỗi lần khám. • Tóm lược các can thiệp nghiện thuốc lá có hiệu quả và người hút thuốc người hút thuốc lá phải được cung cấp ít nhất 1 lần tóm lược can thiệp. • Có một tương quan đáp ứng - liều mạnh mẽ giữa mức độ nghiện thuốc lá và tư vấn cai thuốc lá.

10. ERS-ATS COPD Guidelines CAI THUỐC LÁ (3) • Những điểm chính của điều trị và hướng dẫn cai thuốc lá (tiếp theo): • Ba kiểu tư vấn đã chứng minh đặc biệt có hiệu quả: tư vấn thực tế, hỗ trợ xã hội như là một phần của điều trị, và hỗ trợ xã hội không có liên quan đến điều trị • 5 loại thuốc hàng đầu điều trị cai thuốc lá có hiệu quả: Bupropion SR, viêm nhai nicotine, nicotin dạng hít, nicotine dạng xịt mũi, và miếng dán nicotine, và ít nhất 1 trong 5 loại thuốc này phải được kê đơn trong trường hợp không có chống chỉ định. • Các điều trị nghiện thuốc lá có liên quan đến các can thiệp phòng chống bệnh và y tế khác phải tính đến chi phí – hiệu quả.

11. PHẢI BIẾT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA COPD Ký chủGen (ví dụ: thiếu alpha1-antitrypsin) Tăng phản ứng tính, Tăng trưởng phổi, Tiếp xúcKhói thuốc lá, Bụi nghề nghiệp và hóa chất, Nhiễm trùng, Tình trạng kinh tế xã hội.

12. PHẢI BIẾT BẢN CHẤT CỦA COPD TÁC NHÂN CÓ HẠI(khói thuốc lá, chất ô nhiễm, tiếp xúc nghề nghiệp) COPD Yếu tố di truyền Nhiễm trùng hô hấp Khác…

13. PHẢI BIẾT PHÁT HIỆN ĐỢT KỊCH PHÁT COPD Tình trạng xấu dần kéo dài của BN so với tình trạng ổn định và vượt quá giới hạn thay đổi bình thường, có tính cấp tính trong khởi phát và đòi hỏi phải thay đổi thuốc điều trị cho BN đã bị COPD. (Hội nghị đồng thuận quốc tế về COPD) TLTK: Rodriguez-Roisin và cs. Chest 2000; 117:3985-4015

14. PHẢI BIẾT CÁC DẤU HIỆU NẶNG CỦA COPD 1. Hỏi bệnh: • Có triệu chứng nặng lên hoặc xuất hiện dấu hiệu mới, • Từng bị đợt kịch phát nặng, từng nhập viện, • Thuốc điều trị hiện tại. 2. Dấu hiệu nặng: • Co kéo cơ hô hấp phụ, cử động ngực bụng nghịch thường, • Tím trung ương mới xuất hiện hoặc nặng thêm • Phù ngoại biên, có triệu chứng suy tim phải, • Huyết động học không ổn định, • Rối loạn tri giác.

15. PHẢI BIẾT KHI NÀO PHẢI NHẬP VIỆN • Các triệu chứng nặng lên (ví dụ: tăng khó thở lúc nghỉ), • Từng bị COPD nặng, • Xuất hiện các dấu hiệu thực thể mới (tím tái, phù ngoại biên), • Thất bại, đáp ứng kém với điều trị ban đầu, • Có bệnh đi kèm nặng, • Có rối loạn nhịp mới xuất hiện, • Có vấn đề chẩn đoán chưa chắc chắn, • Cao tuổi, • Thiếu chăm sóc gia đình. TLTK: GOLD 2005

16. PHẢI BIẾT CÁC BIẾN CHỨNG CỦA COPD • Tâm phế mạn, • Đợt kịch phát COPD, • Tăng áp động mạch phổi, • Bệnh phổi giai đoạn cuối, suy hô hấp mạn, • Các biến chứng khác: • Viêm phổi, • Đa hồng cầu, • Tràn khí màng phổi,

17. QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH • Giáo dục BN cai thuốc lá, hiểu biết về bệnh COPD. • Điều trị dùng thuốc. • Liệu pháp thở ôxy dài hạn. • Phục hồi chức năng hô hấp. • Liệu pháp dinh dưỡng • Phẫu thuật trong COPD • Giấc ngủ. • Du lịch bằng máy bay ERS-ATS COPD Guidelines

18. CÁC THUỐC THƯỜNG DÙNG • Đồng vận bêta 2: TD ngắn, TD dài, • Kháng cholinergic: TD ngắn, TD dài, • Đồng vận bêta 2 TD ngắn + kháng cholinergic, • Xanthines, • Corticoid đường hít, • Đồng vận bêta 2 TD dài + corticoid hít • Corticoid toàn thân. • Phải biết cách sử dụng các bình hít định liều.

19. ĐỒNG VẬN BÊTA 2 • Tác dụng ngắn: • Fenoterol: dạng hít, 100-200mcg, MDI, TD 4-6 giờ • Salbutamol: dạng hít, 100-200mcg, MDI, TD 4-6 giờ • Terbutaline: dạng hít, 400-500mcg, DPI, TD 4-6 giờ • Tác dụng dài: • Formoterol: dạng hít, 4.5-12mcg, MDI, PDI, TD 12 giờ • Salmeterol: dạng hít, 25-50mcg, MDI, PDI, TD 12 giờ

20. KHÁNG CHOLINERGIC • Tác dụng ngắn: • Ipratropium: dạng hít, 20-40mcg, MDI, TD 6-8 giờ • Oxitropium: dạng hít, 100mcg, MDI, TD 7-9 giờ • Tác dụng dài: • Tiotropium: dạng hít, 18mcg, DPI, TD > 24 giờ

21. ĐỒNG VẬN BÊTA 2 TD NGẮN + KHÁNG CHOLINERGIC • Fenoterol + Ipratropium (Berodual): dạng hít, 200/80mcg, MDI, TD 6-8 giờ • Salbutamol + Ipratropium (Combivent): dạng hít, 75/15mcg, MDI, TD 6-8 giờ

22. XANTHINES • Aminophylline: tiêm truyền TM 240mg, uống 200-600mg • Theophylline LP, SR: uống 100-600mg.

23. CORTICOID DẠNG HÍT • Beclomethasone: dạng hít, 50-400mcg, MDI, DPI • Budesonide: dạng hít, 100, 200, 400mcg, DPI • Fluticasone: dạng hít 50-500mcg, DPI

24. ĐỒNG VẬN BÊTA 2 TD DÀI +CORTICOID DẠNG HÍT • Formoterol + Budesonide (Symbicort): • Dạng hít 4.5/160mcg, DPI • Salmeterol + Fluticasone (Seretide): • Dạng hít, 25/50, 25/125, 25/250mcg, DPI • Dạng hít 50/100, 50/250, 50/500mcg, DPI

25. CORTICOID TOÀN THÂN • Prednisone: uống, 5mg, • Prednisolone: uống 5mg • Methylprenisolone: uống, 16mg, 20mg • Methylprednisolone: tiêm TM, 40mg

26. Tránh các yếu tố nguy cơ, chích ngừa cúm Thêm thuốc giãn phế quản TD ngắn (khi cần) I: Nhẹ II: Trung bình III: Nặng IV: Rất nặng Thêmđiều trị đều I trong các thuốc giãn phế quản TD dài (khi cần); Thêmphục hồi chức năng Thêmglucocorticosteroids dạng hít nếu có đợt kịch phát tái đi tái lại Thêmôxy dài hạn nếu có SHH mạn. Xem xétĐiều trị phẫu thuật

27. QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH • Giáo dục BN cai thuốc lá, hiểu biết về bệnh COPD. • Điều trị dùng thuốc. • Liệu pháp thở ôxy dài hạn. • Phục hồi chức năng hô hấp. • Liệu pháp dinh dưỡng • Phẫu thuật trong COPD • Giấc ngủ. • Du lịch bằng máy bay ERS-ATS COPD Guidelines

28. LIỆU PHÁP THỞ ÔXY DÀI HẠN • Dùng ôxy tại nhà (> 15 giờ/ngày), • Chỉ định: suy hô hấp mạn (giai đoạn IV)  tăng sống sót. • Lợi ích: giảm Hct, giảm tình trạng tăng áp động mạch phổi, khó thở, rối loạn giấc ngủ do giảm ôxy.

29. LIỆU PHÁP ÔXY DÀI HẠN • Mục tiêu: phòng ngừa giảm ôxy mô, SaO2 > 90%. • Dụng cụ: cannula mũi và venturi mask. • Theo dõi khí máu động mạch trước và sau chỉ định ôxy. • Theo dõi SpO2 để điều chỉnh liều ôxy • Nếu có ứ CO2, phải theo dõi khí máu, toan máu, • Nếu có toan máu, xem xét thông khí hỗ trợ.

30. THÔNG KHÍ HỖ TRỢ TRONG 1 SỐ TRƯỜNG HỢP Thở máy không xâm lấn (NIPPV)

31. NHỮNG TRƯỜNG HỢP PHẢI THỞ NIPPV Chỉ định NIPPV, có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: • Khó thở TB-nặng, có co kéo cơ HH phụ và cử động ngực - bụng nghịch thường, • Toan hô hấp nặng: • pH ≤ 7.35 và/hoặc • PaCO2 > 45 mmHg, • Nhịp thở > 25 lần/phút.

32. QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH • Giáo dục BN cai thuốc lá, hiểu biết về bệnh COPD. • Điều trị dùng thuốc. • Liệu pháp thở ôxy dài hạn. • Phục hồi chức năng hô hấp. • Liệu pháp dinh dưỡng • Phẫu thuật trong COPD • Giấc ngủ. • Du lịch bằng máy bay ERS-ATS COPD Guidelines

33. CÁC PHƯƠNG PHÁP TẬP THỞ • Tập thở (cùng với vật lý trị liệu hô hấp) là 1 trong 4 thành phần của chương trình phục hồi chức năng hô hấp đa thành phần; • Kỹ thuật tập thở bao gồm: • Thở chúm môi; • Thở cơ hoành; • Các tư thế làm giảm khó thở, hụt hơi…

34. LỢI ÍCH CHUNG CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP TẬP THỞ • Các kỹ thuật thở có thể giúp bạn: • Kiểm soát nhịp thở và tránh hụt hơi; • Tăng lượng khí vào phổi; • Tiết kiệm sức khi thở; • Cải thiện khả năng vận động; • Tăng kiểm soát xúc cảm.

35. TRÁNH HAO PHÍ NĂNG LƯỢNG • Bạn có thể hỗ trợ cho hô hấp của mình bằng cách sử dụng năng lượng cơ thể một cách hiệu quả: • Không vội vã; • Luân phiên giữa nghỉ ngơi và làm việc; • Làm những công việc đơn giản và nhẹ; • Ngồi trong khi tắm, đánh răng, cạo râu, trang điểm hoặc mặc đồ.

36. LỢI ÍCH CỦA TẬP THỂ DỤC • Thể dục: giúp cải thiện sức chịu đựng, khả năng vận động và sức khỏe;

37. QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH • Giáo dục BN cai thuốc lá, hiểu biết về bệnh COPD. • Điều trị dùng thuốc. • Liệu pháp thở ôxy dài hạn. • Phục hồi chức năng hô hấp. • Liệu pháp dinh dưỡng • Phẫu thuật trong COPD • Giấc ngủ. • Du lịch bằng máy bay ERS-ATS COPD Guidelines

38. LIỆU PHÁP DINH DƯỠNG • Giảm cân và thiếu khối lượng chất béo tự do (FFM) có thể thấy COPD ổn định. • Thiếu cân có liên quan đến nguy cơ tử vong tăng lên. • Tiêu chí để xác định giảm cân là: • Giảm cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc > 5% trong tháng vừa qua. • Liệu pháp dinh dưỡng chỉ có thể được hiệu quả nếu kết hợp với tập thể dục hoặc kích thích đồng hóa khác. ERS-ATS COPD Guidelines

39. LIỆU PHÁP DINH DƯỠNG • Bệnh nhân nên ăn đủ các chất dinh dưỡng để tăng cường thể lực, nhưng tránh các món dễ gây dị ứng như thịt bò, cá biển…, nên ăn thức ăn lỏng, chia nhiều lần và không quá mặn. • Cần phải có sự tư vấn của các bác sỹ dinh dưỡng, cung cấp các kiến thức để tính toán năng lượng tiêu hao trong ngày cho phù hợp. • Do tác dụng phụ của các loại thuốc giãn phế quản bệnh nhân hay bị thiếu kali trong máu, vì vậy bệnh nhân có thể bổ sung kali bằng cách ăn chuối hoặc cam 2-3 quả mỗi ngày…

40. QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH • Giáo dục BN cai thuốc lá, hiểu biết về bệnh COPD. • Điều trị dùng thuốc. • Liệu pháp thở ôxy dài hạn. • Phục hồi chức năng hô hấp. • Liệu pháp dinh dưỡng • Phẫu thuật cho 1 số bệnh nhân chọn lọc • Giấc ngủ. • Du lịch bằng máy bay ERS-ATS COPD Guidelines

41. ERS-ATS COPD Guidelines PHẪU THUẬT TRONG COPD • Cắt bóng khí và cắt giảm thể tích phổicó thể giúp cải thiện chức năng hô hấp, thể tích phổi, khả năng gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống có liên quan sức khỏe và tăng khả năng sống còn ở một số bệnh nhân chọn lọc. • Ghép phổigiúp cải thiện chức năng hô hấp, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống và tăng khả năng sống còn ở một số bệnh nhân chọn lọc.

42. QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH • Giáo dục bệnh nhân. • Điều trị dùng thuốc. • Liệu pháp thở ôxy dài hạn. • Phục hồi chức năng hô hấp. • Liệu pháp dinh dưỡng • Phẫu thuật cho 1 số bệnh nhân chọn lọc. • Giấc ngủ. • Du lịch bằng máy bay ERS-ATS COPD Guidelines

43. LỢI ÍCH CỦA GIẤC NGỦ • Ngủ: giúp tăng năng lượng của bạn; • Tư thế ngủ nằm ngửa; • Tư thế ngủ nằm nghiêng.

44. QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH • Giáo dục BN cai thuốc lá, hiểu biết về bệnh COPD. • Điều trị dùng thuốc. • Liệu pháp thở ôxy dài hạn. • Phục hồi chức năng hô hấp. • Liệu pháp dinh dưỡng • Phẫu thuật trong COPD • Giấc ngủ. • Chú ý đi du lịch bằng máy bay ERS-ATS COPD Guidelines

45. ERS-ATS COPD Guidelines DU LỊCH BẰNG MÁY BAY • Các chuyến bay có thể đạt độ cao > 12.000m (> 40.000 feet). Điều này tương đương với BN chỉ hít ôxy vào chỉ bằng 15% so với người ở ngang mực nước biển. • BN COPD có thể bị tụt ôxymáu (PaO2) trung bình 25 mmHg. • Khám bệnh trước chuyến bay có thể giúp xác định nhu cầu thở ôxy và phát hiện các bệnh đi kèm. • Các hãng hàng không sẽ cung cấp ôxy bổ sung theo yêu cầu. • BN trên các chuyến bay dài có thể bị nguy cơ huyết khối TM sâu.

46. VẤN ĐỀ THEO DÕI • Bệnh nhân COPD phải khám ít nhất 1 lần hoặc 2 lần/năm, • Tình trạng hút thuốc lá và mong muốn cai thuốc lá, • Kiểm soát triệu chứng đầy đủ, • Có biến chứng của COPD , • Hiệu quả của thuốc điều trị, • Kỹ thuật dùng các loại bình hít định liều, • Nhu cầu khám chuyên khoa hay cần điều trị, • Nhu cầu phục hồi chức năng hô hấp, • Đo FEV1, FVC, chỉ số khó thở (MRC score), BMI.

47. CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ VỊ • Cần tư vấn hô hấp: BV. Nguyễn Tri Phương • Địa chỉ: 468 Nguyễn Trãi P.8, Q.5. TP. Hồ Chí Minh • Website: http://www.bvnguyentriphuong.org • Liên hệ Khoa Nội Hô hấp: • (08).39.234.332 hoặc (08).39.234.349  xin số nội bộ 821-822 • BS. Thanh Phương: • ĐT: 0932.68.99.88 – email: bsthanhphuong1994@yahoo.com