1 / 70

Chronische zuurstoftherapie (LTOT) C=O intoxicatie

Chronische zuurstoftherapie (LTOT) C=O intoxicatie. Hoe zuurstof meten? Wanneer (indicaties) en waarom ? Oorzaken hypoxemie Evidentie van zuurstoftherapie: algemeen en in COPD Zuurstofconventie en de overheid : nieuwe wetgeving sinds juli 2012

kalei
Download Presentation

Chronische zuurstoftherapie (LTOT) C=O intoxicatie

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Chronische zuurstoftherapie (LTOT) C=O intoxicatie Hoe zuurstof meten? Wanneer (indicaties) en waarom ? Oorzaken hypoxemie Evidentie van zuurstoftherapie: algemeen en in COPD Zuurstofconventie en de overheid : nieuwe wetgeving sinds juli 2012 Practisch : hoe en wie moet aanvragen? Welke modaliteiten bij wie?

  2. Hypoxemie : zuurstof meten • Bloedgas : arterieel bloedstaal • Transcutane saturatiemeter : apparaat dat % gesatureerd hemoglobine meet door middel van 2 verschillende golflengten infrarood licht op oorlel of vinger • Elke sensor bestaat uit 2 onderdelen: een lichtbron die infrarood licht uitstraalt en aan de andere zijde een fotosensor. Het verschil in lichthoeveelheid, gemeten door de fotosensor, wordt veroorzaakt door de lichtabsorptie van Hb dat is gebonden met zuurstof en Hb dat geen zuurstof aan zich heeft gebonden. De pulseoximeterberekent door dit lichtverschil de zuurstofsaturatie • Gezond = saturatie ≥ 95 %

  3. Transcutane saturatiemeter : TIPS • Goede plaatsing van de meter op uw vinger. • Warme handen. • Schone handen. • Geen nagellak • Gebruik bij voorkeur de wijsvinger om te meten. • Geen felle lichtbron in de buurt van het apparaat. • Houd de hand, vinger stil bij het meten van de saturatie. • Houd de puls oximeter niet te dicht bij elektronische apparaten

  4. Transcutane saturatiemeter • Situatie waar de saturatiemeter niet goed werkt of geen betrouwbare resultaat geeft • Ernstige lage bloeddruk. • Te laag gehalte aan hemoglobine (Hb). • Acuut ernstig bloedverlies. • Vaatvernauwing. • Onderkoeling. • Optische storingen. - geen fel licht in de buurt van de pulseoximeter. Invloed van omgevingslicht. • Bewegingsartefacten. • Dyshemoglobine - wanneer er koolmonoxide gebonden is aan het Hb i.p.v. zuurstof.

  5. C=O intoxicatie • Koolmonoxide CO = giftig kleurloos en geurloos gas dat 250 keer hogere affiniteit voor Hb heeft dan O2, absorptie en eliminatie via de longen • tgv onvolledige verbranding van steenkool, stookolie, olie, benzine, hout, gas (aardgas, butaangas, propaangas) • Rokers hebben verhoogd CO gehalte in arterieel bloed (4 pakjes in afgesloten kamer 25 %!)

  6. C=O intoxicatie : epidemiologie • 2012 : 511 ongevallen, 1240 slachtoffers, 23 doden • Meeste ongevallen in badkamer en woonkamer door verbrandingstoestel op aardgas (dan kolen, hout, stookolie) • Meeste accidenteel 93 %, dan beroepsintoxicatie/ongekende (3 %), dan suicide (1 %) • Vanaf oktober stijging, met vorig jaar piek in januari en februari • 48 % jonger dan 30 j, man ~ vrouw Gegevens uit website antigifcentrum ; jaarrapport

  7. C=O intoxicatie • Thuissituatie : verwarmingstoestellen, warmwatertoestellen, oven, fornuis : slechte installatie, fout gebruik, slecht onderhoud, onvoldoende verluchting • Inhalatie van methyleenchloride (afbijtproducten), via metabolisatie in lever wordt CO gevormd • Ernst intoxicatie = • F (duur blootstelling) • F (concentratie waaraan blootgesteld) • F (activiteitsgraad patient en algemene cardiopulmonale toestand patient)

  8. C=O intoxicatie : symptomen • Acuut versus chronische intoxicatie • ATYPISCHE SYMPTOMEN: ERAAN DENKEN! • Malaise, hoofdpijn, braken, zwakte, verwardheid, thoracale pijn, visusdaling • Niet- cardiogeen longoedeem, myocardischemie, rhabdomyolyse, epilepsie, hersenoedeem, metabole lactaatacidose bij hogere concentraties/langere blootstelling • Apnoe, bewustzijnsverlies bij acuut hoge concentraties of zeer langdurige blootstelling • CAVE ZWANGEREN: CO in foetaal bloed kan 10-15 % hoger zijn dan bij de moeder : hoge mortaliteit foetus

  9. C=O intoxicatie: therapie 1. Zwangeren • Als CO > 15 % = hyperbare zuurstof = doorverwijzing UZA • Als CO < 15 % : zuurstof geven 5 x langer dan nodig om maternele CO < 10 % te krijgen (om foetale CO concentratie ook voldoende te doen dalen) 2. Niet zwangeren • Als CO > 40 %, coma, persisterende neurologische uitval, cardiaal instabiel, persisterende acidose = hyperbare zuurstof = doorverwijzing UZA • Als CO < 40 % en geen tekenen zoals hierboven : 100 % zuurstof geven totdat CO < 10 %, zo langer dan 2 h dan ook hyperbare zuurstof

  10. Zuurstofoverdruktherapie • Overdrukatmosfeer creëren vergelijkbaar met duikdiepte 14 m of soms tot 18 m • Medisch zuivere zuurstof inademen afgewisseld met korte episodes van normale lucht en zo extra hoge concentraties zuurstof in bloed creëren • meestal 1,5 à 2 h, doch afhankelijk van indicatie (radiotherapie, duikgerelateerde pathologie, infecties huid/bot, gasembolie,,) • CAVE pneumothorax, trommelvliesperforatie

  11. CO-detectoren voor professioneel gebruik: • kosten tussen de 250 en de 500 Euro • moeten om de 2 à 3 jaar vervangen worden = f( type) • Voor bepaalde toestellen voorziet de fabrikant een regelmatige ijking, meestal 2 keer per jaar.

  12. Aanwezigheid van stof (wasplaats), vet (keuken), vocht (badkamer), intense hitte (bij voorbeeld vlak bij een kolenkachel) of grote temperatuurschommelingen zoals in de kelder of op zolder kan goede functionering van CO detectoren NIET garanderen ookal beantwoorden ze aan de Europese normen. 2. Een CO-detector zou niet alleen een geluidssignaal moeten geven wanneer de batterij plat is, maar ook bij kortsluiting, vervuiling van de cel of wanneer het toestel opnieuw geijkt of vervangen moet worden. 3. Wanneer men naast CO-detectoren ook rookdetectoren plaatst, moet er een duidelijk onderscheid te horen zijn tussen de geluidssignalen van beide toestellen! De maatregelen die men moet nemen zijn totaal verschillend: bij een CO-alarm moet men de vensters openen en zoveel mogelijk ventileren, bij een rookalarm daarentegen moet men ventilatie vermijden om de vlammen niet aan te wakkeren. • 30-80 euro • In elke ruimte waar verbrandingstoestel staat of schoorsteen doorgaat VALS VEILIGHEIDSGEVOEL

  13. Wanneer en Waarom ? • Definitie Respiratoir falen • 1. hypoxemisch respiratoir falen : PO2 < 60 mmHg (= falen van de gasuitwisseling) • 2. hypercapnisch respiratoir falen : PCO2 ≥ 50 mmHg en/of PH ≤ 7.30 ( = pompfalen van de long)

  14. Oorzaken van hypoxemie • Alveolaire hypoventilatie • Meer dan 5 % shuntering van hartdebiet • V/Q mismatch(belangrijkste oorzaak bij COPD/emfyseem) • Verlaagde diffusie DLco • Gedaalde gemengd veneuze saturatie SvO2 (nl 65-70 %)/cardiaal probleem • Verlaagde inspiratoire zuurstofspanning (hypobare hypoxemie)

  15. Oorzaken hypoxemie : HYPOVENTILATIE • Neurologisch probleem • Neuromusculair bv MS, MG, GuillainBarré, ALS • Centraal neurologisch bv CVA, medicatie, intracraniële bloeding • Thoraxwandpathologie/pleurapathologie bv ribfracturen, ascites, obesitas, brandwonden, scoliose

  16. Medulla oblongata = verlengde merg • Meest basale regulatie ademhaling • Krijgen input van chemoreceptoren thv carotis/aorta en rek/baroreceptoren in de bronchi • nl : inspiratie 2 sec en expiratie 3 sec, dus 12 x ademcyclus van 5 sec per minuut • 2 delen : dorsaal deel = altijd actief, ventrale deel enkel bij doorgedreven fysieke activiteiten Pneumotactische centrum pons : limiteren van ademhalingsbeweging (cyclusduur verkort) dus patient sneller laten ademen

  17. Oorzaken hypoxemie : SHUNT • Anatomische rechts => links shunt • Thv het hart • ASD, VSD • Open foramen ovale, open ductus Botalli • Thv de longen • Haemangiomen in de long • AV-malformaties Gedurende 20 min 100 % inademen : 0,05 (700-PaO2) : zo meer dan 5 = pathologisch 2. Transthoracale echocardiografie met micro luchtbelletjes = contrast TTE : geschud fysiologisch serum wordt gebruikt als contrastproduct en ingespoten in de rechter armvene en na 4 tot 6 hartslagen in de linker hartkamers waargenomen

  18. CONTRAST ECHOCARDIOGRAFIE Luchtbelletjes enkel rechts = normaal Luchtbelletjes rechts EN links = bewijs van shunt

  19. Oorzaken hypoxemie : V/Q • Normaal V/Q = 1 • V/Q < 1 = relatief te veel bloed voor het aangeboden gasmengsel => intrapulmonaire functionele shunt (zo meer dan 10 % is pathologisch) • Bv Astma, COPD, ALO, ARDS, pneumonie • V/Q > 1 = relatief te veel gasmengsel voor het capillaire bloed => dode ruimte ventilatie (zo meer dan 30 % is pathologisch) • Bv longembolie, PHT, hartfalen

  20. PAH is a proliferativevasculopathy, characterizedbyvasoconstriction, cellproliferation, fibrosis, andthrombosis. Pathologicfindingsincludeintimalhyperplasiaand fibrosis, medialhypertrophy, and in situ thrombi of the small pulmonary arteries andarterioles

  21. Oorzaken hypoxemie : DLco • = alveolocapillaire belemmering van gastransport • Alveolocapillaire membraan = 1m²/kg = meerlagige barrière • Emfyseem (omdat aantal functionnerende capillairen vermindert en/of oppervlak van alveolocapillair membraan is afgenomen) • ILL/ARDS • Acuut longoedeem

  22. Oorzaken hypoxemie : SvO2 • Normaal gemengd veneuze saturatie : 65-70 % • = geeft een idee over relatie tussen zuurstofdelivery en zuurstofextractie/verbuik in de weefsels • Zuurstofdelivery = DO2 = SV x hartfreq x Hb x saturatie x 1,34 x 10 • Zuurstofextractie kan verbeterd worden door • Microcirculatie te optmaliseren (goede infectiebestrijding om DIC te vermijden, excessieve sedatie vermijden, oedeem vermijden) • Zuurstofbehoefte te reduceren (koorts vermijden, tijdig intuberen, goede pijncontrole) • affiniteit van O2 voor Hb: O2 dissociatiecurve

  23. Oorzaken hypoxemie : verlaagde inspiratoire zuurstofspanning • tot 100 m boven zeeniveau : zuurstoffractie = 21% (stikstof 78 %, andere gassen 1 %), atmosferische druk = 760 mmHg, daarna daalt de atmosferische druk met 12,5 mmHg of mmbar per 100 m tgv afname zwaartekracht (minder compressie van de lucht) • Bv in vliegtuig (dat meestal op 10 à 12 000 m hoogte vliegt) zal de cabinedruk vergelijkbaar zijn met de atmosferische druk op 1500 à 2500 m : dus de atmosferische druk kan in een vliegtuig tot 450 mmHg dalen • Gevolg : waterdampspanning in alveolen zal stijgen waardoor PaO2 en PaO2 bij gelijkblijvende alveolaire ventilatie dalen tot 72 mmHgbij normale longen = hypobare hypoxie

  24. De druk in de cabine wordt echter niet opgedreven tot zeeniveau, wel tot een druk vergelijkbaar met de atmosferische druk op een hoogte tussen 1.529m (5.000 ft) en 2.438 m (8.000 ft). In werkelijkheid kan dit echter in belangrijke mate wisselen. Deze variatie hangt af van het type vliegtuig, het vluchttraject, de weersomstandigheden, de turbulentie en het vliegverkeer. In het internationaal vliegreglement wordt 2.438m (de zogenaamde cabinehoogte) als maximale hoogte vastgelegd voor de cabinedruk, hoewel in noodsituaties tijdelijk hoger kan gegaan worden. Nieuwere vliegtuigen hebben de tendens op grotere kruishoogten te vliegen met als gevolg een groter risico van blootstelling aan hypobare hypoxie. De partiële zuurstofspanning in de cabine op 2.438 m komt overeen met een zuurstofconcentratie op zeeniveau van 15,1% . Bij een cabinehoogte van meer dan 3.048 m is zuurstoftoediening voor iedereen noodzakelijk.

  25. TIPS/weetjes om te bepalen of patient al dan niet zuurstof tijdens vliegtuigreis nodig heeft: • 1.PO2 van minstens 70 mmHg op zeeniveau zal meestal goede oxygenatie garanderen bij cabinedruk tussen 1525 m en 2438 m • 2.vliegomstandigheden simulerendmv • Patient blootstellen aan hypobare kamer en PO2 meten • Patient gedurende 20 min blootstellen aan gasmengsel dat geen 21 % zuurstof maar 15,1 % zuurstof bevat, wat dus overeenkomt met vliegen op 2438 m hoogte (HAST test= high altitudesimulation test) : saturatie onder 85 % en/of PO2 onder 50 mmHggaat : zuurstoftoediening aanbevolen tijdens de vlucht. • Gewone saturatie meten en 50 m wandeltest doen : • Saturatie boven 95 % : OK • Saturatie tussen 92-95 % en geen risicofactoren : grensgeval : HAST aangewezen • Saturatie tussen 92-95 % en wel risicofactoren : extra O2 tijdens vlucht • Saturatie onder 92 % : extra O2 tijdens vlucht • risicofactoren/ FEV1 onder 50 %, hypercapnie, restrictief longlijden, cardiovasculair lijden, reis valt binnen 6 weken na acute opstoot van long- en/of hartprobleem • 3. Up to date : oxygen calculator

  26. Wanneer en waarom ? • Fysiologische gevolgen van hypoxemie (verhoogde zuurstofvraag in de weefsels) • Ventilatoire drive ↑ (waardoor PO2 ↑ en PCO2↓) • Polycythemie/erythrocytosis door Epo↑ thv de nier • Vasculair bed naar hypoxisch weefsel zal dilateren (perifere vaatweerstand daalt) met compensatoire tachycardie en stijging slagvolume, wat op zijn beurt cardiac output ↑ (en tenslotte zuurstofdelivery) • Constrictie van pulmonale vaten waardoor V/Q mismatch vermindert • Evolutie naar pulmonaal hypertensie met • re corfalen/verhoogde ademarbeid/malnutritie/overlijden

  27. LTOT en C=O intoxicatie • Hoe zuurstof meten? • Wanneer (indicaties) en waarom ? • Oorzaken hypoxemie • Evidentie van zuurstoftherapie: algemeen en in COPD • Zuurstofconventie en de overheid : nieuwe wetgeving sinds juli 2012 • Practisch : hoe en wie moet aanvragen? Welke modaliteiten bij wie?

  28. Effecten van chronische zuurstoftherapie : algemeen • Verbetering van overleving • Verbetering van pulmonaire hemodynamiek • Verbetering van inspanningscapaciteit • Verbetering op neuropsychologisch vlak • Verbetering van slaapkwaliteit • Vermindering van ademarbeid LET OP : studies betreffen meestal alleen COPD patienten

  29. Effecten van chronische zuurstoftherapie op OVERLEVING • Enkel positieve evidentie op mortaliteit voor COPD • Annals of InternalMedecine 1980; 93 : 391-398 (NOTT) • Lancet 1981;1: 681-686 • Geen evidentie in mucoviscidose, interstitieel longlijden (chronisch hartfalen) op mortaliteit • Hoe? Niet duidelijk, via verbetering hemodynamiek??

  30. Evidentie in COPD • TWEE STUDIES die de basis gevormd hebben van criteria voor LTOT • 1.Nocturnal OxygenTherapy Trial (NOTT) (NIH), Ann In Med 1980 • 2.Medical Research Council (MRC) study, Lancet 1981 GüellRous R, Int J ChronObstructPulmon Dis 2008

  31. Evidentie in COPD • Ann of internalMedecine1980 = NOTT trial • Zes centra • 203 COPD patienten gedurende 26 maanden • Gerandomiseerd in twee groepen : ofwel enkel nachtelijke O2, ofwel continu • Significante daling mortaliteit na 24 maanden als continu O2 • MRC Lancet 1981 • 3 centra • 87 ernstige COPD patienten gedurende 5 jaar • Gerandomiseerd : wel (minstens 15 h) of geen zuurstof • Significante verbetering in overleving na 5 jaar als 15 h O2

  32. Effecten van chronische zuurstoftherapie : HEMODYNAMIEK in de long • Am RevRespir Dis 1985; 131 : 493-498 • 16 patienten ondergingen rechter hartscathé met meting pulmonaal druk (PAPm) 41 maanden voor O2 therapie, net voor O2 start en 31 maanden na O2 therapie • Voor O2 therapie : jaarlijks gemiddelde toenamePAPm met 1,47 tot 2,3 mmHg • Na O2 therapie bij 12/16 patienten : jaarlijks gemiddelde dalingPAPm met 2,15 tot 4,4 mmHg • NOTT (26 maanden, 203 pat) • PAPm, SVR en SV verbetering na 6 maanden O2 therapie • MAAR • tot op heden geen duidelijk aangetoonde relatie tussen verbetering hemodynamiek en overleving • verbetering niet bij alle patienten te documenteren, weinig invasieve testen om responders van non-responders te onderscheiden blijken teleurstellend • DUS baat het niet, het schaadt ook niet, immers weinig andere therapeutische opties

  33. Effecten chronische zuurstoftherapie : INSPANNINGSCAPACITEIT EN ADEMARBEID • Zelfde inspanning kan langer volgehouden worden : minuut ventilatie en ademfrequentie verminderen met zuurstoftherapie (zo hypoxemie) • Vermoeidheid van respiratoire spieren (thoraxwand en diafragma) wordt uitgesteld • Dyspnoegevoel vermindert omdat ademarbeid vermindert en minuut ventilatie vermindert bij COPD met (milde) hypoxemie • ECHTER : desaturatie bij inspanning alleen is tot op heden geen reden voor terugbetaling van zuurstof binnen de conventie!

  34. Effecten chronische zuurstoftherapie : SLAAP en NEUROPSYchologische verbetering • Hypoxemie compromitteert oordeelvermogen, leercapaciteit en korte termijn geheugen • Slaap : cfr collega Lins

  35. Evidentie in COPD : BESLUIT • Cochrane Database Syst Review 2005 • LTOT gedurende minstens 15-18 h/dag (hoe langer hoe beter) verbetert de overleving bij ernstige COPD patienten met ernstige hypoxemie (PO2 ≤ 55 mmHg) ! • LTOT verbetert de overleving niet bij mild tot matige hypoxemie (56 < x < 65 mmHg) of bij enkel nachtelijke desaturatie? • LTOT bij inspanningsgerelateerde hypoxemie? Onvoldoende evidentie op dit moment!

  36. Evidentie in COPD : te verwachten studies 2014 Nachtelijke desaturatie bij COPD patient : INOX trial: 630 patienten met COPD nachtelijke desaturatie (< 90% gedurende minstens 30 % van de nacht), criteria voor LTOT niet voldaan zuurstof versus placebo (kamerlucht dmv defecte concentrator) tijdens de nacht, dubbel blind, gerandomiseerd 3 jaar follow-up primaryendpoints 3/2014: mortaliteit, nood aan LTOT Matige hypoxemie of inspanningsgerelateerde hypoxemie bij COPD : LOTT trial 1134 COPD patienten saturatie in rust 89 % > X < 93%, desaturatie tijdens inspanning (< 90 % gedurende minstens 10 sec tijdens wandelen), criteria voor LTOT niet voldaan Oxygen open label, randomized 4 jaar follow-up primaryendpoints 7/2014: mortaliteit, hospitalisatie

  37. LTOT en C=O intoxicatie • Hoe zuurstof meten? • Wanneer (indicaties) en waarom ? • Oorzaken hypoxemie • Evidentie van zuurstoftherapie: algemeen en in COPD • Zuurstofconventie en de overheid : nieuwe wetgeving sinds juli 2012 en tweede aanpassing augustus 2013 • Practisch : hoe en wie moet aanvragen? Welke modaliteiten bij wie?

  38. Doelstellingen zuurstofconventie: • Herevaluatie van de indicatiestelling op wetenschappelijke gronden • Introductie van nieuwe technologie • Terugschroeven van het gebruik van vloeibare zuurstof – acute zuurstoftherapie Rapport KCE 2011

  39. Totale kost chronische zuurstoftherapie Totale kost van zuurstoftherapie in euro/jaar voor conventie + 16% / 5 jaar Federaal kenniscentrum voor de gezondheidszorg Rapport 2011

  40. Totale kost acute zuurstoftherapie Totale kost in acute overeenkomst apothekers euro/jaar + 62%/5jaar Rapport KCE 2009

  41. Scherpe indicaties voor O2 thuis binnen conventie • Nachtelijke hypoxemie met of zonder OSAS • Chronische hypoxemie • Mucoviscidose • Thuisbeademing • Speciale casus, niet passend bij andere indicaties

  42. Scherpe indicaties • LTOT BINNEN ZUURSTOFCONVENTIE • Nachtelijke hypoxemie met of zonder OSAS • Chronische hypoxemie • mucoviscidose • Thuisbeademing • Speciale gevallen • Zuurstoftherapie BUITEN conventie • Acute hypoxemie • Palliatief statuut • Cluster headache

  43. Nachtelijke hypoxemie met of zonder OSAS • Vaste concentrator * minimaal 30% nacht (minstens 8 h registratie) saturatie < 90% en pulmonale hypertensie (op TTE hoger dan 45 mmHg of invasief groter of gelijk 25 MmHg) ofpolycytemie (Hct groter dan 55 %) * in geval van OSAS moeten zelfde criteria voldaan zijn ondanks CPAP behandeling • Vaste concentrator met vulcompressor * zelfde cfr supra en 6 min wandeltest die saturatie < 88 % en 30 min per dag buitenshuis komen • Vaste en draagbare concentrator * zelfde cfr supra en 6 min wandeltest en ≥ 3 h per dag buitenshuis komen

  44. Chronische hypoxemie • Vaste concentrator * PO2 ≤ 55 mmHg, 2 metingen met 15 d of 3 maanden en niet meer dan 6 maanden tussenin * 55mmHg < PO2< 60 mmHgen Hct ≥ 55% of PHT op echocor ≥ 45 mmHg * rookstop en proeftherapie toont significante stijging van PO2 en geen toename van hypercapnie • Vaste concentrator met vulcompressor * idem vaste en 30 min per dag buitenshuis • Vaste en draagbare concentrator * idem vaste en ≥ 3 h per dag buitenshuis • Vloeibare zuurstof * idem vaste maar zuurstofnood ≥ 4 L/min

  45. Mucoviscidose • Vaste en draagbare concentrator * PO2 ≤ 65 mmHgen/of 6 min wandeltest die saturatie < 88 % toont • Vloeibare zuurstof * idem concentrator maar zuurstofnood ≥ 4 L /min

  46. Thuisbeademing • Vaste concentrator * saturatie is gedurende ≥ 2 h onder 90 % • Vaste concentrator met vulcompressor * idem vaste en 30 min buitenshuis • Vaste en draagbare concentrator * idem vaste en ≥ 3 h buitenshuis • Vloeibare zuurstof * idem vaste maar ≥ 4 LO2/min nodig

More Related