MR kritériá pre izolovaný klinický syndróm

1. ŠKOLA SCLEROSIS MULTIPLEX , III.ročník, 15.-17.11.2012, Vysoké Tatry MR kritériá pre izolovaný klinický syndróm 1Monika Daňová, 2Eleonóra Klímová 1. Pro Magnet Prešov s.r.o., Prešov 2. Neurologická klinika FNsP J. A. Reimana a Fakulty zdravotníctva PU v Prešove, Prešov

2. ÚVOD - Sclerosismultiplex (SM) • najčastejšie získané, netraumatické ochorenie mladých dospelých a najčastejšia príčina ich invalidity • priamy „pozitívny / negatívny test“ na dg. SM nemáme • McDonaldove diagnostické kritéria 2001 začlenili MR do dg. procesu • nevyliečiteľné ale liečiteľné - DMD-lieky modifikujúce priebeh ochorenia Včasná diagnostika a skoré začatie Th.- najdôležitejší prvok v prevencii a predchádzaní ťažkých stavov pacientov so SM. - dg. izolovaný klinický syndróm

3. Diagnostické kritéria SM Diseminácia v priestore Diseminácia v čase Vylúčenie iných neurol. ochorení, ktoré klinicky /rádiologicky napodobujú SM No single clinical feature or test is sufficient

4. CT versus MR

5. Úloha MR • Urýchľuje diagnostiku SM - kombinácia symptómov a MR nálezu • Prispieva k pochopeniu patofyziológie SM • Monitorovanie efektu liečby, rozhodovanie o ukončení, resp. zmene liečby

6. MR v diagnostike SM • MRI – „surrogate marker of the MS disease“ Senzitivita • T2 – váženie (konvenčné, FLAIR) • Gd+ enhansované T1 – váženie • Spinálne MR • Neenhansované T1 – váženie • Magnetisation Transfer Ratio (MTR) • Meranie atrofie mozgu a miechy • Magnetická rezonančná spektroskopia (MRS) Špecificita

7. Izolovaný klinický syndróm • Termín nemá žiadnu patologickú špecificitu • Monofokálny - postihuje jednu oblasť nervového systému • Multifokálny - postihuje viac oblastí nervového systému • Ide o prvú epizódu zápalového demyelinizačného ochorenia • Výnimka: IKS typ 5 - prejav na MR IKS: monofokálne, multifokálne, viditeľne na MR Miller DH, et al. Mult Scler 2008:1157–1174.

8. Typy IKS • Typ 1: klinicky monofokálny, • najmenej 1 asymptomatická MR lézia • Typ 2: klinicky multifokálny, • najmenej 1 asymptomatická MR lézia • Typ 3: klinicky monofokálny, MR bez lézií • Typ 4: klinicky multifokálny, MR v norme, • Typ 5: bez klinických prejavov, pozit. MR Miller DH, et al. Mult Scler 2008:1157–1174.

9. Konvenčné MR V 95 % pozitívna u pacientov s klinicky def. SM Charakteristika SM lézií: lokalizácia, morfológia, intenzita signálu, postkontrastné správanie Lokalizácia: BH -85% periventrikulárne, CC, 50 - 90% callososeptálne rozhranie, optické nervy, capsula, cerebelárne pedunkle, kmeň a miecha Enhancement: prstencovitý, homogénny, čiastočný Atypické: napod. TU, autoimúnna vaskulitída

10. Infratentoriálne lézie T2 FLAIR

11. T2 T2 T2TIRM T2TIRM

12. Cieľ diagnostických protokolov 1965 Schumacher – klin. istá SM/ak nesplnené – SM pravdepodobná 1983 Poser - MR ako paraklinický element 1988 Paty - Predikciakonverzie susp. definitívna SM 1988 Fazekas - Odlíšenie náhodný MR nález SM 1997 Barkhof - Predikcia prechodu IKS definitívnaSM 2001/5/10 McDonald - Predikcia prechodu IKS definitívna SM

13. Diagnostické protokoly Paty 3 lézie BH: 1 PV Fazekas3 lézie BH: (2/3) PV  5mm  infraten. Barkhof(3/4) 1 Gd/ 9 T2; 1 juxtacortical; 3 PV;1 infratent. McDonald(3/4) 1 Gd alebo 9 lézií; 3 PV; 1 juxtacortical; 1 infratent./miechaGd + 3 m po ataku T2 lézia 30 dní po klinike

14. MAGNIMS Amsterdam F. Barkhof, C. Polman Barcelona X. Montalban, A. Rovira Basel L. Kappos Copenhagen J. Frederiksen Graz F. Fazekas London D. Miller, T. Yousry Milan M. Filippi, M. Rocca Oxford J. Palace Siena N. De Stefano MAGNIMS Magnetic Resonance Network in MSStructure www.magnims.eu 9 European centres

15. MAGNIMS MAGNIMS Magnetic Resonance Network in MS www.magnims.eu • European network of clinical academics • Common interest in the study of MS with MRI • Intellectual independence (funding) • Aims: • To perform collaborative research in MS using MRI • To develop and publish authoritative reviews and consensus guidelines • To stimulate exchange of young researchers across European MS centers Àlex Rovira,State of the Art Symposium'Multiple sclerosis update‚ ECR Viedeň 2010

16. Swanton et al Lancet Neurology 2007 Diseminácia v priestore Najmenej 1lézia v najmenej 2 lokalizáciách Periventrikular, juxtakortical, infratentorial, miecha Diseminácia v čase Ďalšie vyš. nová T2 lézia Highly specific for clinically definite MS in typical CIS Swanton et al Lancet Neurology 2007

17. Roviraa kol. Arch Neurol 2009 Ak MR vyšetrenie má Gd+ a Gd – léziu do 3 mesiacov od IKS !!!DvČ bez potreby ďalšieho MR!!! Highly specific for clinically definite MSin typical CIS Swanton et al Lancet Neurology 2007 Rovira et al Arch Neurol 2009 Montalban et al Neurology 2010

18. Hodnotenie rôznych MR kritérií v predikcii konverzie IKS do KPSM (Montalban, 2010)

19. Montalban, et al . MRI criteria for MS inpatients with CIS. Neurology 2010

20. Diseminácia v čase, McDonald 2005 prvotné vyš. po 30 dňoch

21. Diseminácia v čase, McDonald 2005 prvotné vyš. 3 mesiace po IKS

22. McDonald 2010,DvP

23. McDonald 2010,DvČ ďalšie vyš. Gd+ lézia ďalšie vyš. nová T2 lézia

24. McDonald 2010 Diseminácia v priestore: 25 ročný pacient s optickou neuritídou, prítomné 4 lézie v typických lokalitách: infratentoriálne, juxtakortikálne, periventrikulárne

25. McDonald 2010 a) b) Diseminácia v čase: a) prvotné vyšetrenie, b) vyšetrenie s odstupom 3 týždne od prvotného – nová T2 lézia periventrikulárne temporálne vľavo

26. DIR- double iversion recovery SM ochorenie – tradične ochorenie bielej hmoty - Patologické štúdie – aj šedá hmota postihnutá, klinika telesné postihnutie, kognit. funkcie, epilepsia Konvenčné MRI techniky - nízka senzitivita na lézie cortexu Citlivé – DIR –môže simultánne potlačiť bielu hmotu a CSF, alebo šedú hmotu a CSF Wattjes, L,Double inversion Recovery Brain Imaging at 3T: Diagnostic value in detection of MS , AJNR, jan. 2007

27. SM lézie v šedej hmote,juxtakortikálne a Š/B hmota

28. DIR-kortikálne lézie • Nové kritériá : Filipi: 2 z 3 • najmenej jedna kortikálna, • jedna infratentoriálna, • najmenej jedna spinálna/Gd sýtiaca sa • 93% špecificita, 77% senzitivita, 86% presnosť • Konverzia do KDSM

29. MR nález pacienta s IKS susp.z SM • definovať DvP detekciou hypersignálnych lézií v T2 /FLAIR s popisom lokalizácie periventrikuláne, subkortikálne, infratentoriálne, miecha. (prítomnosť lézií v ŠH pomocou DIR) • definovať DvČ detekciou Gd+ a Gd- lézií s popisom počtu a lokalizácie (ak Gd+ ⇒ popis typu enhancementu – solídny, kompletný nekompletný prstenec, koncentrické sýtenie )

30. MR nález pacienta s IKS susp.z SM • vyšetrenie miechy s popisom longitudinálneho šírenia - axiálne rezy • doporučené: - zhodnotiť možné naplnenie DvČ a DvP podľa McDonald 2010 - ak nenaplnené ⇒ doporučiť kontrolné MR pri ďalšom ataku

31. EFNS 2006: Quidelines MR vyš. • viac ako 1T ,vyšetrenie na rovnakom stroji • dual echo (T2 a proton-denzity), FLAIR a T1 + Gd • axial. rezy hrúbky 4-5 mm (doporučujú sa 3 mm), dop. sag. a kor. • ak susp. optická neuritis, doplňujeme: fat sat, T2 a T1+ Gd na priebeh n. opticus • T1 + Gd po 5-7 min od podania k.l. • pozícia pacienta podľa rovnakých bodov Fillipi, Quidelines European Federation of Neurological Societie ( EFNS ) 2006

32. Vyšetrenie + sledovanie – rovnaká pozícia pacienta

33. Blízka budúcnosť? Konvenčné MRI - nízka senzitivita lézií v šedej hmote, NAWM Zvýšenie špecificity a senzitivity: 1.použitie nových kontrast.látok . (malé nano častice, high molar agents) 2.techniky : MR spectroskopia, DW, DTI, perfúzne MR, testovanie permeability BBB, DIR, PSIR

34. Záver Dôležitá je skorá diagnostika SM MR kritériau pacientov s IKS predvídajúprechod doKDSM McDonald 2010 - výrazne zjednodušenie DvP a DvČ u IKS pacientov The diagnosis of MS remains a partly subjectiveand a partly objective process TA YousryUpdate on MRI DiagnosticCriteria ECR 2010 Viedeň

35. Ďakujem za pozornosť