Suplementos de calcio, osteoporosis y riesgo cardiovascular Vol 21, nº 4 2013

1. Suplementos de calcio, osteoporosis y riesgo cardiovascularVol 21, nº 4 2013

2. Sumario • Introducción • Eficacia de los suplementos de calcio en la prevención y tratamiento de la osteoporosis • Riesgo cardiovascular de los suplementos de calcio • Evidencia de ensayos clínicos y metaanálisis • Evidencia de estudios observacionales • Mecanismos patogénicos que pueden explicar los efectos cardiovasculares de los suplementos de calcio • ¿Es necesario prescribir suplementos de calcio y vitamina D cuando se prescriben fármacos para la osteoporosis? • Conclusiones

3. Introducción • Es conocido que el calcio dietético podría tener efecto positivo sobre algunos factores de RCV (colesterol, tensión arterial o peso) y estudios epidemiológicos señalaban una relación inversa entre ingesta dietética de calcio y el RCV • En los últimos años ha surgido, paradójicamente, evidencia controvertida sobre el aumento del RCV en personas que tomaban suplementos de calcio • El objetivo de este boletín es revisar las evidencias de los beneficios de los suplementos de calcio en la prevención de fracturas, de sus posibles riesgos CV y reconsiderar su papel en la osteoporosis RCV: riesgo cardiovascular CV: cardiovascular

4. Eficacia de los suplementos de calcio en la osteoporosis • Los suplementos de Ca y Vit D han probadobeneficio en mujeres de edad avanzada institucionalizadas: reducen el riesgo de fracturas de cadera y no vertebrales • Beneficio menos claro en personas mayores que viven en la comunidad: • Un metaanálisis sugiere que suplementos de Ca reducen el riesgo de fracturas totales, pero aumentan el riesgo de fracturas de cadera • En el estudio WHI la mejora en la DMO no se asoció con una reducción de fracturas de cadera. Aumentó el riesgo de cálculos renales en mujeres postmenopáusicas sanas • Estudio observacional apunta a que el consumo de >750 mg/día de Ca no se asocia a reducciones del riesgo de fractura o de osteoporosis

5. Riesgo CV: Evidencia de ensayos clínicos y metaanálisis (I) • La publicación en los últimos años de estudios que sugieren que el uso de suplementos de calcio está asociado con el aumento de aparición de eventos CV, es motivo de gran debate • Limitaciones de los ensayos/metaanálisis realizados: • el riesgo de eventos CV no era el objetivo de los ensayos • información sobre eventos CV no recogida siempre de forma sistemática • no se disponía de información de datos individuales en todos los ensayos clínicos incluidos • los estudios son heterogéneos

6. Riesgo CV: Evidencia de ensayos clínicos y metaanálisis (II) Datos de suplementos de calcio: • Inicio polémica estudio año 2008: se observó aumento significativo del riesgo de IAM y aumento no significativo de riesgo de ictus • Metaanálisis del 2010: el riesgo de IAM aumentó en un 31% en los que tomaron suplementos de > 500 mg/día • Ensayo de 9,5 años de seguimiento total: no se observó aumento del riesgo de muerte o de hospitalización por evento CV con suplementos de 1.200 mg/día de calcio

7. Riesgo CV: Evidencia de ensayos clínicos y metaanálisis (III) Datos de suplementos de calcio asociado a vitamina D provienen en su práctica totalidad del estudio WHICaD: (más de 36.000 mujeres postmenopáusicas y 7 años de seguimiento) • el uso de la asociación no aumentó de forma significativa el riesgo de IAM, muerte por enfermedad coronaria ni de ictus • limitación del estudio: las pacientes podían tomar calcio por su cuenta (54% de las pacientes) • la ingesta media basal de calcio, dieta y suplementos, fue de 1.150 mg/día

8. Riesgo CV: Evidencia de ensayos clínicos y metaanálisis (IV) • Metaanálisis de 2011 (datos individuales de 5 ensayos de suplementos de calcio y pacientes del WHICaD sin uso personal de suplementos de calcio; 24.869 pacientes) • Mayor riesgo de IAM con suplementos de calcio y/o vit D • Tratar durante 5 años a 1000 pacientes con calcio o calcio más vit D causaría un exceso de 6 IAM o ictus y prevendría 3 fracturas • Reanálisis del estudio WHICaDteniendo en cuenta el uso personal basal o no de suplementos de calcio • No se observó aumento en el riesgo de IAM, ictus, enfermedad cardiaca total o enfermedad CV con el uso de suplementos.

9. Riesgo CV: Evidencia de estudios observacionales (I) • En una revisión sistemática de estudios de cohortes en población general, no se observaron diferencias de eventos CV entre los que tomaron o no suplementos de calcio • Estudios de cohortes más recientes, apuntan a un aumento del riesgo de IAM en pacientes que toman suplementos de calcio Estos estudios se deben interpretar con cautela: los usuarios de suplementos nutricionales tienden a tener características diferentes a los no usuarios, lo que puede hacer que no se controlen todos los factores de confusión

10. Riesgo CV: Evidencia de estudios observacionales (II) • Estudio Kuopio (cohorte finlandesa y 6,5 años de seguimiento, con datos de ingesta de lácteos y de suplementos de calcio) • Se observó aumento del riesgo CV (muerte, IAM, angina) en el grupo de mujeres que tomaban suplementos de calcio • Estudio EPIC–Heidelberg(cohorte alemana de ambos sexos y 12 años de seguimiento) • El uso de suplementos de calcio se asoció con un mayor riesgo de IAM, pero no de ictus ni de muerte de causa CV • El consumo de calcio de la dieta no mostró asociación con el RCV

11. Riesgo CV: Evidencia de estudios observacionales (III) • Cohorte sueca(61.443 mujeres, 19 años seguimiento) se analizaron tasas de muerte (cualquier causa, muerte por causas CV, por IAM o por ictus) en diferentes rangos de dosis de calcio • Asociación “en forma de U” entre ingesta total de calcio y mortalidad • El uso de suplementos no tenía efecto en sí, salvo en los que tomaban > 1.400 mg/día de calcio, en los que aumentaba la mortalidad • Cohorte de población norteamericana (12 años de seguimiento) • En hombres: desconcertante aumento en la mortalidad CV y muerte cardiaca con el uso de suplementos > 1.000 mg/día • En mujeres: no había asociación entre el uso de suplementos de calcio y la muerte por estas causas

12. Mecanismos patogénicos que pueden explicar los efectos CV • Los suplementos de calcio aumentan de forma brusca la calcemia, mientras que la ingesta de alimentos ricos en calcio produce cambios mucho menores en la calcemia • La hipercalcemia puede afectar la calcificación vascular y a otros procesos fisiopatológicos a nivel de la superficie de los vasos sanguíneos • Si así fuese, la toma de suplementos de calcio en ayunas y dosis altas en una única toma diaria aumentarían sus efectos CV

13. EN LA PRÁCTICA: evitar el uso rutinario de los suplementos de calcio • Antes de prescribir suplementos es necesario conocer la ingesta de calcio en la dieta del paciente, así como indagar si toma algún suplemento de calcio por su cuenta (productos de herboristería,…) (http://www.bedca.net/ ) • Poner el énfasis en la población con una baja ingesta de calcio en lugar de aumentar la ingesta en las personas que ya están consumiendo cantidades suficientes • En caso de requerir suplementos de calcio, se aconseja administrarlos después de las comidas y, si se utilizan dosis altas, hacerlo en dosis fraccionadas

14. ¿Es necesario prescribir suplementos de Ca y Vit D cuando se prescriben fármacos para la osteoporosis? • Ensayos clínicos con estos fármacos han incluido de forma rutinaria la administración conjunta con suplementos de calcio y Vit D • Guías de osteoporosis recomiendan su uso conjunto • Fichas técnicas: si el aporte de calcio con la dieta es inadecuado, los pacientes deben recibir aporte complementario de calcio y vit D • Por el momento no se dispone de evidencia suficiente para modificar las recomendaciones actuales: si se usan fármacos para la osteoporosis establecida, se debe asegurar un aporte dietético adecuado de calcio y vit D y, en caso contrario, utilizar suplementos

15. Datos de consumo y de utilización de calcio • Encuesta Nacional de Ingesta Dietética (2009-2010):en población de 18-64 años la ingesta media de calcio supera la ingesta recomendada para la población española (800 mg/día) • En la CAPV actualmente: • el 12,5% de las mujeres mayores de 50 años tiene una prescripción de suplementos de calcio (mayoritariamente asociado con vitamina D); el 48,6% de ellas reciben, además, otros fármacos para la prevención de fracturas • el 22,5% de todos los pacientes que reciben prescripciones de suplementos de calcio lo hacen en forma de comprimidos o sobres de 1.000 mg o más • el 67,3% de los pacientes con prescripciones de fármacos para la osteoporosis reciben además suplementos de calcio (sólo o con vit D)

16. Conclusiones (I) • Los suplementos de calcio no son una estrategia preventiva adecuada para reducir el riesgo de fractura de cadera • Los ancianos, especialmente mujeres institucionalizadas, son las que pueden beneficiarse de la utilización de suplementos de calcio y vit D • La evidencia que relaciona el uso de suplementos de calcio y/o vit D con un aumento de eventos cardiovasculares es controvertida • Recientes estudios apuntan a un posible aumento del riesgo CV con dosis altas de suplementos de calcio • Los suplementos de calcio pueden aumentar ligeramente la incidencia de cálculos renales

17. Conclusiones (II) • Es importante indagar el consumo dietético de calcio de los pacientes y reforzar el consumo de alimentos ricos en calcio • No es necesario suplementar a quien no tiene deficiencia • En el caso de indicar suplementos de calcio, es preferible administrarlos después de las comidas y en caso de requerir dosis altas, administrarlas en dosis fraccionadas • Si se usan fármacos para la osteoporosis establecida, se debe asegurar un aporte dietético adecuado de calcio y vitamina D y, en caso contrario, utilizar suplementos

18. Ideas clave • Las discrepancias entre los resultados de los ensayos publicados descartan conclusiones firmes, pero es plausible que los suplementos de calcio puedan aumentar el riesgo cardiovascular • Administrar suplementos de calcio sólo a quien no tenga un aporte suficiente con la dieta

19. Para mas información y bibliografía… Eskerrik asko!! • INFAC VOL 21 Nº 4 • ANEXO. TABLAS