ViSam Vårdplanering och informationsöverföring i en samlad modell

1. ViSamVårdplanering och informationsöverföring i en samlad modell www.visamregionorebro.se

2. http://www.skl.se/vi_arbetar_med/socialomsorgochstod/aldre/battreliv/ledningskraft/motesplatser/dokumentation-ledningskraft-19-sept-2013http://www.skl.se/vi_arbetar_med/socialomsorgochstod/aldre/battreliv/ledningskraft/motesplatser/dokumentation-ledningskraft-19-sept-2013

3. Du är äldre, har fått en del krämpor och är i behov av vård och omsorg Hur skulle jag vilja ha det? Vad hindrar att vi inte har det så idag?

4. Dagens bild av äldrevården? • Skandaler • Ovärdigt bemötande • Stressad personal • Otillräckliga resurser • Låg kompetens • Drogade äldre • ……

5. Det finns en annan bild? Hur ser er bild av dagens äldre vård ut?

6. Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre HANDLINGSPLAN FÖR ÖREBRO LÄN 2013-2014 Framtagen av Ledningskraft • www.regionorebro.se/ledningskraft

7. Länsövergripande plan med aktiviteter inom följande områden: • Preventivt arbetssätt • God vård vid demenssjukdom • God vård i livets slutskede • God läkemedelsbehandling för äldre • Sammanhållen vård och omsorg

8. Mål Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg

9. Preventivt arbetssättFallolyckor • Vanligaste orsak till skada hos äldre • Träning kan minska risken med 40% • Äldres fallolyckor beräknas kosta 11 miljarder/år • Fler omkommer till följd av fallolyckor än i trafikolyckor och bränder • Negativ inverkan på äldres känsla av trygghet • Isolering i hemmet • Behov av särskilt boende

11. Mål att 90% av alla som bor på ett SÄBO ska bli riskbedömda och få planerade åtgärder utförda minst en gång/år.

12. God vård vid demenssjukdom • Demenssjukdomar ökar • SveDem leder till att en strukturerad demensutredning görs för alla • BPSD registret ger ett strukturerat arbetssätt och blir ett stöd i den dagliga omvårdnaden

13. God demens vård - att sätta de äldres vård på kartan 28 av länets 30 vårdcentraler har gjort någon registrering i SveDem under mätperioden 2013! • Leder till: • att man får en diagnos och får en uppföljning • minskning av BPSD symtom • att en bemötande plan med personcentrerade omvårdnadsåtgärder upprättas

14. God vård i livets slut Att skapa trygghet: • Ge information till patient och närstående • Symtomlindring • God omvårdnad • Stöd till efterlevande

15. Resultat palliativ vård Örebro län

16. Resultat Palliativ vård hela länet

17. Förbättrad vård i livets slutskede Örebro län • Samtliga kommuner och landstinget klarar täckningsgrad 70% med god marginal! • Åtta kommuner och landstinget klarar 5% förbättring av kvalitetsindikatorerna! • Två kommuner klarar 10% förbättring av kvalitetsindikatorerna!!

18. God läkemedelsbehandling för äldre • Vi lever längre, fler diagnoser, fler läkemedel • Begränsad kunskap om polyfarmaci • Omfattande läkemedelsbehandling ger ökad risk för död, akutbesök, magtarmblödning och fallskada • Antalet läkemedel är värdefull riskmarkör

19. Läkemedelsindikatorerna Målet uppfyllt minst 4 månader inom samtliga läkemedels indikatorer!

20. Sammanhållen vård och omsorg • Individanpassad, samordnad och kontinuerlig vård och omsorg • Rätt vård på rätt nivå vid rätt tid • Arbeta förebyggande för att behovet av slutenvård ska minska • Många äldre har väldigt många olika vårdinsatser

21. Undvikbar slutenvård och återinläggningar Målet uppfyllt 3 av 4 månader, klarar ej kravet? Målet uppfyllt 4 av 4 månader!

22. Beslutstöd Säker utskrivning Samordnad Individuell plan

24. Säker utskrivning Beslutstöd Samordnad individuell plan

26. Beslutsstöd

27. Mål och syfte Trygghet för patienten och vård på optimal vårdnivå utifrån behov och situation. Samtlig vårdpersonal ser till helheten i vårdkedjan och underlättar i patientens övergångar mellan vårdgivarna.

28. Gift och bor med sjuklig hustru, 28 år i samma boende 11 diagnoser 12 olika läkemedel Ingen läkare har helhetsansvar för läkemedel Yrsel, smärta, trötthet, oro, nedstämd, förstoppning, klåda, andfåddhet Urininkontinent, har KAD Frekvent kontakt vårdcentral med läkare, distriktssköterska 20 besök akutmottagning 99 vårddygn på sjukhus, 16 episoder 14 ambulansresor till AKM 48 besök öppen specialistvård vid 8 kliniker Hemtjänst, hemsjukvård (2 v) Sista månaden 18 olika hemtjänstpersonal besök Sven 85-89 år(fingerat namn)

29. Besök på akutmottagning och ambulanstransport ditTotalt antal kontakter för 22 personer • Totalt 99 besök • Genomsnitt 4,7 besök/person • 75 ambulanstransporter

30. Patientens upplevelse enligt SKL´ Kvalitativa uppföljning

31. Utfall 2011 Utfall 2012

32. Information in till sjukhuset via Meddix

33. Senast på sjukhus 2011 2012

34. Säker utskrivning Processen från ankomst till sjukhuset tills patienten kommit hem igen

35. Säker utskrivning Vad är nytt? • Information in till slutenvården • Bedömning av risk för återinläggning • Planeringsunderlag • Anpassa planeringens omfattning • Vårdplan, vårdsammanfattning, läkemedelslista till den enskilde • Återuppringning- uppföljning

36. Information in till slutenvården • Statusmeddelandet i Meddix • Ofta ett detektivarbete att ta reda på tidigare insatser, ADL, hjälpmedel, kognition, bemötande, riskbedömningar, • Samtycke

39. Diskutera vid borden… • Hur kan vi göra för att komplettera statusmeddelandet? • Vilken information kan jag bidra med/ha nytta av?

40. Bedömning av risk för återinläggning • Stöd för att identifiera personer med ökad risk att återinläggas

41. Planeringsunderlag bifogas i Meddix Kräver teamarbete och dialog med den enskilde! • Identifiera den äldres sammansatta behov • Förmedla till nästa vårdgivare • Stöd för att anpassa planeringen till behoven • Stöd för att skriva vårdplan • Stöd för teamarbetet

42. Generellt meddelande Utskrivning Planerings-underlag VårdplaneringVårdplan Utskrivning Kallelse Kallelse - rätt personer • VårdplaneringVårdplan • Utbildning • Tidsåtgång • Riskbedömning Utskrivning

43. Tant Grön • Tant Grön skjutsas till akuten av dottern pga svår yrsel, där hon läggs in på Allva. • Hon får behandling och doktorn förändrar i blodtrycksmedicinen.

44. Tant Gul Ramlar hemma och hittas av undersköterskan på morgonen. Sjuksköterskan tillkallas och gör sin bedömning enligt beslutsstödet. Tant Gul kommer in i ambulans och via Raka spåret till ortopeden. Har svårt att komma igång efter operationen och har nu ett förändrat behov av insatser

45. Farbror Röd Farbror Röd inkommer till akuten kraftigt andningspåverkad efter det att frun ringt efter en ambulans. Han har sen tidigare diagnosen Myastenia Gravis, en muskelsjukdom, och har den senaste månaden blivit sämre och sämre i sin sjukdom. Han läggs in på neurologen och hans andningsbesvär försämras ytterligare och man lägger in en tracheostomi under vårdtiden. Han har besvär med slem och behöver regelbundet få hjälp att sugas. Han får också en hostmaskin som förebygger ytterligare slembildning.

46. Gör Greta delaktig! • Information om hälsotillstånd • Utgå från broschyr ”Vårdplanering inför utskrivning” för att förbereda patienten • Mening och mål med planeringen, förståelse är en förutsättning för delaktighet • Vilka förväntningar har den enskilde? Närstående?

47. Vårdplanen • ”Ja-svaren” - Nya behov beskrivs i vårdplanen • Hur planerar man följa upp från kommun och primärvården? • Vårdplanen skrivs ut till Greta

48. Diskutera vid borden…. • Hur kan vi förbättra vårdplanens innehåll – se exempel • Har vi andra forum för rapportering? • Tänk på att den enskilde ska ha nytta av planen

49. Återuppringning inom 72 tim- ”Webbkollen hemma”Vilket är syftet och det önskade resultatet? • Att skapa ett mervärde i livssituationen för sjuka äldre och deras närstående • Inga onödiga sjukhusvistelser

50. Var du delaktig i planeringen inför din hemgång Fick du med dig någon information om vad som planerats, när du åkte hem?