Hématome épidural ou vertébral et anesthésie Loco-Régionale sous prévention par HBPM

1. Hématome épidural ou vertébral et anesthésie Loco-Régionalesous prévention par HBPM • Alerte FDA Décembre 1997 : Enoxaparine (96 % marché HBPM aux USA) • paraplégie permanente : 16/43 37 % •  si délai diagnostic et malgré réalisation laminectomie décompression chez 65% • symptômes : déficit sensitivo-moteur, tb sphinctériens >> douleur dorsale intense • delai survenue symptômes : 2 à 3 jours [ 0 - 12 ] • femmes : 29/37 78% • âge moyen : 75 ans [ 28 - 90 ] • chirurgie orthopédique majeure mb inf (hanche, genou) + ALR > chirurgie rachis • médicaments concomitants altérant l’hémostase : héparine, AVK, AINS • 16/43 37% • 50 cas rapportés à la FDA jusqu’en Avril 98 • fréquence de l ’événement : sans héparine < 1/100 000 • sous HBPM inconnue : estimation USA 1/1000  1/10 000 • Lumpkin MM. Anesthesiology 1998;88:27A-28A Wysowski DK. N Engl J Med 1998;338:1774-1775 • Gallus AS. Blood Coag Fibrinol 1999;10(suppl 2):S53-S61

2. Hématome périspinal et anesthésie Loco-Régionale sous prévention par HBPM : Facteurs de risque potentiels • Anomalie de l’hémostase sous-jacente •  Insertion traumatique aiguille ou cathéter •  Essais répétés d’insertion ou retour hémorragique •  Insertion ou retrait de cathéter • en présence d’un niveau significatif d’anticoagulation •  Utilisation continue de cathéter épiduraux •  Posologie  d’anticoagulant •  Administration concomitante de médicaments favorisant les hémorragies •  Anomalies du rachis •  Sujet âgé •  Sexe féminin • Prévalence : inconnue • Valeur prédictive des facteurs de risque potentiels : inconnue • Geerts WH Chest 2001;119:132S-175S.

3. Hématome périspinal et Anesthésie Loco-RégionaleConsensus ACCP 1998 • Recommandations Horlocker 97 • ALR contre-indiquée si maladie hémorragique, médicaments altérant l’hémostase • aspirine ou AINS, antiplaquettaires, anticoagulants • 1ère injection HBPM en pré-opératoire • ponction aiguille retardée de 10 à 12h • abandon ALR si aspiration hémorragique lors pose aiguille • préférer ALR dose unique > anesthésie épidurale continue • ALR continue : cathéter laissé en place toute la nuit et retiré le jour suivant • injection suivante HBPM retardée de 2h après pose aiguille ou retrait cathéter • 1ère injection HBPM en post-opératoire • injection initiale HBPM retardée de 2h après retrait cathéter • surveillance accrue de l’état neurologique en cas de cathéter épidural • recherche de signes précoces de compression médullaire • progression déficit sensitivo-moteur, troubles sphinctériens • Vandermeulen EP. Anesth Analg 1994;79:1165-1177 • Horlocker TT. Anesth Analg 1997;85:874-855

4. Hématome périspinal et Anesthésie Loco-RégionaleConsensus ACCP 2001 : Recommandations • Contre indication ALR si maladie hémorragique • Si administration de médicaments altérant l’hémostase : • aspirine ou AINS, antiplaquettaires, anticoagulants • Insertion aiguille retardée jusqu’à effet anticoagulant minimal • au moins 8 à 12h après injection HBPM ou HNF préventives • Si aspiration hémorragique lors pose initiale de l ’aiguille : • Traitement anticoagulant préventif évité ou retardé • Retrait de cathéter épidural • Lors de l’effet anticoagulant minimal : juste avant la prochaine injection SC • Après pose aiguille ou retrait cathéter • Injection suivante retardée de 2h • Surveillance attentive et fréquente de survenue • douleur postérieure • signes précoces de compression médullaire • progression déficit sensitivo-moteur, troubles sphinctériens • Si suspicion hématome : imagerie et décompression urgentes • Consensus conference of American Society of Regional Anesthesia • Geerts WH Chest 2001;119:132S-175S.