Pathologies en pédo-psychiatrie

1. Pathologies en pédo-psychiatrie Romain Dugravier CHU Bichat-Claude Bernard Service du Pr Guedeney

2. La première consultation • Origine de la consultation: • - Ecole 50-60 % • - Pédiatre, médecin généraliste • - Parents, adolescents • - PMI, services sociaux, JDE • Déroulement de la consultation

3. La consultation en pedo-psychiatrie • Le secteur • Population de 200 000 hab. • Equipe pluri-disciplinaire

4. Le développement normal • 0-3 ans: période majeure du développement • Interaction génome – environnement • Rôle majeur des interactions parents-enfant • Perception, motricité, cognition, communication, échange affectif, attachement, psychisme: tous interdépendants

5. Les grands repères • Sourire social à 2-3 mois • Focalisation de l ’attachement à 6-7 mois: préférence vis à vis de la mère et crainte de l ’étranger • Apparition du langage: 18 mois- 2 ans • Le Je à 3 ans, et le début de la propreté • L ’entrée dans le social, le langage: prêts pour la maternelle

6. Dépistage des troubles • 0 à 3 ans • pathologies autistiques • Retards mentaux sévères • 3 à 6 ans • Carence, maltraitance, situation sociale • Au-delà de 6 ans • Troubles du langage • Troubles du comportement • Inhibition, troubles anxieux, dépression • Difficultés spécifiques d’apprentissage • Difficultés motrices

7. Scolarisation de l’enfant • 70 % des enfants consultent pour un motif scolaire. L’école est facultative de 2 à 6 ans et obligatoire jusqu’à 16 ans • Troubles en cause dans l’échec scolaire: • Comportement (43-50%) • Moteurs (20%) • Langage (17,5%) • Intellectuels (9%) • Sociaux (5%)

8. Autisme • 1/500 ou 4-7/10 000 ? • TED = spectre autistique • Triade symptomatique: • Troubles de la socialisation • Troubles de la communication • Modes répétitifs de comportement

9. Autisme • Diagnostic vers 3-4 ans, bien trop tardif • Diagnostic précoce = intervention précoce • Où dépister? • PMI • Médecin généraliste • Pédiatre

10. Repères pour le dépistage • Pas de gazouillis à 12 mois • Pas un seul mot à 16 mois • Pas de pointage proto-déclaratif à 18 mois (CHAT) • Pas d’attention conjointe, pas de jeux de « faire semblant » • Pas de phrases spontanées de 2 mots à 24 mois (non écholaliques) • Toute régression brutale

11. Quelle attitude? • Audiogramme voire PEA • Plombémie (surtout si précarité, immigration, PICA) • Niveau de développement (histoire clinique) et taille du PC • Bilan neuro-pédiatrique (pas systématique): TDM, Xfra, EEG de sommeil, génétique

12. Prise en charge • Traitement institutionnel • Psychomotricité, orthophonie, thérapie • TEACH, PECS, Macaton • HDJ, intégration scolaire • Aide et information des parents

13. Retard mental • 1 à 1,5 % • QI 70-85 (limite) : pauvreté, incohérence, carence, prématurité. Orientation en SEGPA • QI 50-70 (léger) : lenteur, agitation, CP. Orientation en IME • QI 35-49 (moyen) : pas d’écriture, autonomie. Orientation en CAT • QI 20-34 (grave) : pas de langage, dépendants • - de 20 (profond) : polyhandicap, institution

14. Bilan du Retard Mental (1) • Clinique: • aspect physique • PC • Signes neurologiques • Niveau de développement • Histoire néonatale (SF, anoxie, RCIU, prématurité) et familiale (syndrome alcoolique fœtal) • Épisodes convulsifs • Mode de contact • comportement

15. Bilan du Retard Mental (2) • Bilan génétique: Xfra, trisomies • IRM: agénésie du corps calleux, infections • Si dégradation: EEG de sommeil, bilan métabolique

16. Dépistage des troubles • 0 à 3 ans • pathologies autistiques • Retards mentaux sévères • 3 à 6 ans • Carence, maltraitance, situation sociale • Au-delà de 6 ans • Troubles du langage • Troubles du comportement • Inhibition, troubles anxieux • Difficultés spécifiques d’apprentissage • Difficultés motrices

17. Troubles du sommeil • 17-19 heures /24 pour un nouveau-né, 15 à 3 mois, cycles • « Faire ses nuits »: 3-6 mois • Troubles précoces du sommeil: alarme • Réveils, endormissement, rythmies, durée • ORL, apnées, tabac • Conditions de vie, relations parent- enfant

18. Traitement des troubles du sommeil • Rythmes de vie du bébé • La cause se cherche dans la journée: le trop, le pas assez • Relations parents- enfant: intimité, mort, deuil, dépression, transmission • Pas de médicaments! • Thérapie parents- enfant • Insomnie calme: autisme, carence

19. Hyperkinésie et ADHD/TADA • Garçons • Prématurité, SAF • ADHD avec ou sans hyperkinésie • Psychomotricité, relaxation, GAS, psychodrame, psychothérapie • Aide familiale • Ritaline® si gêne ++, 1 ière prescription à l’hôpital, sécurisée, peu d ’inconvénients. • ES: Tics, Tds, anxiété, plus que croissance

20. Phobie scolaire • Le refus scolaire, une manifestation de l’angoisse de séparation. • Svt brutal, plusieurs pics (5-7, 10-11, 12-15 ans) • Parfois, événement déclenchant • Lors du départ en classe, agitation, panique, plaintes somatiques, voire conduites agressives • En dehors des moments phobiques, rationalisations • Aucun refus du travail scolaire • Évolution: 30-50% favorable, 30% quelques difficultés, 20-30% défavorable

21. Dépression de l’enfant • Souvent après un événement ayant valeur de perte ou de deuil • Progressif mais comportement nettement modifié • Le plus svt, agitation, irritabilité, colères entrecoupées de moments d’inertie, de repli • Perte d’estime de soi, auto-dépréciation, perte d’intérêt; « je suis méchant » • Fléchissement scolaire, « paresse », TCA, troubles du sommeil (opposition au coucher…), • Idées de mort • Persistance, association de symptômes

22. Risque suicidaire enfance • Rare, mais grave, et violent • Suites de deuils, séparations • Phobies scolaires • Phobies sociales, racket • Dépression • Hospitalisation

23. Psychopathologie à l ’adolescence • La crise n ’explique pas tous les troubles • Crise : pas de sabotage, de toxicomanie, d’isolement • Morosité, variabilité • Attention à l ’auto-sabotage: isolement, corps, travail, loisirs • Les risques des essais, le danger de vivre • Anorexie, schizophrénie, phobies, PMD, toxicomanies: début à l ’adolescence

24. Risque suicidaire à l ’adolescence • TS de l’ado: fréquent, jamais bénin, risque de récidive • Appel: hospitaliser, pour évaluer • Filles, plus souvent, mais garçons plus graves • Dépression, toxicomanie, trouble mental favorisent mais rarement cause isolée • Insécurité, troubles image de soi, relations familiales

25. Traitements médicamenteux • La Ritaline • Les neuroleptiques : • QT congénital • Tercian • NLP atypiques, Risperdal, Zyprexa • Les anxiolytiques : • Benzodiazépines, CI car effets paradoxaux • Atarax

26. Les antidépresseurs (1) • Les tricycliques : Anafranil • Les ISRS : Prozac, Tercian, Seropram… • En deuxième intention, formes sévères, résistantes • Consommation non corrélée à la prévalence • Interdiction sauf Fluoxétine

27. Les antidépresseurs (2) • Données parcellaires, la plupart des effets négatifs n’ont pas été rapportés dans la littérature internationale • Absence de données d’efficacité des ATD versus placebo • Absence d’indépendance des investigateurs vis-à-vis des labos • Très forte réponse au TTT dans les bras placebo • Augmentation du risque de passage à l’acte suicidaire (dans les 10 premiers jours de TTT)