ETAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

1. ETAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE Chloé CARLIER Marine LECOINTE Hélène LOUVART CUMP- SAMU 59 Consultations du psychotraumatisme, Psychiatrie générale, CHRU Lille École d’infirmiers, DOUAI Mai 2007

2. RAPPELS HISTORIQUES • 2ème moitié du 19ème siècle Duchesne (France) et Erichsen (GB) : accidentés de chemins de fer • 1884 Oppenheim : « névrose traumatique » et « traumatisme psychologique » • 1919 Janet : « traumatisme psychique » et « symptôme de l’accrochage » • Shell shock : approche organisciste • 1907 Honigmann : « névrose de guerre »

3. 1919 Freud : « névrose de guerre », conflit intrapsychique entre moi pacifique et moi guerrier Situation traumatique surprend les défenses psychiques qui sont dépassées • 1980 Guerre du Vietnam : pathologie séquellaire chez les vétérans « Post Traumatic Stress Disorder », notion réactive et temporaire • Évolutionnosographique DSM III R : notion de durée DSM IV : définition d’un événement traumatique comprend la réponse émotionnelle • Se voulant athéorique le DSM récuse le terme de névrose  concept de stress • Aujourd’hui syndrome psychotraumatique pour souligner les différences entre stress et trauma

4. PLAN • Concept de Stress • Les agents stressants • La durée • La nature • B. La réponse au stress • Approche physiologique • Approche psychologique • Concept de Trauma • A. Événement traumatogène • B. Conséquences post-traumatiques immédiates, à court et à long terme • Stress adapté et stress dépassé • L’État de Stress Post-Traumatique • L’état de stress aigu • L’ESPT handicape le fonctionnement social et professionnel

5. C. Facteurs de vulnérabilité • 1. Facteurs pré-trauamatique • 2. Facteurs péri-traumatique • 3. Facteurs post-traumatique • D. Modèles de l’ESPT • Le modèle de conditionnement de Mowrer (1960) • Le modèle de traitement émotionnel de Foa et al. (1989) • Le modèle de traitement de l’information d’Horowitz (1986) • E. Comorbidité de l’ESPT • III. Travailler auprès de victimes traumatisées • La communication soignante • Le contexte traumatique : un contexte particulier • Les capacités de l’infirmier • Rôle du thérapeute ≠rôle de l’infirmier

6. I. Le concept de stress • Événements • traumatogènes Multiples tracas quotidiens Événements de vie majeurs STRESS STRESS STRESS TRAUMATISME PSYCHIQUE REACTION D’ADAPTATION Le stress : de l’adaptation à la pathologie

7. 3 caractéristiques principales L’aspect concret ou relationnel La durée La nature A. Les agents stressants Tous les stimuli que l’organisme perçoit comme une menace à sa préservation ou à la satisfaction des besoins physiques ou psychologiques

8. Soudain Vécu comme dangereux ou incontrôlables Chroniques et répétitifs la réaction du sujet devient permanente ou très fréquente  État d’épuisement 1) La durée Les agents stressants Ex : Accidents de voiture, Agressions Viols Ex : Surcharge professionnelle Conflits avec les beaux-parents Les embouteillages pour se rendre au travail ou rentrer chez soi

9. Les agents stressants Changements existentiels Tracas quotidiens Stresseurs professionnels Les changements existentiels Certains événements peuvent impliquer des changements nécessitant des efforts d’adaptation et de réajustement de la part de l’individu Les caractéristiques 2) La nature Les agents stressants peuvent recouvrir L’accumulation d’un certain nombre de points de stress dans les 2 années précédentes  les risques de présenter une maladie physique ou psychologique Échelle de Holmes et Rahe (1967)

10. Les agents stressants Les changements existentiels (Holmes et Rahe, 1967) Les caractéristiques Mort d’un conjoint 100 Divorce 73 Séparation conjugale 65 Temps passé en prison 63 Mort d’un proche dans la famille 63 Blessure ou maladie 53 Mariage 50 Licenciement 47 Reprise de vie conjugale 45 Mise à la retraite 45 Ennui de santé d’un parent proche 44 Grossesse 40 Problèmes sexuels 39 Arrivée d’un nouveau membre dans la famille 39 Difficultés professionnelles significatives 39 Modification de situation financière 38 Mort d’un ami intime 37 Changement de situation professionnelle 36 Multiplication de disputes conjugales 35 Hypothèque ou dette importante 31 Changements de responsabilités professionnelles 29 Enfant quittant la maison 29 Problèmes avec les beaux-parents 29 Exploit personnel marquant 28 Conjoint se mettant à travailler ou s’arrêtant 26 Début ou fin de scolarité 26 Changement de conditions de vie 25 Modification d’habitudes personnelles 24 Difficultés avec un patron 23 Changements d’horaires / de conditions de travail 20 Déménagement 20 Changement d’école 20 Changement de loisirs 19 Changement religieux 19 Changement d’activités sociales 18 Hypothèque ou emprunt minime 17 Changements dans les habitudes de sommeils 16 Changement du rythme de réunions de famille 15 Changement des habitudes alimentaires 15 Vacances 13 Noël 12 Infractions mineures à la loi 11 43 items, pondérés en fonction du degré de changement (effort d’adaptation et de réajustement) qu’implique l’événement

11. Tracas quotidiens Le stress résulterait aussi (et surtout) de l’accumulation quotidienne d’une multitude de petites contraintes, irritations et frustrations Soucis ménagers Tracas de santé Pression du temps Soucis financiers Problèmes d’environnement Tracas professionnels Soucis pour l’avenir Problèmes relationnels Pris isolément :caractère stressant réduit MAIS leur répétitivité stresseurs à prendre en compte

12. Stresseurs professionnels • Présents dans de multiples contextes • Nombreux 3 catégories de stresseurs : • Physiques • Sociaux • Psychologiques

13. Causes du stress professionnel Caractéristiques de la tâche Climat social Interactions sociales Interface travail/famille Exercice de responsabilité Contraintes psychologiques dues à la situation

14. B . La réponse au stress 1. Approche physiologique (premiers travaux sur le stress) Stress = réponse physiologique de l’organisme à toute demande qui lui est faite Dépense énergie

15. Les travaux de Hans Selye (1956) Rats + différents agents stressants de nature physique (bruits, froid, chocs électriques,…) Mesure des constantes physiologiques Face à une agression, tout organisme présente une réaction bio-physiologique standard d’alarme et de défense. le Syndrome Général d’Adaptation (SGA)

16. Phase de résistance Phase d’épuisement Phase d’alarme Effondrement des défenses Mobilisation urgente des moyens de défense Maintien de la défense Reconstitution des réserves d’énergie Les 3 phases du SGA Niveau normal de la résistance A partir de 1950, Selye attache au SGA le nom de : STRESS

17. Hypothalamus Hypothalamus Système nerveux sympathique Hypophyse Médullo-surrénales NA, A Cortico-surrénales Libération de cortisol  réponses cardiovasculaires  respiration  transpiration Envoi du volume sanguin vers les muscles  activité mentale  métabolisme  des dépenses énergétiques  de la réponse inflammatoire  de la réponse immunitaire

18. ACTH CORTISOL A NA Cinétique de la réponse au stress Concentrations circulantes 100 50 Temps 0 2’ 5’ 15’ 30’

19. Utilité de la réponse au stress la réponse « fight or flight » (le combat ou la fuite) du rythme cardiaque de la pression artérielle Mobilisation du glucose  de la perfusion des muscles et organes vitaux  de l’énergie disponible pour les muscles

20. MAIS études chez le rat... Conclusion : l’approche physiologique Stress =réaction d’alarme et de défense indispensable à la survie de l’individu réponse dépendant d’un système biologique développé au cours de l’évolution animale But :rétablir l’équilibre intérieur rompu par les demandes extérieures

21. 2. L’approche psychologique du stress Les réponses à un agent stressant donné ne sont pas stéréotypées Facteurs jouant un rôle La nouveauté de la situation L’importance des buts personnels menacés La possibilité de contrôler la situation La capacité à prévoir l’évolution des événements

22. La perception de la situation A stresseur égal, réactions de stress souvent inégales Il existe des processus intermédiaires que l’organisme interpose entre l’événement stressant et lui-même Stress => stress perçu

23. Ressources Menace Le stress perçu = double évaluation FACE À UNE SITUATION LE SUJET ÉVALUE 1. l’agent stressant 2. sa capacité à faire face Il y a stress lorsque la menace est évaluée comme supérieure aux ressources

24. Stresseurs Lemodèle transactionnel de Lazarus & Folkman (1984) Evaluation primaire Perception d’une menace Pas de perception d’une menace Evaluation secondaire Perception d’une capacité à faire face Perception d’une incapacité à faire face Réaction de stress Pas de réaction de stress

25. Rôle essentiel de la connaissance de notre propre capacité à contrôler la situation : le contrôle perçu Ressources personnelles perçues Ressources sociales perçues CONTRÔLE PERÇU

26. Stratégies (efforts cognitifs et comportementaux) mises en place par le sujet pour faire face à la situation stressante (stratégies d’ajustement = coping)

27. Stratégies centrées sur le problème Stratégies d’approche du stresseur qui visent à agir pour réduire les exigences de la situation et/ou augmenter les propres ressources du sujet pour y faire face Résoudre le problème Résolution de problème, recherche d’informations, acceptation de confrontation, esprit combatif Stratégies centrées sur l’émotion Stratégies qui visent à aménager, réduire ou réguler les émotions de détresse provoquées par le stresseur Réduire les émotions Prise de distance, intellectualisation, évitement, bulle, réévaluation positive, recherche de soutien social, toxiques

28. Conclusion : l’approche psychologique Dans l’approche psychologique du stress, le stress n’est plus seulement physiologique, il est devenu un stress perçu • En conséquence, les facteurs à prendre en compte sont : • l’importance que le sujet accorde à l’agent stressant et non l’agent stressant lui-même • le sentiment subjectif de contrôle qu’il a sur l’agent stressant

29. Utilité de la réponse au stress BENEFIQUE Mobilisation de toutes les ressources de l’individu pour s’adapter La réaction de stress peut être NOCIVE Mobilisation des ressources de façon inadéquate ou insuffisante

30. Accidents causés par la main de l’homme ou erreur technique Catastrophes naturelles Actes de violence interpersonnels (agression physique/sexuelle, braquage, prise d’otage…) (inondation, tremblement de terre…) (accident de la circulation, de travail…) II. Concept de Trauma A. Évènement traumatique Événement impliquant la mise en danger de son intégrité physique ou de sa vie ou encore de celles d’autrui + Peur intense, sentiment d’impuissance ou d’horreur

31. Prévalence des événements traumatisants Kessler et al. (1995)

32. Le discours du sujet : Pourquoi ? Comment ? Je suis un rescapé, J’ai vu la mort de près, j’ai vu la mort en face, je me suis vu mort, Je suis revenu de parmi les morts, Mais aussi : pourquoi moi ? Qu’ai je fait ?

33. B. Conséquences post-traumatiques immédiate, à court et long terme Un événement traumatogène peut entraîner chez certains individus des difficultés sévères à court terme (État de Stress Aigu, ESA) et/ou à long terme (État de Stress Post-Traumatique, ESPT)

34. 1. Stress adapté et stress dépassé Sidération stuporeuse Agitation Fuite panique Action automatique Focalisation de l’attention Mobilisation de l'énergie Incitation à l’action Un stress peu intense permet de faire face à la situation (stress adapté), mais trop intense il peut entraîner des réactions inappropriées (stress dépassé) STRESS DEPASSE Émotions > Cognitions Intensité du stress ressenti Cognitions > Émotions STRESS ADAPTE

35. Stress adapté • Réaction utile • focalisatrice d’attention • mobilisatrice d'énergie • incitatrice à l’action • Réaction d’exception • se déroule sous tension psychique • coûteuse en énergie • s’accompagne de symptôme gênants • suivie d’une sensation d’épuisement + soulagement

36. Quand le stress est dépassé, l’individu peut présenter 4 types de réponse • Sidération stuporeuse • Fuite panique • Action automatique • Agitation Avec 3 points communs • Incapacité à élaborer une décision adaptée • Impression d’être dans une bulle hypnotique • Impression de décrocher de la réalité Stress dépassé

37. Sidération stuporeuse Stupeur Immobilité Fuite panique Soustraction brutale au danger Fuite de la zone de catastrophe n’importe où et n’importe comment Parfois presque adaptée Mais souvent inadaptée voire suicidaire Contagion  panique collective

38. Action automatique Séquence, spontanée ou par mimétisme, de gestes automatiques Pour l’observateur extérieur : semble cohérent et adapté Agitation Incoordonnée et stérile Besoin impérieux d’agir Impulsion irréfléchie Gesticulation désordonnée

39. Exposition à un évènement traumatique et • peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur Durée : 2 jours à 4 semaines Durée > 1 mois 1-3 mois : aigu > 3 mois : chronique Symptômes dissociatifs Critères diagnostiques de l’ESA et de l’ESPT (DSM IV) ESA ESPT Symptômes de reviviscences Symptômes d’évitement Hyperactivité neurovégétative Altération du fonctionnement social et professionnel

40. 2. État de Stress Post-Traumatique Critère A la mise en jeu de son intégrité physique ou de sa vie ou encore de celles d’autrui Exposition du sujet à un événement caractérisé par : A1 la provocation d’une peur intense, d’un sentiment d’impuissance ou d’horreur. A2

41. « Le souffle de l’explosion m’a propulsé au sol… Après, il y a eu un silence de mort et j’ai mis quelques minutes à réaliser que j’étais toujours vivant et à me relever. » A1 • « Quand j’ai vu arriver la voiture, je savais que quoique je fasse, je ne pourrai pas l’éviter » • « La peur me paralysait complètement. J’étais submergé » • « J’entendais les hurlements de douleur du gars. En même temps, je recevais une pluie de choses que je ne parvenais pas à identifier… J’ai ressenti de l’horreur quand j’ai compris qu’il s’agissait de lambeaux de chair humaine et du sang » A2 Exemples de manifestations de ces symptômes

42. Souvenirs répétitifs et envahissants de l’événement, provoquant un sentiment de détresse et comprenant des images, des pensées ou des perceptions B1 Rêves répétitifs de l’événement provoquant un sentiment de détresse B2 Impression ou agissements soudains « comme si » l’événement traumatique allait se reproduire B3 Critère B : les symptômes de reviviscence

43. Sentiment intense de détresse psychique lors de l’exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de l’événement traumatique en cause B4 Réactivité physiologique lors de l’exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de l’événement traumatique en cause B5

44. « Je n’arrête pas d’avoir des images du braquage » • « Je ne peux pas m’empêcher de penser sans arrêt à cet accident » B1 • « Je me réveille tout en sueur après avoir fait des rêves de violence » • « Je fais des cauchemars dans lesquels je revois le cadavre » B2 • « A certains moments, j’entends encore la voix de mon agresseur » • « Quand j’ai senti cette odeur de brûlé, j’ai eu une image très forte de l’incendie » B3 • « Hier dans le métro, j’ai croisé un homme qui ressemblait à mon agresseur et je me suis senti très en détresse » • « Je me suis sentie si vulnérable quand je suis remontée en voiture » B4 • « Je me sens paniquée dans un endroit public, j’ai peur des autres » • « Quand je monte en voiture, j’ai des palpitations et mes mains sont moites » B5 Exemples de manifestations de ces symptômes

45. Efforts pour éviter les pensées, les sentiments, ou les conversations associés au traumatisme C1 Efforts pour éviter les activités, les endroits ou les gens qui éveillent des souvenirs du traumatisme C2 Incapacité à se rappeler un aspect important du traumatisme C3 Critère C : les symptômes d’évitement

46. « Je refuse à tout prix de parler de l’accident » • « Je me force pour ne pas penser à mon agression et je tente de me changer les idées » C1 • « Je cherche plein d’excuses pour ne pas aller en centre-ville » • « J’évite de rencontrer des collègues de travail, cela me rappelle trop de mauvais souvenirs » C2 • « C’est bizarre, je suis incapable de me rappeler son visage » • « Je suis incapable de me souvenir de ce que j’ai fait juste avant l’incendie » C3 Exemples de manifestations de ces symptômes

47. Réduction nette de l’intérêt pour des activités importantes ou bien réduction de la participation à ces mêmes activités C4 Sentiment de détachement d’autrui ou bien de devenir étranger par rapport aux autres C5 Restriction des affects (e.g. incapacité à éprouver des sentiments tendres) C6 Sentiment d’avenir « bouché » (e.g. penser ne pas pouvoir faire sa carrière, se marier, avoir des enfants, ou avoir un cours normal de la vie) C7 Critère C : les symptômes d’émoussement

48. « Je me désintéresse complètement des autres; ce qu’ils vivent me laisse froid » • « Même avec mes amis, je me sens seul. Je me sens si différent des autres maintenant » C5 • « je me sens incapable d’exprimer de l’affection à ma femme depuis le vol. Et je n’ai plus aucun désir pour elle » • « Je dois me forcer pour montrer de l’intérêt et de la tendresse à mes enfants » C6 • « Je ne crois plus que je pourrais mener une vie normale à nouveau » • « Je me sens dans un cul-de-sac, l’agression a détruit tous mes rêves d’avenir et ma confiance en moi; ça m’a brisé » C7 Exemples de manifestations de ces symptômes

49. Critère D : hypertonie neurovégétative D1 Difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu D2 Irritabilité ou accès de colère D3 Difficultés de concentration Hyper-vigilance D4 D5 Réaction de sursaut exagérée

50. Exemples de manifestations de ces symptômes • « Je suis incapable de dormir dans le noir. J’attends le lever du jour. Mon sommeil est agité et non récupérateur » • « Je me réveille à 3h du matin et je suis incapable de me rendormir » D1 • « Je n’ai aucune tolérance. Tout le monde me tape sur les nerfs ! » • « Je suis devenu soudainement très irritable. J’explose à la moindre contrariété » D2 • « J’oublie plein de choses, il faut que je me fasse des listes » • « Je suis incapable de lire un livre. Quand j’essaie, je dois relire plusieurs fois la même page » D3 • « Je me sens tout le temps sur mes gardes » • « Je suis toujours sur le bout de ma chaise, incapable de me détendre » D4 • « Je sursaute au moindre bruit suspect » • « Je réagis de façon exagérée » D5