Curso de Actualización Médica (ENARM 2012) INFECTOLOGIA ADULTO

1. Curso de Actualización Médica (ENARM 2012)INFECTOLOGIA ADULTO Exámen4-B 24 Abril 2012 Dr. Arturo Galindo Fraga

2. Masculino de 24 años de edad, mexicano, residente del Distrito Federal, estudiante universitario, previamente sano; vida sexual activa desde los 14 años, múltiples parejas, la mayoría sin protección, algunas de ocasión, sin pareja actual estable. Niega relaciones con hombres o sexoservidoras. Desde hace 4 meses ha perdido peso de forma involuntaria y progresiva, alrededor de 15 kilos aproximadamente. En las 2 semanas previas ha presentado fiebre, disminución de la agudeza visual bilateral, con puntos ciegos en el campo visual. En las últimas 48 horas, se agregaron disnea de pequeños esfuerzos, tos seca e importante ataque al estado general. Por esto acude a urgencias en donde usted lo conoce.

3. El paciente está consciente y orientado, postrado en silla, TA 120 80, FC 105x´, FR 28x´, Temp. 38.6, SaO2: 85%. En fondo de ojo, múltiples zonas de hemorragia retiniana bilateral. En tórax no se integra síndrome pleuropulmonar; hepatomegalia 1-2 cm. Resto sin relevantes. 1. Usted indica en el abordaje diagnóstico: • BH y placa de tórax • Placa de tórax, BH y ELISA para VIH. • Tomografía de orbitas y ELISA para VIH. • Serología para CMV.

4. El paciente le refiere que otro médico, dos meses atrás, le pidió una serie de estudios, en los que destacan el perfil TORCH, de los cuales llaman la atención: serología positiva IgG-anti Toxoplasma, y anticuerpos IgG-anti CMV. Cuenta con una prueba de ELISA para VIH que fue reportada como reactiva. 2.- Con estas serologías ¿cuál de los enunciados siguientes es verdad?: • El paciente tiene co-infección con toxoplasma y CMV. • El paciente tiene enfermedad por VIH. • La serología contra CMV es compatible con memoria inmunológica • El paciente tiene infección activa por toxoplasma.

5. 3.- En las pruebas hepáticas, el paciente tiene ALT de 450 UI/mL. En la TAC de tórax hay múltiples infiltrados intersticiales y áreas de vidrio despulido, sugerentes de neumonitis. En la BH hay linfopenia importante. Con esta información usted decide: • Iniciar antirretrovirales (tratamiento anti-VIH) • Iniciar aciclovir. • Iniciar tratamiento con sulfadiazina y pirimetamina • Iniciar ganciclovir.

6. 4.- Al tercer día hubo remisión de la fiebre y de la disnea. Antes de una semana usted cuenta ya con el reporte de los linfocitos CD4+ en 35 cél. /mL. Para estar seguro de que la mejoría no fue sólo coincidencia y anticipando esta cifra baja de CD4+, usted solicitó: • Detección de antígeno pp65 en sangre y PCR para toxoplasma en hígado. • Detección de antígeno pp65 en sangre y PCR para CMV en biopsia de hígado. • Carga Viral para VIH. • Niveles de ganciclovir en sangre.

7. 5.- El paciente mejoró por clínica, imagen y laboratorio, después de 3 semanas de tratamiento. El paciente quiere ser egresado y promete seguir todo tipo de recomendación. ¿Cuál sería la conducta que usted adoptaría? • Suspender el tratamiento, ya no es necesario continuarlo. • Mantenerlo con aciclovir oral. • Hacer todo lo que esté indicado para corregir el factor predisponerte a este problema. • Retrasar los antirretrovirales por el alto riesgo de un síndrome de reconstitución inmunológica y empeoramiento del paciente.

8. Mujer de 25 años de edad, vive sola en una comunidad suburbana del estado de Morelos, los padres la refieren como previamente sana. Se desconocen otros antecedentes. Inició su padecimiento 3 semanas atrás con alteraciones en el comportamiento, lenguaje incoherente y alucinaciones, fiebre intermitente y postración. Fue vista por un médico tradicional de su pueblo, quien indicó manejo no especificado, sin mejoría. Se agregaron crisis convulsivas generalizadas y deterioro progresivo del estado de conciencia por lo que finalmente fue llevada a un servicio de urgencias.

9. 110/80, FC 100, FR 24, Temp. 38.5. En la pierna izquierda, en la piel de cara anterior, le llama la atención una costra hemática sobre una herida redonda de 4-5 mm de diámetro, de espesor completo, de bordes bien definidos y aspecto limpio. No hay datos de celulitis alrededor de la misma. El resto de la exploración es irrelevante. 6.- Usted opina: • Es rabia. • La evolución mayor a 2 semanas del cuadro clínico hacen poco probable el diagnóstico de rabia. • El no tener el antecedente de mordedura de un animal domestico o salvaje descarta el diagnóstico de rabia. • No es rabia, ya que el cuadro sugiere una psicosis aguda.

10. 7.- Se hizo una punción lumbar, el LCR tiene las siguientes características: Leucocitos 100 cél. /mL, 90% mononucleares, proteínas 85 mg/mL, glucosa 90 mg/dL con una glucosa sérica de 110 mg/dL. Tinción de Gram y ZN en LCR sin bacterias. Con estos datos, usted opina: • Definitivamente, es rabia. • Las características del líquido sugieren un proceso inflamatorio de origen viral. • No hay antecedentes que justifiquen el diagnóstico de rabia, hay que buscar otra causa viral de la encefalitis. • El líquido sugiere una psicosis aguda.

11. 8.- El líquido cefalorraquídeo fue enviado a un laboratorio de referencia, los resultados estarán de regreso en 10 días. En tanto usted decide: • Manejo conservador hasta tener los resultados. • Dar manejo con sedantes, bloqueadores neuromusculares, toxoide tetánico y penicilina. • Iniciar tratamiento con Ribavirina y mantener el coma terapéutico. • Penicilina a dosis altas.

12. 9.- Al final de la semana 4 de evolución, la paciente fallece por falla respiratoria secundaria a una neumonía. El cultivo de esputo reportó Acinetobacterbaumannii. Para este momento algunos de los resultados pendientes le son informados: LCR con tinta china negativa, cultivo para bacterias y hongos negativos, VDRL negativo y PCR para tuberculosis negativa. Con esto usted concluye: • No hay un diagnóstico de la patología neurológica de la paciente. • La paciente no tuvo infección en el sistema nervioso central. • La neumonía fue la causa directa de la muerte y no es necesario hacer algo más. • No es necesario conocer los resultados de inmunofluorescencia directa para rabia y PCR para herpes simple ambos en LCR.

13. 10.- Los familiares desean conocer el diagnóstico neurológico final. Usted les sugiere autorizar una necropsia. El hallazgo que se ha reportado en la histopatología del cerebelo es: • Inclusiones citoplasmáticas eosinofílica en las células de Purkinje. • Inclusiones citoplasmáticas eosinofílica en las células de Cajal • Inclusiones citoplasmáticas eosinofílica en las células de Schwann. • Inclusiones citoplasmáticas eosinofílica en las células de Marinotti

14. 11.- Hombre de 20 años, acude por un cuadro de 3 semanas de evolución, con lesiones eritematosas, ardorosas en surco balanoprepucial, con linfadenopatía dolorosa bilateral y ataque al estado general. Asegura que este es el primer episodio de este tipo que ha presentado en su vida. El paciente pregunta si lo que tiene es herpes. Usted responde: • No es herpes, puesto que la característica distintiva de herpes es la recurrencia de los cuadros. • Es posible que se trate de un cuadro recurrente de herpes puesto que las infecciones previas con frecuencia son asintomáticas e inespecíficas. • Si, se trata de herpes y el hecho de que curse con linfadenopatía inguinal sugiere que es una infección primaria. • Si, se trata de herpes y el hecho de que tenga una evolución de 3 semanas sugiere que se trata de una infección primaria.

15. 12.- Al re-interrogatorio, el paciente refiere que antes del episodio actual, tuvo sexo oral insertivo con una de sus últimas parejas, a la cual no conocía, pero recuerda que esta persona tenía una “enfermedad” en los labios. Con esta información usted opina: • El paciente no tiene herpes genital puesto que el germen causal de herpes labial es el VHS-1 y este no es causa de herpes genital. • El paciente pudo haberse contagiado a pesar de que su pareja no tuviera actividad clínica de la enfermedad • Es necesario contar con una serología para sacar una conclusión. • El antecedente referido no tiene ninguna relación con el cuadro actual del paciente.

16. 13.- El paciente le comenta, que una tía de él es cito patóloga, y le sugirió hacer un examen directo de las lesiones y así “salir de las dudas”. Usted opina: • La tinción de Tzanck solo sirve para hacer diagnóstico de Virus varicela-zóster. • La tinción de células epiteliales de las úlceras con Giemsa-Wright, tiene una sensibilidad diagnostica baja y no es distintiva de especie. • La tinción de células epiteliales de las úlceras con Gram y ZN, tienen una sensibilidad diagnostica baja y no es distintivo de especie. • La citopatología carece de papel diagnóstico en herpes genital.

17. 14.- Casualmente, usted tiene contactos en un laboratorio confiable de virología, el cual esta implementando varias pruebas. Usted se decide a solicitar un cultivo viral de las lesiones. Al respecto usted sabe: • El cultivo viral es una prueba altamente sensible y especifica. • El cultivo viral es una prueba altamente sensible pero poco especifica. • El cultivo viral es una prueba de baja sensibilidad pero alta especificidad. • El cultivo viral es una prueba de poco sensible y poco especifica.

18. 15.- Finalmente, y de último momento, el paciente se acuerda que trae consigo unos exámenes hechos hace una semana, entre ellos destaca un VDRL positivo. Usted opina: • Usted decide no seguir viendo al paciente por sus conductas de riesgo. • Lo que el paciente tiene es Sífilis, no herpes, por lo que le indica penicilina benzatínica 2.4 millones IM cada 7 días, por 21 días. • Es probable que el paciente tenga sífilis pero requiere de otra prueba que lo confirme, y decide dar tratamiento con aciclovir. • Usted se decide por dar tratamiento conjunto con penicilina y aciclovir, además de hacer prueba confirmatoria para sífilis.