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Caso clinico Ateneo Interhospitalario

Caso clinico Ateneo Interhospitalario. Clinica Medica Hosp. J.M. Cullen Dr. Sandiano Dra. Folmer Schimpf. Antecedentes. Femenina , 31 a ñ os Tabaquista 18 paquetes / a ñ o Padre fallece por cáncer de cabeza y cuello Litiasis ureteral y múltiples episodios de pielonefritis

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Caso clinico Ateneo Interhospitalario

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Presentation Transcript

  1. Caso clinicoAteneo Interhospitalario Clinica Medica Hosp. J.M. Cullen Dr. Sandiano Dra. Folmer Schimpf

  2. Antecedentes • Femenina, 31 años • Tabaquista 18 paquetes/año • Padre falleceporcáncer de cabeza y cuello • Litiasis ureteral y múltiplesepisodios de pielonefritis • Septiembre 2011: hipertensión arterial. Se medica con enalapril 10mg c/12hs

  3. Motivo de consulta • Dolor lumbar de 3 meses de evolución bilateral a predominioderecho de intensidad 9-10, de tipo continuo, que cede parcialmente con analgésicos, que no se exacerba con los movimientos y no cede con el reposo • Cefalea de 6 meses de evolución, bitemporal, de tipopulsátil, intermitente, que cede con AINES

  4. Examenfisico TA:120/60 mmHg FC:80lpm FR:16rpm T: 36.2°C • Cabeza y cuello: nódulotiroideo en lóbuloizquierdo • CV: R1 y R2 NF. Sin soplo. Sin edemas. Sin ingurgitaciónyugular. Pulsosperiféricosconservados y simétricos • Ap. Resp.: buenaentrada bilateral de aire, sin ruidosagregados • Ap. Dig.: blando, depresible, indoloro, RHA+, timpánico. Sin visceromegalia

  5. Examenfisico • Ap. Genitourinario: puñopercusión renal bilateral negativa. Mamas sin nódulo palpable, simétricas, movilidadconservada • Sin adenopatiasaxilares, cervicales, inguinales • SOMA: dolor a la palpación superficial de fosa lumbar. Lasegue (-). Percusión de columna (-)

  6. Examenfisico • Piel y faneras: Distribuciónginecoide de vellopubiano. Sin hipertricosis. Linea de implantación de pelo s/p. Sin giba, niestriasrojovinosas. Nevo de 10x7cm en región de crestailíacaizquierda (congénito)

  7. Diagnósticospresuntivos • Métodoscomplementarios

  8. Oftalmologia: papilassimétricas, bordesnetos, coloracion normal. Macula libre. Fondo de ojo normal. • Ecocardiogramabidimensional: normal

  9. Resumen • Paciente • Joven • Hipertensión arterial • Sin antecedente familiar de hipertensión arterial • Cefaleaintermitente • Dolor lumbar • Nódulotiroideo • Sin daño de órganoblanco • HTA secundaria?

  10. TAC de abdomen • Lesiones en ambasglandulassuprarrenales • Suprarrenalderecha: imagen nodular con diámetro mayor de 36mm, áreashipodensasquepuedenrepresentar necrosis • Suprarrenalizquierda: diámetro mayor de 28mm, con hallazgostisularessimilares • Higado, bazo, via biliar, pancreas y riñones s/p • GSD: 27-70 UH. Washout lento (GSI similar)

  11. Diagnósticospresuntivos • Métodoscomplementarios

  12. Laboratorio • Aldosterona 190 pg/ml (10-160 pg/ml) • DHEA sulfato 2.8 ug/dl (60-400ug/dl) • Reninaplasmatica32.4 pg/ml (5-27.8 pg/ml) • Metanefrinasurinarias398 ug/24hs (74-297 ug/24hs) • Normetanefrinaurinarias410 ug/24hs (105-374 ug/24hs) • Dopamina (metodo HPLC) 28 pg/ml (<50pg/ml) • Adrenalinaplasmatica 32 pg/ml (10-100 pg/ml) • Cortisollibreurinario 78 ug/24 hs (34-122 ug/24hs)

  13. Ecografia • Glandulatiroidea de contornosregulares • Lobuloderecho • en 1/3 medioformaciónhipoecoicaheterogénea, de contornosirregulares, con calcificaciones, de 13x15, con circulaciónperiférica al doppler color • Diámetro 64x15x16 • Lobuloizquierdo • en 1/3 medio, dos formaciones de aspectoquísticoanecoicasde contornosirregulares, con contenidoecogénico en su interior, de 9 y 7mm • Diámetro 47x15x13 • Itsmoheterogéneo

  14. Laboratorio • T4 libre 1.08 ug/dl • TSH 0.86  mlU/L • Calcemia11 mg/dl • Parathormona187.4 pg/ml (10-55 pg/ml) • FSH 2.04 mUI/ml • LH 1.39 • CEA 11.8 ng/ml • Prolactina 110.9 ng/ml • Calcitonina 16 pg/ml (≤10pg/ml)

  15. PAAF de lóbulotiroideoderecho • Anatomíapatológicainforma 3 celulasatípicas, extendido no concluyente

  16. Radiografias

  17. Centellograma con sestamibi • Área de hiperfijación nodular precoz en proyección del lóbulo izquierdo superior, que persiste a las 3-4hs en imágenes planares y spect, compatible con nódulo paratiroideo hiperfuncionante como primer diagnóstico diferencial

  18. RMN de craneo • Adenohipofisis de morfología e intensidad de señal normal • Sin imágenesnodularesdominantes • Sin areas de realcepatológicoluego de la inyección de contraste EV • El tallohipofisiarioes central • Senoscavernossimetricos • Estructurasvasculares de la regiónselar sin alteraciones • Neurohipofisis con señal habitual en T1 y T2en T2 en la totalidad del encéfalo no se indentificanefectos de masa, nicoleccionesintraparenquimatosas

  19. Resumen • HTA secundaria • Sospecha de feocromocitoma bilateral • Nódulotiroideo, malignidad?

  20. Se realizasuprarrenalectomía bilateral, total, porvíalaparoscopica • Iniciaterapia de reemplazo hormonal (hidrotisona y fludrocortisona)

  21. ANATOMIA GLANDULAS SUPRARRENALES • SUPRARRENAL DERECHA: formacionovoideaquemide 6x4, 5x3cm. Al corte, parenquima glandular reemplazadoporformacion de aspecto nodular, de coloracionrosado, palido, con areas congestivashemorragicas, rodea a dichaformacionparenquimaremanente de coloracionnaranja-dorado. • SUPRARRENAL IZQUIERDA: quejunto a tejidoadiposomide 5x4x1cm, sobre la superficieexterna se observaunaformacion nodular de similarescaracteristicas a lo descriptoanteriormente, mide 2.5x2x2cm. • EXAMEN MICROSCOPICO: en patron alveolar, trabecularpredominante y areas solidas (focales, escasa), lascelulas son intermedias o poligonas, con grandecitoplasma y granulos. Se vennucleoshipercromicos y vacuolasintracitoplasmaticas. No se observan mitosis. Se reconoceinfiltracion capsular focal y permeacion vascular venular, en dos sitios. • DIAGNOSTICO:feocromocitoma bilateral H-E 40X H-E 40X Derecha Izquierda H-E 4X H-E 4X CELULAS INTERMEDIAS CON ABUNDANTE CITOPLASMA CON GRANULOS Y NUCLEOS HIPERCCROMICOS

  22. Se realizatiroidectomía total y paratiroidectomíaparcial • Iniciaterapia de reemplazo hormonal (levotiroxina)

  23. ANATOMIA PATOLOGICA TIROIDEA Izquierda Derecha H-E 40X H-E 4X H-E 40X ROJO CONGO 4X H-E 4X ROJO CONGO 4X BIRREFRINGENCIA DE RC A LUZ POLARIZADA • EXAMEN MACROSCOPICO: pieza de tiroidectomia total. Lobuloderechomide 5x3x2.5 cm, al corte y a nivel del 1/3 medio del lobulo, formacion nodular quemide 1.3x1x1 cm de tonalidadblanquecina y aspectoheterogeneo. Lobuloizquierdo de 4.5x2.5x1.5cm, al corte, sobre 1/3 medio se observan 2 formacionesnodulares, miden 0.5cm de diametro mayor cadauno, biencircunscripto, distan entre si 0.4cm. Ambaspresentancaracteristicassimilares a lasdescriptas en lesion de lobuloderecho. Itsmomide 2.4x1.3x0.7cm con caracteristicashabituales. • Material remitidocomoglandulaparatiroides: formacion nodular quemide 2x0.5cm de coloracionblanco-amarronada y superficielisa. Al cortetonalidadamarronadahomogenea • DIAGNOSTICO INTRAOPERATORIO: POSITIVO PARA CELULAS NEOPLASICAS • Diagnosticopatologico • Carcinoma medular de tiroides, multifocal, bilateral • Capsulatiroidealibre de compromisoneoplasico CELULAS PLASMOCITOIDES TRABECULAS DE MATERIAL SIMIL AMILOIDE

  24. IHQ 40X 40X Cromogranina Calcitonina

  25. 40X Factor de transcripcion tiroideo N 1 (TTF-1)

  26. GLANDULA PARATIROIDES H-E 10X H-E 40X HIPERPLASIA A EXPENSAS DE CELULAS CLARAS

  27. Diagnostico • Feocromocitoma bilateral • Carcinoma medular de tiroides • Hiperparatiroidismo • ESTUDIO MOLECULAR: se amplificaron 2 fragmentos de 186pb y 296pb al exon 10 y 11 del protooncogen RET (10q11.2). Se detecto mutacion Cys634Arg heterocigota (TGC→CGC) compatible con NEM 2A

  28. Neoplasiasendocrinasmúltiples • Se caracterizan por la presencia de tumores que involucran dos o más glándulas endocrinas en un mismo paciente. • Su prevalencia se estima entre 20 y 200 casos por 1 millón de habitantes. • Tienen una expresión variable y los síntomas muchas veces son leves. • Son trastornos raros, de herencia autonómica dominante. • Los síndromes clásicos son los NEM, tipo 1 y 2 (A, B y CMTF).

  29. NEM TIPO 1 • Es la asociación de tumores ubicados en las paratiroides, la hipófisis y el páncreas. • Trastorno autosomico dominante que aparece por mutaciones inactivadoras del gen de la NEM1 (MEN1), localizado en el cromosoma 11q13, que codifica la una proteína supresora tumoral llamada menina. • Clínica muy variable, en cuanto al numero de sistemas orgánicos afectados, la edad de inicio de los tumores y de los síntomas, tanto dentro de las familias como entre ellas. La mayoría se diagnostica en la adolescencia o inicio de la adultez. • La manifestación más frecuente es el Hiperparatiroidismo (95%). • Los Tumores Pancreáticos - Duodenales , en 2do lugar. (gastrinomas (50%) e insulinomas (33%) y, menos frecuentes, el glucagonoma, tumores productores de VIP o de PP (polipéptido pancreático). • El tumor hipofisario se presenta en el 65% de las NEM 1. Pueden secretar PRL, GH, ACTH y el resto pareciera ser no funcionante. La clínica dependerá del tamaño del tumor y de las hormonas secretadas.

  30. NEM TIPO 1 • Se hace un diagnóstico clínico de NEM1 en pacientes con tumores en 2/3 órganos que se afectan con mayor frecuencia (paratiroides, hipófisis y tumores pancreáticos/duodenales) y en pacientes con uno de tales tumores y un antecedente familiar de NEM1. • También se debe sospechar en pacientes con :HPT primario en menores de 30 años de edad, HPTP con afectacionmultiglandular, HPTP familiar, sindrome de Zollinger-Ellison y en los tumores endocrinos pancreaticos multifocales. • Ex. Complementarios: La medición de calcemia y PTH, se consideran exámenes útiles y fáciles de realizar. • Otros: medición de hormonas gastrointestinales y prolactina, y la exploración radiológica del abdomen y la hipófisis. • Analisis Genético: sobre todo en jóvenes, permite vigilar con anticipación la aparición tumores relacionados con la NEM1. • Tratamiento: Dependerá de los tumores presentes en el paciente, algunos de tto. Medico y otros tto. Quirurgico.

  31. NEM TIPO 2 Características Moleculares Las mutaciones en el proto-oncogenRet(c-Ret), ubicado en el cromosoma 10q 11.2, son causantes de las NEM 2. El RET codifica un receptor tirosina-cinasa que funciona como transductor de la señal tras la interacción con la familia de ligandos del factor neurotrófico de origen glial. Las mutaciones producen una activación independiente del ligando y dan lugar al crecimiento y a la supervivencia de la célula. Se requiere sólo una copia del gen mutado para lograr el efecto fenotípico. La mutación del codón 634 representa el 80% de todas las mutaciones identificadas en la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 y se expresa como un NEM 2A. La manifestación más común y característica de las NEM 2 es el riesgo muy alto de sufrir carcinoma medular de tiroides (CMT) a lo largo de la vida (95%)

  32. NEM TIPO 2 NEM 2A (80%) • se caracteriza, además de CMT(100%), por la presencia de Feocromocitoma uni o bilateral (50%) e Hiperparatiroidismo (20%). • La mayoría de los pacientes con NEM2 A tienen un progenitor afectado. • La mutación mas frecuente tiene lugar en la cisteína en el codón 634 en el exon 11. • Hay un pequeño numero de familias con NEM2 A que tienen amiloidosis de tipo liquen cutaneo pruriginoso (exantema pruriginoso en espalda) o enfermedad de Hirschsprung. NEM 2B • considerada la de peor pronóstico, siendo el CMT (100%) de aparición mucho más precoz que en las otras formas, presenta Feocromocitoma en 30-50%, • No hay compromiso de paratiroides • A diferencia de las otras variedades, existen anormalidades esqueléticas (hábito marfanoide 97%), alteraciones oftalmológicas (prominencia corneal, engrosamiento palpebral, neuromas subconjuntivales) neuromas bucales y ganglioneuromatosis gastrointestinal (mas del 90%). Carcinoma Medular de Tiroides Familiar: • Cuatro o mas casos de CMT con Ausencia demostrada de feocromocitoma e hiperparatiroidismo. • El CMT en este grupo tiende a ser menos activo que en el resto de los subtipos de NEM2 y tiende a tener la edad mas avanzada de inicio.

  33. Carcinoma Medular de Tiroides • Esporádico (85%) o Familiar (15%). Representa cerca de 5 a 10% de los cánceres de tiroides. • Se origina en las células parafoliculares "C", las cuales secretan calcitonina. • Hay tres formas Familiares de CMT: MEN 2A, MEN 2B y CMTF. • Tiene la característica de secretar Calcitonina, marcador útil para estatificación, enfermedad residual y seguimiento. Un nivel sérico basal que supere los 20 pg/ml justifica en un pte. con un nódulo tiroideo, una investigación más a fondo que descarte el CTM. • Neoplasia relativamente agresiva localmente, al momento del diagnóstico un 60-80% tiene metástasis linfáticas. • Se asocia a altas tasas de enfermedad persistente y recidiva, aunque los pacientes suelen vivir por largos períodos • Clínica: Nódulouni-bilateral. Adenopatías cervicales (50%), síntomas compresivos (15%) como disfagia, tos o ronquera. La secreción de calcitonina puede dar lugar a diarrea y flushing facial. Metástasis a distancia en hueso, hígado y pulmones.

  34. Carcinoma Medular de Tiroides • El Diagnósticogeneralmente se hace luego de una PAAF con tinción IHQ, ecografía, la medición de calcitonina sérica y CEA. • Siempre se debe descartar en el preoperatorio de un CMT, el hiperparatiroidismo y el feocromocitoma como parte de un NEM. Se sugierecalcemia y metanefrinas plasmáticas/catecolaminasurinarias de 24hs. • El Tratamientoes principalmente quirúrgico. Tiroidectomia Total + diseccion de ganglios linfaticos centrales +/- laterales ipsilaterales/contralaterales. • RTX y QMT paliativa si enfermedad avanzada. • En todos los pacientes con CMT está justificado investigar la existencia de mutaciones del gen RET, ya que es posible ofrecer consejo genético y realizar pruebas genéticas a los familiares y estratificar el riesgo.

  35. Hiperparatiroidismo Primario • Incidencia del 1% en la población general, la cual se incrementa con la edad y aparece en el 20 al 30% de los pacientes con NEM2 A. • Puede deberse a un solo adenoma o a una hiperplasia de todas las glándulas. • La mayoría de los pacientes se encuentra asintomático y se llega incidentalmente al diagnostico ante una hipercalcemia. • Clínica: Si aparecen síntomas, son similares a los del HPT esporádico: nefrolitiasis, reducción de la DMO, que produce osteopenia u osteoporosis, astenia, miopatía, enfermedadulcerosa péptica y déficits neurocognitivos, incluidos la depresión y la alteración del sueño. • El Diagnóstico se confirma con un valor alto o normal-alto de la calcemia junto con la PTH sérica elevada. • El Tratamiento es Quirúrgico. Paratiroidectomía Subtotal/Total + TimectomiaTranscervical (MEN1). Paratiroidectomía Subtotal/Total (MEN2) • Localizacion Preoperatoria: Centellograma con Sestamibi

  36. Feocromocitoma • Se originan en la medula suprarrenal o celulascromafines de la cadena ganglionar simpática (paragangliomas). Producen, almacenan y secretan catecolaminas. • Se observa en 0.1% aproximadamente de los sujetos Hipertensos y en el 6,5% de los incidentalomas suprarrenales. • “Tumor del 10%” (el 10% son extraadrenales; el 10% son múltiples o bilaterales; el 10% recidiva tras la cirugía; el 10% son malignos; el 10% son familiares) • En los pacientes con NEM es bilateral en el 50% de los pacientes y con frecuencia es benigno. • Tríada Clásica: Cefaleaepisódica, sudoración y taquicardia. • Cerca de un 50% presentatantoHipertensiónParoxística, HTA esencial o inclusoNormotension ( 10%). • Diagnóstico : La mayor sensibilidad la tienen las metanefrinas plasmáticas libres (S 99%), seguidas de las metanefrinas urinarias fraccionadas (S 97%) (orina de 24hs). La determinación menos sensible fue la de AVM (S 64%) pero a su vez las mas especifica (E 95%).

  37. Feocromocitoma • RMN – TAC c/ Contraste – Gamagrafía con MIBG: útiles para localización anatómica. • Tratamiento: • Si es Unilateral de elección es la Adrenalectomía completa. • Si es Bilateral debe someterse a una suprarrenalectomía con respeto cortical y a una suprarrenalectomíacontralateral total. • Conservar la corteza en un lado en lugar de en los dos tiene un riesgo bajo de recidiva del feocromocitoma, y posibilita la independencia de los corticoides en muchos pacientes • La preparación farmacológica preoperatoria es un factor clave en la reducción de la morbi-mortalidad. • Pronostico : 16% Reicidiva. El seguimiento clínico y bioquímico debe ser indefinido. En la enfermedad maligna la tasa de supervivencia a los 5 años es menor del 50%

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