RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

1. RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Dra. Gabutti CLINICA DEL SOL 2011

2. ES UNO DE LOS PROBLEMAS MÁS COMUNES Y COMPLEJOS DE LA OBSTETRICIA MODERNA

3. RCIU • FETOS PEQUEÑOS • PERCENTIL DE CRECIMIENTO MENOR DE 10 • AFECTACIÓN DE VITALIDAD DIFERENTE • FETOS QUE NO EXPRESAN TODO SU POTENCIAL GENÉTICO DE CRECIMIENTO POR DIVERSOS FACTORES • PATOLOGÍA INTRÍNSECA • VARIEDAD NORMAL DE LA POBLACIÓN

4. NO EN TODOS LOS FETOS QUE CRECEN SIGUIENDO UN PERCENTIL BAJO EL CRECIMIENTO ESTÁ RESTRINGIDO Y ESTÁN EN RIESGO

5. RCIU TIENEN MAYOR RIESGO DE MUERTE PERINATAL Y SE BENEFICIAN CON LA INTERVENCIÓN PRENATAL

6. RCIU

7. RCIU

8. RCIU

9. RCIU • DIAGNÓSTICO PRENATAL RECONOCIMIENTO DE FACTORES DE RIESGO MATERNOS Y EVALUACIÓN DE ALTURA UTERINA SEGÚN EG EVALUACÓN ECOGRÁFICA DEL TAMAÑO Y CRECIMIENTO FETAL, EN DET. CASOS TEST INVASIVO DE ANEUPLOIDIA O INF. VIRAL STEP 1 STEP 2

10. RCIU STEP 1 • LA VALORACIÓN DE LA ALTURA UTERINA DEBE SER UTILIZADA PARA SCREENING, NO ES ÚTIL COMO ÚNICA GUÍA DEL MANEJO OBSTÉTRICO EN PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO PARA O SOSPECHA DE RCIU • RCIU NO ES DETECTADO EN UN TERCIO DE CASOS • ES DIAGNOSTICADO INCORRECTAMENTE EN UN 50%

11. RCIU STEP 1

12. RCIU STEP 2 • ECOGRÁFICAMENTE SE VALORA • CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL, CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA, DIÁMETRO BIPARIETAL, LONGITUD FEMORAL • DICHOS PARÁMETROS NOS DAN EL PESO ESTIMADO FETAL • LA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL MENOR 2DS O UN PESO DEBAJO DEL PERCENTIL 10 PARA EG SUGIERE RCIU QUE DEBE SER CONFIRMADO O EXCLUIDO EN MEDIDAS SERIADAS QUE PERMITEN ADEMÁS CONOCER LA PROGRESIÓN Y SEVERIDAD DE LA RESTRICCIÓN

13. RCIU STEP 2 • EL VOLUMEN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO ES UN IMPORTANTE PARÁMETRO DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO EN FETOS CON RCIU • EL OLIGOAMNIOS ES ALTAMENTE SUGESTIVO DE INSUFICIENTE CRECIMIENTO E INDICA UN RIESGO AUMENTADO DE MUERTE FETAL • SEGÚN LAS SERIES PUEDE DIAGNOSTICARSE EN APROX 77-83% DE LOS EMBARAZOS CON RCIU

14. RCIU EVALUACIÓN DE LA VITALIDAD FETAL • DOPPLER FETAL reduce riesgo de morbilidad perinatal • ALTERACIÓN DE FLUJOS ARTERIALES (días?) • ALTERACIÓN DE FLUJOS VENOSOS (horas?) • NST • PERFIL BIOFÍSICO FETAL

15. RCIU CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN LA RCIU

16.  RESISTENCIA VASC EN LA PLACENTA, DISMINUYE LA VELOCIDAD DIASTÓLICA DE LA ART. UMBILICAL (SANGRE QUE ES BOMBEADA POR EL VENTRÍCULO IZQUIERDO FETAL) HASTA QUE DESAPARECE (AUSENCIA DE FLUJO DIASTÓLICO) • LA RESISTENCIA PLACENTARIA IGUALA A LA PRESIÓN DIÁSTÓLICA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO –LA SANGRE SE ESTANCA DURANTE LA DIÁSTOLE- • LA SANGRE NO CIRCULA HACIA LA PLACENTA-EL FETO PUEDE TENER HIPOXEMIA

17. LAS RESISTENCIAS PLACENTARIAS SUPERAN LA PRESIÓN DE FIN DE DIÁSTOLE, APARECE FLUJO INVERSO DE LA ARTERIA UMBILICAL • DURANTE LA DIÁSTOLE LA SANGRE INVIERTE SU TRAYECTORIA –EN LUGAR DE IR A LA PLACENTA REGRESA AL CORAZÓN • EL FETO SUELE TENER HIPOXEMIA • FRENTE A LA HIPOXIA TISULAR LOS VASOS CEREBRALES SE DILATAN-REDISTRIBUCIÓN

18. LAS RESISTENCIAS PLACENTARIAS ELEVADAS SOBREPASAN LAS CAVIDADES IZQUIERDAS. POSTERIORMENTE PUEDEN VENCER LAS CAVIDADES DERECHAS Y LLEVAR A LA FALLA CARDIACA GLOBAL

19. LA FALLA CARDIACA DERECHA SE CORRELACIONA CON LA ACIDOSIS FETAL

20. EL DUCTUS VENOSO PERMITE EL RÁPIDO PASO DE LA SANGRE OXIGENADA PROVENIENTE DE LA VENA UMBILICAL HACIA LA CAVA INFERIOR, EVITANDO LA CONTAMINACIÓN CON SANGRE DESATURADA PROVENIENTE DEL HÍGADO Y DEL INTESTINO. • EL FLUJO REVERSO (EN ONDA a) DEL DUCTUS VENOSO SIGNIFICA QUE DURANTE LA CONTRACCIÓN DE LA AURICULA, LA SANGRE NO VA HACIA EL VENTRÍCULO SINO QUE REFLUYE HACIA LA VCI Y LUEGO DUCTUS • EL FETO SUELE ESTAR ENACIDOSIS

21. EL ÚLTIMO PASO ES LA PULSATILIDAD DE LA VENA UMBILICAL • INESTABILIDAD CARDIACA • HIPOXIA • ACIDOSIS

22. MIENTRAS MÁS ALEJADO ESTÉ EL COMPROMISO VENOSO, PEOR ES EL PRONÓSTICO

23. RCIU • LOS ÓRGANOS QUE NO RECIBEN CIRCULACIÓN PREFERENCIAL SON LOS MÁS COMPROMETIDOS -ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE- • EL FETO TIENE EL FENOTIPO DE AHORRO, SE HA EVALUADO QUE SI NO SE ESTUDIA EL NIÑO EN LOS 2 PRIMEROS AÑOS DE VIDA, HAY UN RIESGO AUMENTADO DE HASTA APROX. 18 VECES DE TENER SÍND. METABÓLICO EN LA ADULTEZ DEBIDO A LA RESISTENCIA A LA INSULINA QUE DESARROLLAN SUS CÉLULAS

24. RCIU EVALUACIÓN DE LA VITALIDAD FETAL DOPPLER FETAL • ALTERACIÓN DE FLUJOS ARTERIALES (días?) • ALTERACIÓN DE FLUJOS VENOSOS (horas?) • NST • PERFIL BIOFÍSICO FETAL

25. RCIU • NST • NO HAY ESTUDIOS RANDOMIZADOS • EN VARIOS TRABAJOS, EL NST NO REACTIVO O ANORMAL FUE ENCONTRADO EN FETOS CON ACIDOSIS, HIPOXEMIA O AMBOS • LA EXPERIENCIA CONFIRMA QUE CON UN NST REACTIVO, EL FETO PROBABLEMENTE NO MUERA EN UTERO INMEDIATAMENTE

26. RCIU • PERFIL BIOFÍSICO FETAL • NST 2 ACELERACIONES DE 15 LAT POR 15” • MOV RESPIRATORIOS 1 DE 30” EN 30 MIN • TONO 1 FLEXOEXTENSIÓN DE MIEMBRO O TRONCO, APERTURA Y CIERRE DE MANO • MOV ACTIVOS 3 MOV DEL CPO O EXTREMIDADES • LÍQ AMNIÓTICO 2 CM EN 2 PLANOS PERPENDICULARES

27. RCIU • NO HAY TERAPIA EFECTIVADEMOSTRADA • ADICIÓN DE NUTRIENTES • DEJAR DE FUMAR • OXIGENOTERAPIA • HORMONOTERAPIA • BETAMIMÉTICOS • REPOSO EN CAMA • ÁCIDO ACETILSALICÍLICO A DOSIS BAJAS

28. EL ÚNICO TRATAMIENTO EFECTIVO ES LA TERMINACIÓN DEL EMBARAZO EN EL MOMENTO ADECUADO

29. RCIU • EL FACTOR DE MAYOR INFLUENCIA EN LA SUPERVIVENCIA DEL FETO CON RCIU ES LA EDAD GESTACIONAL AL MOMENTO DEL NACIMIENTO • EN EDADES GESTACIONALES TEMPRANAS (MENOR DE 34 SEMANAS) LA CONDUCTA ACTIVA ES CONTINUAR EL EMBARAZO • SI SE DECIDE LA TERMINACIÓN DEL EMBARAZO ENTRE LAS 24-34 W, SE DEBEN ADMINISTRAR CORTICOIDES ANTENATALES –DE SER POSIBLE ESPERAR 48 HRS- PARA  LA POSIBILIDAD DE HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Y DISTRÉS RESPIRATORIO

30. RCIU • GROWTH RESTRICTION INTERVENTION TRIAL 2004 – 548 PACIENTES, RCIU ENTRE 24-36 W, MORTALIDAD O DISCAPACIDAD A LOS 2 AÑOS DE VIDA • EN AQUELLOS CON INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO DEMORADA HUBO MÁS MUERTE INTRAUTERINA • PERO NO HUBO DIFERENCIAS ENTRE LA FINALIZACIÓN INMEDIATA O DEMORADA EN LA MORTALIDAD GLOBAL (PRE Y POSNATAL) • LOS NIÑOS ESTRAIDOS MÁS PREMATURAMENTE SE MUEREN EN UCIN • MENOS DISCAPACIDAD EN EMBARAZOS MÁS PROLONGADOS SOBRETODO EN MENORES DE 31 SEMANAS

31. FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO RCIU

32. FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO RCIU

33. RCIU ALGORITMO DE SEGUIMIENTO Y FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO

34. RCIU VIA DE FINALIZACIÓN • PATOLOGÍA INTRÍNSECA: SIN POSIBILIDADES DE VIDA EXTRAUTERINA, SE OPTA POR LO MEJOR PARA LA MADRE - PARTO VAGINAL • FETOS MENORES DE 34 SEMANAS Y/O CON AUSENCIA DE FLUJO DIASTÓLICO EN ART UMBILICAL - CESÁREA