Actualités sur les dyslipidémies

1. Actualités sur les dyslipidémies Hédia Slimane, F Kanoun Service Endocrinologie – Diabétologie Hôpital La Rabta, Tunis

2. CHOLESTEROL ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE Taux de mortalité CV à 6 ans pour 1000 Tranches d’âge Quintiles de cholestérolémie (mg/l)

3. LE BILAN LIPIDIQUE 12 heures de jeûne • Dosages : Triglycérides • Cholestérol total • HDL cholestérol • Estimation du LDLc par la formule de Friedewald LDL c = CT – HDLc – TG/5 (g/l) LDL c = CT – HDLc – TG/2,2 (mmol/l) (TG < 3,5g/l ou 3,75 mmo/l) Non HDLc = CT - HDLc

4. Faut-il doser les Apoprotéines? Recommandations HAS 2008

5. Normes lipidiques NCEP ATP III

6. Diabète Hypothyroïdie Néphropathies I. hépatique Cholestase Grossesse Cushing Alcool Autres:VIH, Myélome… Médicaments: Œstrogènes androgènes Corticoïdes β bloquants Diurétiques Immunosupresseurs antirétrovirus Rétinoïdes HYPERLIPIDEMIES SECONDAIRES

7. LES HYPERCHOLESTÉROLÉMIES familiales

8. Récepteurs des LDLc Sites des anomalies génétiques LDLc Acétoacétyl CoA ApoB100 HMGCoA réductase + - Mévalonate C Cholestérol

9. Gènes affectant le niveau de LDLc • Gènes à effet majeur sur le LDLc • ↗ LDL: LDLR, APOB, ARH, ABCG5, ABCG8 et PCSK9 • ↘ LDLc: MTP, APOB et PCSK9 • Gènes à effet mineur sur le LDLc: APOB (rs693), APOE (rs4420638), HMGCR (rs12654264), LDLR (rs688) et PCSK9 (rs11591147).

10. Score génotypique N Engl J Med. Mar 20 2008;358

11. Hypercholestérolémies familiales • Fréquence dans la population générale 1 / 500 • Seulement 15% atteignent les centres de soins pour traitement • Forme homozygote: • CT > 5,0 g/l • Accidents coronariens très précoces (adolescence) • Forme hétérozygote: • CT < 5 g/l • Accidents coronariens précoces • Anomalies génétiques • Nombre de récepteurs LDL • Fonction des récepteurs LDL • Anomalies de l’Apo B

12. Formes monogéniques: • atteinte d’un seul gène responsable d’une grande variation de LDLc (gène à effet majeur), transmission autosomique dominante ou récessive (hérédité de type mendelien) • Formes polygéniques: • atteinte de plusieurs gènes (gènes à effets mineurs), chacune est responsable d’une petite variation de LDLc. L’interaction complexe entre ces différentes variantes de gène et leur interaction avec l’alimentation va affecter le niveau de LDLc

13. Seuil d’exposition cumulative à l’hypercholestérolémie et risque cardiovasculaire

14. Le risque CV résiduel:Contributions des taux bas de HDLc et élevés des TG Am J Cardiol 2010;

15. Hypertriglycéridémies et hyperlipidémies mixtes • RISQUES: • Pancréatites aiguë: hypertriglycéridémies majeurs (TG > 10 g/l) • Cardiovasculaire: types IIb et III très athérogènes

16. TRAITEMENT HYPOLIPÉMIANT • Objectif principal du traitement: prévenir les complications cardiovasculaires essentiellement

17. LDL TG HDL Ordre de priorité des objectifs lipidiques Dyslipidémies avec risque vasculaire Statine en premier lieu Hypertriglycéridémie majeure avec risque pancréatique • TG • LDL Fibrates en premier lieu

18. Associations d’hypolipémiants • Permises • Risque d’effets indésirables majoré • Surveillance étroite

19. Nouveaux médicaments à l’essai MIPOMERSEN : Inhibiteur de la synthèse de l’Apoprotéine B100 EPROTIRONE: Analogues des hormones thyroïdiennes TSH T3 totale

20. Merci

21. NICE GUIDELINES FOR GENERAL PRACTITIONNER IN UK Identifier l’hypercholestérolémie familiale (HCF) • Adulte: • CT > 7,5 mmol/l (3,00 g/l) • antécédents familiaux d’accidents coronariens précoces • Refaire bilan lipidique à jeun: • CT, HDLc et TG → estimer LDLc • Si hypercholestérolémie confirmée • Eliminer une cause d’hypercholestérolémie IIère • Préciser les antécédents familiaux d’hypercholestérolémie (avec détails) et les mettre à jour régulièrement • Examiner le patient (xanthomes…) British Journal of General Practice, October 2009

22. Critère de Simon Broome (diagnostic de l’HCF) NICE GUIDELINES FOR GENERAL PRACTITIONNER IN UK • HCF définie: Xanthomes tendineux chez le patient ou des parents de 1er ou 2èmedegrès • HCF possible: Accident coronarien précoce chez Un parent de 1er degrés < 60 ans Ou un parent du 2ème degrés < 50 ans Ou antécédents familiaux d’hypercholestérolémie

23. NICE GUIDELINES FOR GENERAL PRACTITIONNER IN UK Identifier les patients à adresser aux spécialistes • Apparition d’autres facteurs de risque coronarien • Effets indésirables du traitement hypolipémiant compromettant l’adhésion au traitement • Objectif LDLc non atteint sous TTT max standard • Investigations familiales • Apparition de signes coronariens ou atteinte coronarienne confirmée • Grossesse ou pré-grossesse (arrêter les statines) • Enfant suspect d’HCF (à partir de 10 ans)

24. Recommandations de l’Académie Américaine de Pédiatrie • Dépistage à partir de l’âge de 2 ans (pas plus tard que 10 ans) si: • Antécédents familiaux d’hypercholestérolémie Ou d’atteinte coronaire précoce • Antécédents familiaux inconnus • Obésité, HTA, diabète, tabac… • si normal : Contrôle après 3 à 5 ans • Thérapeutique: • mesures hygiènodiététiques en premier lieu • pharmacologique (≥ 8 ans) • Objectifs LDL: 160 → 130 → 110 mg/l PEDIATRICS Volume 122, July 2008

25. Evolution par sexe des taux de décès cardiovasculaires et cérébrovasculaires standardisés par âge cardiovasculaires Taux standardisés pour 100 000 cérébrovasculaires 1979-1981 2003-2005 Rapport HAS, France

26. Questions ? ~ Réponses !