„Psychoanaliza jako narzędzie leczenia”

1. „Psychoanaliza jako narzędzie leczenia” Jarosław Gliszczyński – wykład 2

2. Technika swobodnych skojarzeń-reguła podstawowa • Reguła podstawowa ustanawia strukturę sytuacji psychoanalitycznej: pacjent jest proszony o mówienie tego co myśli i czuje, nie wybierając, ani nie pomijając niczego co mu przychodzi do głowy, nawet jeśli wyda mu się to nieprzyjemne, niestosowne czy wstydliwe lub nieważne.

3. Freud wprowadzał ją następująco: „To o czym Pan będzie mówił, różni się od zwykłej konwersacji. Zazwyczaj człowiek usiłuje w swoich wypowiedziach, zgodnie z oczekiwaniami trzymać się wątku i pomijać wszystkie nagłe lub uboczne myśli, aby nie odbiegać od tematu rozmowy. Lecz podczas posiedzenia będzie się Pan zachowywał inaczej. W miarę poruszania pewnych spraw zazwyczaj pojawiają się różne myśli, które pragnąłby Pan przemilczeć z obawy przed krytyką lub brakiem akceptacji. Mówi Pan sobie, że to lub tamto jest niestosowne, coś innego nieważne lub bez znaczenia i że nie godzi się o tym wspominać. Proszę nie pozwalać takim krytycznym zarzutom zwyciężyć, lecz na przekór wszystkim wypowiedzieć daną myśl właśnie dlatego, że odczuwa Pan wobec niej awersję. Należy więc mówić wszystko, co przychodzi Panu do głowy. Niech Pan sobie wyobrazi, że podczas podróży, siedząc przy oknie w przedziale pociągu, ma Pan opisać komuś, kto zajął miejsce przy drzwiach, co Pan widzi. Na koniec proszę pamiętać, że przyrzekł Pan absolutną szczerość i nie będzie pomijać niczego, co z tego czy innego względu nie jest przyjemne do opowiedzenia”

4. Technika swobodnych skojarzeń należy do technik projekcyjnych. Poprzez te techniki pobudzamy: • 1/ dynamiczne elementy osobowości (pragnienia, fantazje, potrzeby) • 2/ elementy strukturalne (sposoby myślenia, taktyki obronne) W psychoanalizie mamy do czynienia z daleko idącą synchronizacją teorii i techniki.

5. Reguły psychoanalityczne i postawa psychoanalityczna Dwa aspekty roli psychoanalityka: • 1/ czynny – interpretacje (interwencje) • 2/ bierny – te aspekty tworzą bazę dla terapii i dla interwencji czynnych • Podstawą jest związek terapeutyczny (relacja). Ze strony terapeuty postawa analityczna. Cechuje ją : • 1/ równomiernie rozłożona uwaga • 2/ neutralność uczuciowa • 3/ rezygnacja z ambicji

6. Elementy struktury terapii psychoanalitycznej • kontrakt • częstotliwość • odpłatność • „zamknięte forum” (dyskrecja) • wstrzemięźliwość • pozycja leżąca • „bezczasowość leczenia” (brak gwarancji efektów) • podstawowa reguła psychoanalityczna

7. Sytuacja psychoanalityczna jest „zaproszeniem do regresji”. • Różne formy psychoterapii można podzielić na: • 1/ pobudzające do regresji • 2/ hamujące regresję • 3/ pośrednie – dozowanie regresji w zależności od patologii i etapu terapii. • Na bazie regresji rozwija się przeniesienie.

8. Przeniesienie • Przeniesienie polega na przemieszczeniu postaw emocjonalnych, reprezentacji psychicznych z jednej sytuacji do drugiej. • Przeniesienie przestaje być tylko oporem gdy jest względna równowaga pomiędzy powtarzaniem w aktualnym przeżyciu a zdolnością lub gotowością pacjenta do zastępowania a przynajmniej relatywizowania przeniesień przy pomocy wspomnień. • W pracy nad przeniesieniem dociera się do „ korzeni wzorca”.

9. Nerwica przeniesieniowa • W procesie przeniesienia rozwija się nerwica przeniesieniowa – jest to twór sztuczny powstały w czasie leczenia. Infantylny wzorzec pojawia się w terapii jako dziejący się „tu i teraz”. Pacjent nie zachowuje się jak dziecko, on „jest dzieckiem”.

10. Freud – „Przezwyciężamy przeniesienie, wykazując choremu, że jego uczucia nie pochodzą z aktualnej sytuacji i nie dotyczą osoby lekarza, lecz powtarzają coś, co przydarzyło mu się już wcześniej”...”zmuszamy pacjenta do zamiany powtórzenia w przypomnienie”.

11. Triada Freuda • 1/ Przypominanie • 2/ Powtarzanie • 3/ Przepracowanie

12. PRZECIWPRZENIESIENIE Można je rozumieć w dwóch znaczeniach • 1/ Wszystko to co w osobowości analityka mogłoby wpłynąć na przebieg leczenia • 2/ Nieświadome procesy jakie przeniesienie pacjenta wywołuje w analityku

13. Do przeciwprzeniesienia można podchodzić 1/ w sposób redukujący to zjawisko do przeszkody w tym aby sytuacja psychoanalityczna była strukturowana jedynie przez przeniesienie pacjenta 2/ taki, aby czynić kontrolowany użytek z przeciwiprzeniesienia jako instrumentu dotarcia do nieświadomości pacjenta 3/ aby używać go do tworzenia interpretacji – kierować się własnymi reakcjami przeciwprzeniesieniowymi, utożsamianymi często z własnymi uczuciami.

14. Przeciwprzeniesienie może być rozumiane jako „wytwór pacjenta” poprzez mechanizm identyfikacji projekcyjnej (Melania Klein) • W identyfikacji projekcyjnej część self i obiektów wewnętrznych ulega odszczepieniu i wyprojektowaniu na obiekt zewnętrzny, który zostaje utożsamiony z odszczepioną częścią, a równocześnie zostaje przez tę część zawłaszczony i kontrolowany.

15. Rozumienie przeciwprzeniesienia jako uzupełnienia przeniesienia wiąże się z rozumieniem układu pacjent-terapeuta jako relacji społecznej (z wzajemnym oddziaływaniem). W takim ujęciu przeciwprzeniesienie jest nieodzowną częścią relacji terapeutycznej.

16. OPÓR • Opór rodzi się z potrzeby unikania przykrości. Jest zewnętrznym wyrazem funkcjonowania mechanizmów obronnych. Wyjaśnienienatury oporu jest więc równoznaczne ze zrozumieniem nerwicy.

17. Źródła oporu • 1/ Charakter – opór charakteru. • 2/ Przeniesienie – głównie przeniesienie negatywne i mocno naerotyzowane . Wariantem tego typu oporu są zachowania typu „acting out”. • 3/ Wtórny zysk z choroby • 4/ Super-ego – opór super-ego (przyjmuje głównie postać poczucia winy i potrzeby kary. • 5/ Świadome formy oporu.

18. To co przeciwstawia się oporowi i na co możemy liczyć po stronie pacjenta to: • 1/ Świadoma, racjonalna część ego • 2/ Wyparte impulsy dążące do rozładowania • 3/ Pozytywne przeniesienie • 4/ Super-ego

19. CZYNNIKI LECZĄCE, INTERPRETACJE • Gratyfikacja i wgląd to dwie przeciwstawne zasady oddziaływania. • Wgląd – oznacza, że dotychczas ukryty materiał psychiczny staje się dostępny świadomości. Zawiera element poznawczy, ale musi to być wiedza uznana przez pacjenta za własną. Powinien też zawierać element „przeżywany” polegający na konkretnym doświadczaniu czegoś.

20. Przepracowanie i katharsis • Przepracowanie – to proces poszerzania i utrwalania wglądu. • Inny czynnik leczący to katharsis – wywołanie i odreagowanie tłumionych napięć emocjonalnych. • Dodatkowe czynniki prowadzące do zmiany są: • -spowodowane osobą terapeuty jako modelem (utożsamianie się) • -oparte na korektywnym doświadczeniu emocjonalnym

21. Interpretacje • Interpretacje to każdy przejaw komunikacji analityka z pacjentem służący uświadomieniu mu elementów nieświadomych danego procesu psychicznego. • Interpretowane mogą być zarówno reprezentacje symboliczne, jak i charakter, zachowanie. • Interpretując materiał poruszamy się w czterech układach odniesienia • 1/ w sytuacji obecnej • 2/ w sytuacjach dawnych (np. dzieciństwo) • 3/ w terapii w przeniesieniu • 4/ poza terapią w przeniesieniu • Interpretuje się po to aby pacjent uświadomił sobie zależności. • Interpretuje się również opór i jego przejawy.

22. Czas podawania interpretacji • 1/ Powinien istnieć związek terapeutyczny • 2/ Nie należy interpretować natychmiast gdy coś się dostrzeże • 3/ Interpretacja będzie najbardziej skuteczna gdy poziom frustracji pacjenta osiągnął optymalny poziom

23. Kolejność podawania interpretacji • 1/ Najpierw od tego przy czym pacjent jest aktualnie • 2/ Opór należy interpretować przed elementami neurotycznego wzorca (ego przed id) • 3/ Topograficznie interpretacja powinna przebiegać od powierzchni w głąb • 4/ Ekonomicznie – należy skupiać się na centralnym konflikcie popędowym

24. Interpretacje powinny być DOZOWANE. Pod względem formalnym powinny być: • 1/ rzeczowe • 2/ proste – w języku codziennym • 3/ specyficzne • Poprzez interpretacje terapeuta powinien kontrolować napięcie związane z frustracją.

25. TERAPIE PSYCHODYNAMICZNE (podejście psychodynamiczne • To te wszystkie rodzaje psychoterapii (to podejście do terapii), które oparte są w głównej mierze na psychoanalitycznych teoriach ( psychologii psychoanalitycznej) • Należy do nich oczywiście sama psychoanaliza. • - psychoanaliza z parametrami • - terapia analityczna, lub psychoterapia wglądowa • - psychoterapia oparta na związku terapeutycznym • - psychoterapia wspierająca (podtrzymująca)

26. Istnieją duże ograniczenia dotyczące doboru do psychoanalizy – mają one charakter zarówno terapeutyczny, jak i ekonomiczny. • Freud uważał, że psychoanalizy nie można stosować wobec pacjentów z psychozami oraz z głębszymi zaburzeniami charakteru (dzisiaj określilibyśmy ich głównie jako pacjentów z pogranicza lub narcystycznych) ze względu na to, że p-ci tacy nie są zdolni do przeniesienia. • Tego poglądu nie da się dłużej utrzymać. Pacjenci tacy rozwijają w stosunku do terapeuty przeniesienie o zasadniczo różnym charakterze niż pacjenci „nerwicowi”.

27. Podstawowa różnica w charakterze przeniesienia u pacjentów nerwicowych i głębiej zaburzonych wynika z : • 1/ różnicy w charakterze konfliktów wewnątrzpsychicznych • 2/ z charakteru obron

28. U pacjentów nerwicowych dominują konflikty między funkcjami ego a id lub super-ego. U pacjentów głębiej zaburzonych dominują rozszczepienia w ego i konflikty między jego częściami. • Ponadto w nerwicach konflikty są ukryte – w zaburzeniach głębszych często jawne w związku z tym sam wgląd w ich charakter nie ma większego znaczenia terapeutycznego.

29. U pacjentów nerwicowych obrony mają charakter dojrzalszy, a u pacjentów głębiej zaburzonych bardziej pierwotny (niedojrzały) – przeważają mech. projekcji, introjekcji, zaprzeczania, rozszczepienia. Przeniesienie bardzo często ma charakter projekcji i (lub) identyfikacji projekcyjnej. Terapeuta często jest „zmuszany” do podjęcia roli rodzica lub ulegającego pacjentowi dziecka. Często występuje tendencja do symbiozy a z drugiej strony do walki.

30. W odniesieniu do terapii pacjentów głębiej zaburzonych mamy 2 tendencje: • 1/ Bez odstępstw od reguł klasycznej techniki (M. Klein, Lacan) • 2/ Psychoanaliza z parametrami (modyfikacjami) To ostatnie pojecie wprowadzone przez Kurta R. Eisslera w 1953r. – jest to stosunkowo małe odchylenie od klasycznej techniki psychoanalizy.

31. Parametry Jeśli psychoanaliza klasyczna ma 4 główne cechy: • 1/ neutralną, nieaktywną pozycję psychoanalityka • 2/ stosowanie pełnej, nie wybiórczej analizy przeniesień • 3/ regresję (do dzieciństwa) • 4/ używanie tylko interpretacji – nie kierowanie pacjentem, to parametry mogą dotyczyć tylko 3-ch pierwszych aspektów. Mogą one polegać na: • - aktywniejszej pozycji analityka • - ograniczeniu stopnia regresji • - stosowaniu jedynie częściowej analizy przeniesień.

32. Należy dążyć do wyeliminowania parametrów w późniejszych etapach procesu psychoanalizy.

33. Otto Kernberg dopuszcza dużą ilość parametrów w analizie głębiej zaburzonych pacjentów, chodzi głównie o wzmocnienie ego pacjenta. • Przykłady to: • - częstsze zajmowanie się aktualną rzeczywistością niż przeszłością • - zajmowanie się negatywnym przeniesieniem na analityka, a idealizacją ew. dopiero później • - poświęcenie większej ilości czasu na zjawiska typu acting- out • - w początkowym okresie analizy zmniejszenie częstotliwości sesji do 1-2 tygodniowo

34. Niektórzy psychoanalitycy twierdzą, że w początkowych fazach terapii można wzmacniać ego p-ta poprzez wyrażanie akceptacji i wzbudzanie większego poczucia własnej wartości.

35. TERAPIA ANALITYCZNA lub PSYCHOTERAPIA WGLĄDOWA(zorientowana psychoanalitycznie) • Polega na stosowaniu tylko wybranych elementów psychoanalizy. • Jest to psychoanaliza z tak dużą ilością parametrów, że nie można już jej tak nazwać.

36. Głównym czynnikiem leczącym jest wgląd • Koncentruje się co najwyżej na kilku wybranych obszarach czy problemach – na tym co niezbędne jest pacjentowi do poradzenia sobie z objawami, czy zaburzeniami. • Najczęściej odbywa się 1-3 razy w tygodniu w okresie nawet do kilku lat, ale może też obejmować tylko kilkadziesiąt sesji. • Zamiast swobodnych skojarzeń stosuje się głównie dialog terapeutyczny

37. Pracuje się również nad przeniesieniem, ale nie tylko (a często nawet nie przede wszystkim) na terapeutę, ale w dużym stopniu na inne osoby. • Nie dąży się do wytwarzania nerwicy przeniesieniowej, a raczej w stronę związku (przymierza) terapeutycznego. • Raczej nie prowokuje się regresji, chociaż bywają wyjątki – głównie przy pracy z materiałem wyobrażeniowym

38. PSYCHOTERAPIA OPARTA NA ZWIĄZKU TERAPEUTYCZNYM. • Stosuje się szczególnie w odniesieniu do pacjentów młodszych lub głębiej zaburzonych. Celem jest dojrzewanie pacjenta poprzez „zdrowszy” związek emocjonalny z terapeutą. Dzieje się to głównie poprzez: • - identyfikacje • - uczenie się bardziej dojrzałych zachowań. • Przeniesienie może – chociaż nie musi – być interpretowane. • Regresja jest przeciwskazana. • 1-2 sesje terapeutyczne tygodniowo od kilku miesięcy do kilku lat.

39. PSYCHOTERAPIA WSPIERAJĄCA (PODTRZYMUJĄCA) • Celem jest odzyskanie równowagi, pomoc w adaptacji (również do zmian po innych formach psychoterapii). • Terapeuta jest aktywny, czasem nawet doradzający. Ważne jest skupienie się na aktualnych wydarzeniach (lub na przyszłości), czasem odreagowanie, wzmacnianie ego.

40. Dziękuję za uwagę