1 / 40

Standardy leczenia wspomagającego w chemioterapii

Standardy leczenia wspomagającego w chemioterapii. Krzysztof Rożnowski Klinika Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Leczenie wspomagające - definicja.

sani
Download Presentation

Standardy leczenia wspomagającego w chemioterapii

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Standardy leczenia wspomagającego w chemioterapii Krzysztof Rożnowski Klinika Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

  2. Leczenie wspomagające - definicja Celem leczenia wspomagającego (supportive care)jest uzyskanie możliwie największego komfortu,możliwości funkcjonowania i wsparcia socjalnegodla chorych i ich rodzin na każdym etapie chorobyi leczenia. European Society for Medical Oncology

  3. Cele leczenia wspomagającego • Zapewnienie skuteczności chemioterapii poprzez podanie zaplanowanej dawki terapeutycznej w odpowiednim czasie • Poprawa/utrzymanie jakości życia • Zapobieganie wystąpieniu zdarzeń niepożądanych • Zmniejszenie całkowitych kosztów leczenia

  4. Leczenie wspomagające Leczenie: - Małopłytkowości - Neutropenii • Niedokrwistości • Nudności i wymiotów • Zespołu wyniszczenia nowotworowego • Zespołu zmęczenia • Zaburzeń psychicznych Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych. Red.M.Krzakowski, Via Medica, Gdańsk 2007

  5. Zastosowanie cytostatyków w leczeniu chorób nowotworowych • Chemioterapia jako metoda wyłączna stosowana z założeniem wyleczenia • Chemioterapia jako element skojarzonego radykalnego leczenia przeciwnowotworowego stosowana sekwencyjnie lub jednoczasowo z innymi metodami, w celu poprawy odległych wyników leczenia • Chemioterapia paliatywna

  6. Intensywność dawki cytostatyków • Całkowita dawka leków podana w określonym czasie trwania • Intensywność dawki jest szczególnie istotna w leczeniu z założeniem radykalnym

  7.  Dawki Czas Dawka  Czas Zmiana intensywności dawki: redukcja lub opóźnienie podania leków Całkowita dawka podana Intensywność dawki (mg/m2/tydz) = Czas terapii  Intensywność dawki Podana intensywność dawki 100 X RDI (%) = Standardowa intensywność dawki Hryniuk WM. Important Adv Oncol. 1988;121-142.

  8. Odsetek przeżycia wśród pacjentek, które otrzymały > 85% zaplanowanej dawki chemioterapii - 28,5 letni czas obserwacji Bonadonna et al.,BMJ,doi:10.1136/bmj.38314.622095.8F

  9. Neutropenia i gorączka neutropeniczna – jedne z najczęstszych efektów niepożądanych stosowanej chemioterapii Neutropenia i gorączka neutropeniczna - zwiększenie ryzyka ciężkich, zagrażających życiu zakażeń Neutropenia jest najczęstszą przyczyną zmniejszeniem intensywności dawki stosowanej chemioterapii, wpływając przez to na pogorszenie odległych wyników leczenia przeciwnowotworowego Crawford J, et al. Cancer 2004;100:228-237 Johnston EM and Crawford J. Semin Oncol 1998;25:552-561

  10. Konsekwencje neutropenii Neutropenia Gorączka neutropeniczna ryzyko śmierci powikłania infekcyjne1 dożylne stosowanie antybiotyków opóźnienie/redukcja dawki chemioterapii2 zmniejszona skuteczność leczenia3 hospitalizacje 1Kuderer NM, et al. J Clin Oncol 2004;22(14S):Abstract 6049 2Leonard RCF, et al. Br J Cancer 2003;89:2062-2068 3Bonadonna G, et al. N Engl J Med 1995;332:901-906

  11. Łagodna <2,0 Umiarkowana <1,5 Ciężka <1,0 Bardzociężka <0,5 Neutropenia w przebiegu chemioterapii ANC* x 109/L: Stopień 4 Stopień 1 Stopień 2 Stopień 3 *Absolute neutrophil count; Common Toxicity Criteria for Adverse Effects Version 3.0 [electronic document]. Bethesda, Md: National Cancer Institute; 1999 Available at: http://ctep.info.nih.gov/reporting/ctc.html. Accessed January 4 2005

  12. GORĄCZKA NEUTROPENICZNA DEFINICJA Temperatura w pojedynczym pomiarze >38,3st C lub 38st C utrzymująca się przez ponad godzinę z towarzyszącą liczbą neutrofilów poniżej 0,5 G/l lub poniżej 1 G/l, jeśli przewidywane jest dalsze obniżenie do wartości niższej niż 0,5 G/l. Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych(IDSA)

  13. Gorączka neutropeniczna (GN) jeden z objawów neutropenii Częstość występowania GN zależy od: • rodzaju chemioterapii • rodzaju choroby nowotworowej4 • czasu trwania ciężkiej neutropenii5 1ASCO Recommendations for the use of hematopoietic colony-stimulating factors. J Clin Oncol. 1994;12:2471-2508 2Ozer H, et al. J Clin Oncol 2000;18:3558-3585 3ESMO recommendations for the application of hematopoietic growth factors (hGFs). http://www.esmo.org/reference/reference_guidelines.htm 4Boyle P, et al. J Clin Oncol 2004;22(14S):Abstract 9706 5Meza L et al. Proc Am Soc Oncol. 2002;

  14. Częstość występowania neutropenii w stopniu III/IV w zależności od rodzaju choroby nowotworowej i zastosowanego leczenia Rak piersi(1-5) SCLC(11-13) NSCLC(9,10) Rak jajnika(6-8) Chłoniaki(15,16) Rak jądra14 1, 2-Jassem et al.JCO Vol 19, No 6;2001: 1707-1715, 2-Wood et al. NEJM 1994;330:1253-1259, 3-Martin M, Pieńkowski T et al. NEJM 2005;352:2302-13, 4-Blomqvist C.et al. JCO 1993;11:467-473, 5-De Lena M.et al. Cancer 1975;35:1108-15, 6-Decker DG et al. Obstet Gynecol 1982;60:481-7, 7-Bokkel Huinink W et al.JCO 1997;15:2183-93, 8-Mc Guire et al. NEJM 1996;334:1-6, 9-Klastersky et al. JCO 1989;7:1087-92, 10-Von Pavel J et al. Semin.Oncol.1996;23(5 suppl 12):7-9,11-Crawford J et al. NEJM 1991;325:164-170, 12- Thatcher N et al. BJC;60:98-101,Smith IE et al.JCO 1990;8:899-905, 13-Langer CJ et al. JCO 1995; 13:1860-70, 14-Williams et al. NEJM 1987;317:1433-38, 15-Fisher RI et al. NEJM 1993; 328:1002-1006, 16-Mabthere data sheet Jully 2002

  15. Chorzy z guzami litymi i nowotworami hematologicznymi leczeni standardowymi dawkami cytostatyków (n= 30 753) 1 5 . 5 % 1 8 % 1 6 % 1 2 . 5 % 1 4 % 1 2 % 1 0 % 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % Stopień 3 WHO Stopień 4 WHO (%) chorych (%) chorych Częstość neutropenii1 w stopniu 3/4 w codziennej praktyce klinicznej 1… Adelphi database: 1997-2002, n = 30753 chorych; Niemcy, Włochy, Hiszpania, Francja

  16. Częstość występowania gorączki neutropenicznej podczas standardowej chemioterapii1 8 0 % 7 0 % 6 0 % 5 0 % 4 0 % 3 0 % 2 3 % 2 0 % 1 0 % 0 % B r e a s t N S C L C S C L C O v a r i a n N H L H D A M L t o t a l n = 6 9 3 5 n = 3 7 2 1 n = 1 7 2 8 n = 2 4 6 7 n = 4 4 3 1 n = 1 6 2 8 n = 1 4 3 7 Gorączka neutropeniczna (FN): bezwzględna liczba neutrofili (ANC) < 1.0 x 109/L i temperatura ciała > 38.3°C 1… Adelphi database: 1997-2002, n = 30753 patients; Germany, Italy, Spain, France

  17. Śmiertelność w przebiegu gorączki neutropenicznej 2 0 % 1 8 . 0 % 1 5 % 1 0 . 9 % 1 0 . 1 % 8 . 5 % 1 0 % 5 % 0 % całość guzy lite chłoniaki białaczki n = 41,779 chorzy hospitalizowani z FN; 1995-2000; PBSCT wykluczeni Kuderer N, et al. Proc ASCO 2002;21: Abstract 998

  18. Ciężka neutropenia~ 300 pacjentów Ciężka neutropenia : ~ 3 0 % Gorączka neutropeniczna~ 200 pacjentów Gorączka neutropeniczna: ~ 20% Śmiertelność~ 20 pacjentów redukcja dawki opóźnienie cyklu Śmiertelność: 8,5- 18% krótsze przeżycie Komplikacje neutropeniczne po standardowych schematach chemioterapii 1000 pacjentów otrzymujących standardowe schematy chemioterapii

  19. Profilaktyka neutropenii- czynniki stymulujące kolonie granulocytarne

  20. Stosowanie G-CSF w profilaktyce neutropenii/GN G-CSF powinien być stosowany w profilaktyce w celu: • Utrzymania intensywności dawki w stosowanych schematach chemioterapii • Zalecana w przypadku kiedy zmniejszenie intensywności dawki wiąże się z gorszym rokowaniem, np. u pacjentów otrzymujących leczenie z intencją wyleczenia lub istotnego przedłużenia życia Aapro MS i wsp. Eur J Cancer 2006. W druku

  21. Porównanie wytycznychASCO 2006do ASCO 2000

  22. U każdego pacjenta powinno się dokonać oceny całkowitego ryzyka gorączki neutropenicznej • Konieczność zastosowania G-CSF powinna być oceniana indywidualnie przed każdym cyklem chemioterapii1 • Krok 1: Ocena ryzyka gorączki neutropenicznej związanej z wybranym schematem chemioterapii 1NCCN. Dostępne na stronie: http://www.nccn.org. Ostatnia aktualizacja 3 sierpnia 2006

  23. Rak pęcherza TC MVAC Nowotwory piersi AC→T AT TAC Rak szyjki macicy TC Nowotwory głowy i szyi TIC Chłoniaki nieziarnicze VAPEC-B A(N)CVB DHAP Nowotwory złośliwe jajnika Paclitaxel Docetaxel Niedrobnokomórkowy rak płuca VIG DP Mięsaki MAID Doxorubicin Doxorubicin/ifosfamide Drobnokomórkowy rak płuca CAE TopT Przykłady schematów chemioterapii z wysokim ryzykiem gorączki neutropenicznej (> 20%) Ref. NCCN MGF Guidelines – v1 2005; Ref. NCCN MGF Guidelines – v1 2005;

  24. Gruczolakoraki GPT Nowotwory piersi Docetaxel AC Ziarnica złośliwa Stanford V Chłoniaki nieziarnicze FM R-CHOP Nowotwory złośliwe jajnika Topotecan Niedrobnokomórkowy rak płuc TC Rak drobnokomórkowy płuc EP Przykłady cytostatyków z 10-20% ryzykiem gorączki neutropenicznej. Ref. NCCN MGF Guidelines – v1 2005;

  25. U każdego pacjenta powinno się dokonać oceny całkowitego ryzyka wystąpienia gorączki neutropenicznej • Konieczność zastosowania G-CSF powinna być oceniana indywidualnie przed każdym cyklem chemioterapii1 • Krok 1: Ocena ryzyka wystąpienia gorączki neutropenicznej związanej z wybranym schematem chemioterapii • Krok 2: Oceń czynniki ryzykaze strony pacjenta, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia gorączki neutropenicznej 1NCCN. Dostępne na stronie: http://www.nccn.org. Ostatnia aktualizacja 3 sierpnia 2006

  26. Krok 2: ocena czynników ryzyka zależnych od pacjenta • Wiek ≥ 65 lat1,2 • Zły stan ogólny1,2 • Zaawansowana choroba1,2 • Ciężkie choroby współistniejące2 • Cytopenia związana z zajęciem przez nowotwór szpiku kostnego2 • Płeć żeńska1 • Stężenie hemoglobiny <12 g/dl1 • Zły stan odżywienia1,2 • Złożony schemat chemioterapii2 • Wcześniejszy epizod gorączki neutropenicznej1,2 • Obecność otwartych ranlub czynnego zakażenia2 1Aapro MS i wsp. Eur J Cancer 2006. W druku; 2Smith TJ i wsp. J Clin Oncol 2006;24:3187–3205

  27. U każdego pacjenta powinno się dokonać oceny całkowitego ryzyka wystapienia gorączki neutropenicznej • Konieczność zastosowania G-CSF powinna być oceniana indywidualnie przed każdym cyklem chemioterapii1 • Krok 1: Ocena ryzyka wystąpienia gorączki neutropenicznej związanej z wybranym schematem chemioterapii • Krok 2: Ocena czynników ryzyka zależnych od pacjenta, mogących zwiększać ryzyko wystąpienia gorączki neutropenicznej • Krok 3: Określeniecałkowitego ryzyka wystąpienia gorączki neutropenicznej.Profilaktyka G-CSF jest zalecana u pacjentów zcałkowitym ryzykiem wystąpienia gorączki neutropenicznej ≥20% 1NCCN. Dostępne na stronie: http://www.nccn.org. Ostatnia aktualizacja 3 sierpnia 2006

  28. Ocena ryzyka wystąpienia gorączki neutropenicznej związanego z zaplanowaną chemioterapią Ryzyko GN=10- 20 % Ryzyko GN < 10 % Ryzyko GN≥ 20 % Etap 2 Ocena czynników zależnych od pacjenta zwiększających ryzyko wystąpienia FN Wysokie ryzyko: wiek > 65 lat Zwiększone ryzyko: zaawansowana choroba,wcześniejszy epizod GN, bez planowanej profilaktykiG-CSF Inne czynniki: zły stan ogólny i zły stan odżywienia Etap 3 Ocena całkowitego ryzyka wystąpienia FN Całkowite ryzyko FN < 20 % Całkowite ryzyko FN≥ 20 % Brak konieczności użycia G-CSF Zalecana profilaktyka G-CSF Etapy oceny ryzyka wystąpienia gorączki neutropenicznej wg EORTC

  29. Preparaty rekomendowane w profilaktyce gorączki neutropenicznej wg wytycznych z 2006r • Filgrastim • dawka dzienna= 5 mcg/kg m.c. • początek podawania: 1-3 dni po zastosowanej chemioterapii, • długość stosowania: do uzyskania ANC = 2 - 3 x 109/l • Pegfilgrastim • Jedna dawka na cykl chemioterapii= 6 mg • Początek podawania: 24 h po zastosowanej chemioterapii, • Lenograstim* • Sargramostim** *- zalecany przez EORTC **- zalecany przez ASCO

  30. Częstość występowania neutropenii zależnie od czasu rozpoczęcia terapii G-CSF 75% 72 cykle chemioterapii, 38 pacjentów. Cel badania: określenie najbardziej korzystnego czasu podania G-CSF po chemioterapii zawierającej cyklofosfamid na podstawie oceny: częstości występowania i czasu trwania leukopenii, częstości występowania GN, konieczności podania antybiotyków, czasu podania i zależności pomiędzy efektemi poniesionymi kosztami 80 66% 60 Częstość wystąpienia goraczki neutropenicznej (%) 33% 40 16% 20 0 Grupa kontrolna 24 h 48 h 96 h Godziny po zakończeniu chemioterapii 1.Koumakis G.et al., Oncology 1999;56:28-35

  31. Czy pacjenci otrzymują Neupogen® odpowiednio długo? Neupogen® w znaczący sposób przyspiesza dojrzewanie i uwalnianie neutrofilów do krwi obwodowej 8,9 8. Crawford J., Curr Hematol Rep, 1 (2) 2002: pp 95-102; 9. Lord B.I i wsp., PNAS, 1989, Vol. 86, No 23: 9499-9503.

  32. Filgrastym odpowiednio długo stosowany znacząco skraca czas trwania neutropenii Początek podawaniafilgrastymu lub placebo Neupogen® (n = 101) Placebo (n = 110) 100.0 7 dni 10.0 Uwolnienie puli brzeżnej 1.0 Log ANC ( 10-9/L) 0.5 0.1 Neupogen®5 mg/kg/d 0.01 0 4 8 12 16 20 24 Dzień leczenia Ciężka neutropenia skrócona: z 6 do 3 dni w cyklu 1, oraz z 6 do 1 dnia we wszystkich (6) cyklach Crawford J, et al. N Engl J Med. 1991;325:164-170.

  33. Odpowiedni czas stosowania Neupogenu® (filgrastym) skutkuje zmniejszoną częstością występowania gorączki neutropenicznej. • Częstość występowania gorączki neutropenicznej przy podawaniu Neupogenu®przez 5 dni wynosi 12% • Zastosowanie Neupogenu®przez 10 dni zmniejsza ryzyko występowania gorączki neutropenicznej do 5%. 14 12 G-CSF< 7 dni (średnio 4,7 dnia) 10 8 G-CSFł 7 dni (średnio 10,1 dni) 6 4 2 0 Średnia użycia Neupogenu® (dni) GN częstość(%) Scott SD, et al. Suppl J Man Care Pharm. 2003;9(2):15-21.

  34. Neulasta® Proces „pegylacji” powoduje zwiększenie wielkości cząsteczki, a w konsekwencji: - zmniejszenie klirensu nerkowego - wydłużenie czasu działania - zwiększenie aktywności biologicznej • T1/2 Neulasta® = 42 godziny • T1/2 Neupogen® = 3,5 godziny .Charakterystyka Produktu Leczniczego Neupogen, Charakterystyka Produktu Leczniczego Neulasta

  35. Pegfilgrastim- zarejestrowane wskazanie • Skrócenie czasu trwania neutropenii • Zmniejszenie częstości występowania neutropenii z gorączką u pacjentów poddawanych chemioterapii cytotoksycznej z powodu choroby nowotworowej • z wyjątkiem :przewlekłej białaczki szpikowej i zespołówmielodysplastycznych)

  36. 1000.00 Filgrastim, 5 µg/kg/dzień (n = 75) Pegfilgrastim 6 mg (n = 77) 100.00 10.00 ANC (x 109/L) 1.00 Chemio- terapia Lek badany 0.10 0.01 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Dzień cyklu Jedno podanie leku pegfilgrastim tak samo skutecznie wyrównuje poziom neutrofili jak codzienne wstrzyknięcia filgrastimu Średnia całkowita liczba neutrofili(ANC) po podaniu filgrastimu lub jego pegylowanej postaci Pegfilgrastim Green M, et al. Ann Oncol. 2003;14:29-35. Holmes F, et al. J Clin Oncol. 2002;20:727–731 Filgrastim

  37. 40 38† 30 50 71 19* Częstość występowania FN (%) 20 42 11* 10 0 Pegfilgrastim Filgrastim Bez G-CSF Neulasta ® w profilaktyce gorączki neutropenicznej • o 42 % w porównaniu z codziennymi wstrzyknięciami filgrastimu • o 71 % w porównaniu z grupą placebo FN = gorączka neutropeniczna *Siena S, et al. Oncol Rep. 2003;10:715-724;†Misset J, et al. Ann Oncol. 1999;10:553-560.

  38. Pegfilgrastim- wyniki złożonej analizy • W porównaniu z filgrastimem, dawka na cykl pegfilgrastimu pozwoliła : • Znacząco zmniejszyć ryzyko wystąpienia gorączki neutropenicznej (P <0.05) • Zmniejszyć częstość wystąpienia gorączki neutropenicznej o 42% (P <0.05) • Zmniejszyć ryzyko hospitalizacji i zużycia dożylnych antybiotyków Siena S, et al. Oncol Rep. 2003;10:715-724.

  39. Pegfilgrastim • Zysk w porównaniu z filgrastimem: • Podawany raz na cykl – mniej wizyt u lekarza, mniej iniekcji • Zmniejsza częstość incydentów gorączki neutropenicznej, hospitalizacji i dożylnego podawania antybiotyków • Profil bezpieczeństwa i skuteczności porównywalny z filgrastimem oraz podobny koszt

  40. Korzyści z zastosowania G-CSF • Neutropenia ograniczastandardowe stosowanie chemioterapii i zwiększa ryzyko wystąpienia zagrażających życiu infekcji. • Redukcja intensywności dawki zmniejsza efektywność leczenia • Optymalna terapia G-CSF zmniejsza częstość występowania infekcjii minimalizuje ryzyko opóźnienia i redukcji dawki chemioterapii • Stosowanie filgrastrimuprzez 10-11 dni skuteczniejsze w stosunku doterapii 5-7 dniowej • Wyższa skuteczność pegfilgastimu od filgrastimu! *Kloess M, et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003. Abstract ** Scott SD, et al. Suppl J Man Care Pharm. 2003;9(2):15-21

More Related