Le fondement de la décision médicale

1. Le fondement de la décision médicale S. Ollier, DESC réanimation médicale Février 2009

2. Décision…. • choix entre différentes possibilités • Caractérise l’activité humaine • Précède l’action dont elle la représentation mentale anticipée • Résulte d’un jugement entre connaissances médicales, logique, psychologie, valeurs socioculturelles

3. Buts… • Santé? • Choix entre mauvaises solutions? • Décès ou handicap? • Acharnement ou euthanasie? • Qu’est ce qui doit primer? • Vie? • Bien être? • Liberté? • Devoir? • Compassion? Que faire pour bien faire???

4. Et en réa…. • Épreuve émotionnelle ….culpabilité • Dilemme: • Bienfaisance • Non malfaisance • Respect du droit à l’autodétermination du patient  Directives anticipées

5. Décision: 3 mythes… • Processus logique et rationnel • L’expérience renforce la logique • Accumulation de savoir améliore la décision

6. Acteurs de la décision • Qui doit décider? • De quel droit? • Médecin et patient • La société, culture… • + les autres…..jurisprudence, associations, famille… • Décision vraie ou contrat de soin?

7. Relation médecin malade • Modèle paternaliste: • Principe de bienfaisance • Fondé sur l’altruisme • Fait référence au savoir • Hippocrate : « primum non nocere, deinde curare… » Le médecin sait ce qui est bon pour le malade

8. Relation médecin malade • Modèle autonomiste: • Centré sur les préférences du malade • Limites: qd volonté du malade à l’encontre de son intérêt • Modèle collectiviste: • Fondé sur la solidarité • Centré sur la société Limites normal / pathos? Vie / mort??

9. Eléments de la décision… • Clinique • Degré d’incertitude • Éthique médicale • Caractéristiques du médecin • Expérience, mode d’exercice • Accès au plateau technique • Degré d’éducation des malades, désir de partager décision • Milieu social, revenus du patient • réglementation • Pression de l’industrie pharmaceutique • Mode de rémunération de l’activité médicale • Valeurs religieuses • Densité des ressources de soins…….

10. 2 systèmes • Système intuitif • rapide, automatique • affect +++ • Peu d’utilisation de données • Erreurs +++ • Système analytique • lent • Libre d’affect • Utilisation de données +++

11. Intuition • Médecins expérimentés • Processus créatif, formulation d’hypothèses scientifiques • Arriver à la conclusion sans être conscient des étapes intermédiaires La médecine est un art

12. Mais…. « l’expérience est le nom que l’on donne à ses erreurs » Oscar Wilde

13. Evidence basedmedicine… • Améliore prise en charge • Cas particuliers….. • Doit intégrer: • Expérience clinique individuelle • preuves La médecine est une science

14. Mais… • Données non disponibles • Données non extrapolables • Qualité des études • Biais…….

15. Probablement • Intégration des 2 systèmes • Amélioration de l’intuition par réflexion sur nos décisions  adaptation de principes généraux à 1 individu «  la médecine est l’art de l’incertitude, la science de la probabilité » A. Huxley

16. Difficultés • Situations uniques • Incertitude…. • Discerner dans l’instant ce qui est bien pour le malade • Principe du double effet • Tenir compte du soigné, des proches, des soignants… • Cohérence décisions / principes: • Place de la transgression? • Biais cognitifs

17. “The Importance of Cognitive Errors in Diagnosisand Strategies to Minimize Them” Acad. Med. 2003;78:775–780

18. “The Importance of Cognitive Errors in Diagnosisand Strategies to Minimize Them” • « overconfidence »: • Tendance à agir sur informations parcellaires • Trop de confiance dans jugement personnel • Biais d’aggrégation: • « mon patient est atypique…. » • « anchoring »: • Rester sur 1° impression • Pas de réévaluation diagnostique avec évolution clinique Acad. Med. 2003;78:775–780

19. “The Importance of Cognitive Errors in Diagnosisand Strategies to Minimize Them” • disponibilité: • L’idée qui vient le plus vite est le diagnostic • Biais de confirmation: • Chercher éléments qui confirment • Nier ceux qui infirment • Biais d’action • Biais d’omission Acad. Med. 2003;78:775–780

20. “The Importance of Cognitive Errors in Diagnosisand Strategies to Minimize Them” • Métacognition: • Approche réfléchie de la résolution des problèmes • Prise de recul • Réflexion sur processus mentaux aboutissant à la décision Acad. Med. 2003;78:775–780

21. “The Importance of Cognitive Errors in Diagnosisand Strategies to Minimize Them” • Métacognition: • Approche réfléchie de la résolution des problèmes • Prise de recul • Réflexion sur processus mentaux aboutissant à la décision Acad. Med. 2003;78:775–780

22. “The Importance of Cognitive Errors in Diagnosisand Strategies to Minimize Them” • Développer conscience des biais: • Description détaillée • Exemples cliniques • Penser aux alternatives: • Chercher systématiquement une autre cause • Moins s’appuyer sur la mémoire: • Outils d’aide au diagnostic Acad. Med. 2003;78:775–780

23. “The Importance of Cognitive Errors in Diagnosisand Strategies to Minimize Them” • « cognitive forcing strategies » • Éviter survenue des biais • ↘ pression: • Se donner le temps de décider • Feedback sur les décisions Acad. Med. 2003;78:775–780

24. Overconfidence in Clinical Decision Making The American Journal of Medicine (2008) Vol 121 (5A), S24–S29

25. “How doctors feel: affective issues in patients’ safety” • Historiquement (idéalement??): • Décision médicale froide, claire, dénuée d’affect • Mais transfert social dans les relations • affect différent : • selon situation clinique • Selon patient  catégorisation, répercussion sur PEC www.thelancet.com Vol 372 October 4, 2008

26. “How doctors feel: affective issues in patients’ safety” • 3 types d’affects: • Transitoire: facteurs environnant, fatigue…. • Induit par situation clinique • Endogène: anxiété, adaptation émotionnelle  Les meilleures preuves scientifiques peuvent être dégradées par le filtre de l’affect www.thelancet.com Vol 372 October 4, 2008

27. Conclusion • Pour une bonne décision: • Connaître les biais • Savoir manier intuition et analyse • Anticipation • Ergonomie du lieu de travail, repos, pas de pression… • Rôle de l’affect…. • Influence du contexte socio-culturel, du moment…