RCIU

1. RCIU

2. Definición La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) es una patología caracterizada por una limitación del potencial de crecimiento fetal, de causa heterogénea y manifestación variable. El RCIU afecta entre el 5 al 10% de todos los embarazos, en general, está asociado con un aumento de 6-10 veces en el riesgo de muerte perinatal. “Todo aquel cuyo peso al nacer se sitúa por debajo del percentil 10 del peso que le correspondería por su edad gestacional referida a la curva de crecimiento intrauterino del país”.

3. Definiciones • Bajo peso al nacer (BPN): la OMS los define como todo neonato término o pretérmino con peso menor de 2500g. • Feto pequeño para la edad gestacional (PEG): la OMS y el ACOG los definen como todo feto que se encuentre por debajo del percentil 10 para la edad gestacional con base en las curvas de crecimiento estándar. • Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU): involucra a todos los fetos PEG que muestren signos característicos de hipoxia fetal o malnutrición. Es decir no todo feto PEG tiene RCIU pero todo RCIU es PEG.

5. Bases fisiológicas del crecimiento normal La velocidad de crecimiento fetal presenta diferentes periodos de aceleración, tanto en el crecimiento de los órganos como en las medidas antropométricas. La curva típica del crecimiento fetal tiene forma de S itálica. Desde el cuarto al octavo mes el feto crece en forma exponencial. Al llegar aproximadamente a la semana 32 la velocidad de crecimiento disminuye y el crecimiento ingresa en una fase lineal. Este patrón de crecimiento continúa hasta la semana 40. La velocidad de crecimiento de la talla es máxima aproximadamente en la semana 20; mientras que el aumento de peso llega al valor máximo a mediados del tercer trimestre. En el primer trimestre el crecimiento se lleva a cabo fundamentalmente por mitosis celular alcanzando el 10% del peso que tendrá al nacer. El resto de la gestación se caracteriza por una disminución de la mitosis, por un mayor numero de células mas grandes y por depósito de grasa y agua intracelular; lo que resulta en un aumento del 90% del peso fetal.

6. El proceso de crecimiento fetal depende de la relación entre factores maternos, placentarios y fetales • Factores maternos: los factores nutricionales maternos constituyen uno de los principales elementos determinantes del crecimiento fetal en poblaciones desnutridas, pero tienen menor efecto en mujeres con buen estado nutricional. • Factores placentarios: los procesos que afectan la circulación útero-placentaria y placento-fetal reducen la cantidad nutrientes al feto disminuyendo su crecimiento intrauterino. • Factores fetales

7. Hormonas de origen fetal (insulina) estimulando la captación celular de aminoácidos; síntesis de proteínas y depósitos de grasa y glucógeno después de las 26 semanas cuando el páncreas fetal comienza a segregar insulina. • Factores genéticos: responsables de aproximadamente 15% de las variaciones del peso al nacer. El crecimiento del niño y el tamaño de adulto están determinados por los genes heredados de sus progenitores. Los genes de origen materno adquieren mayor influencia que los paternos. Algunas patologías cromosómicas como las trisomías 21, 18 y 13 se asocian significativamente a RCIU. Sin embargo, solo el 2 a 5% de los RCIU presentan alteraciones cromosómicas ( se destaca el Síndrome de Turner). 3- Infecciones congénitas perinatales (TORCH): responsables del 5% de los RCIU.

8. R.C.I.U tipo I simétrico, armónico, intrínseco, precoz, hipoplásico. Causados por distintos factores inherentes al feto o que lo afectan tempranamente en el embarazo: anomalías congénitas, infecciones congénitas, intoxicaciones, irradiaciones fetales, disendocrinia fetal (hipoinsulinismo fetal), alteraciones placentarias primarias, alteraciones placentarias inmunológicas, alteraciones cromosómicas, etc. Es un feto pequeño y simétrico en el cual la cabeza, el abdomen y las extremidades están igualmente afectadas y crecen lentamente. Son niños de reducido peso y talla. Relación Perímetro Cefálico Fetal (P.C.F) / Perímetro Abdominal Fetal (P.A.F.) y Longitud Femoral Fetal (long. Fem. F) / PAF, están alteradas.

9. R.C.I.U. tipo II Asimétrico, disarmónicos, extrínseco, tardío, hipotrófico. En estos casos la causa que afecta el crecimiento fetal es más tardía y el factor peso es el afectado predominantemente (en mayor proporción que la talla) ya que esta última tiene una velocidad de crecimiento más temprana (hacia el final del 2º trimestre) y el peso lo hace fundamentalmente hacia el término. En estos casos está disminuido el tamaño antes que el número de células. El crecimiento cerebral es relativamente normal, salvo en casos muy graves y la alteración fundamental del peso es debido al consumo del glucógeno de las reservas hepáticas. Se lo vincula a todos los factores etiológicos que acarrean insuficiencia del aporte placentario de sustratos: desnutrición materna, ingesta materna escasa, alteraciones vasculares placentarias (sobre todo las vinculadas a hipertensión arterial), toxicomanías, tabaquismo, etc. Las relaciones P.C.F. / P.A.F. y long. Fem. F. / P.A.F. están alteradas.

10. RCIU tipo III o mixto • Precoz (como el tipo I) • Extrínseco ( como el tipo II) • Semiarmónico. La causa mas frecuente es la desnutrición materna

12. FACTORES RELACIONADOS CON RCIU

13. Características del niño con RCIU Tipo I • Cuerpo proporcionado. No tienen aspecto adelgazado. • Buena vitalidad. No suele existir hipoxia fetal. • El 50% aprox tiene malformaciones congénitas. • Tienen disminución en la dotación neuronal. • Suelen desarrollarse mal en el periodo posnatal; tardan en alcanzar el peso y perímetro craneal de los otros niños. • Presenta elevada incidencia de déficit intelectual de mayor o menor cuantía. Tipo II • Cuerpo adelgazado, le sobra piel. • Suele existir hipoxia fetal. • Existe con frecuencia patología materna asociada. • No hay disminución de la dotación neuronal. • Suele tolerar mal el parto (hipoxia) pero luego de nacido toleran bien el periodo posnatal, alcanzando a otros niños.

14. Diagnóstico • Correcta anamnesis. • Fecha de última menstruación (FUM). • Estado nutricional materno. • Altura uterina y circunferencia abdominal. • Antropometría fetal por ecografía (antes de las 20 semanas en pacientes con FUM incierta). • Índice de líquido amniótico. • Laboratorio: Hemograma Serología para infecciones (TORCH-HIV). Proteiniuria para descartar preeclampsia. Urocultivo.

15. Diagnóstico • Reconocimiento de factores de riesgos maternos y evaluación de la altura uterina. • La valoración de la altura uterina debe ser usada como screening, no es útil como guía del manejo obstétrico en presencia e factores de riesgo para o sospecha de RCIU Como elemento de screening, una AU de 4 cm. por debajo de la medida para la edad gestacional es similar en su sensibilidad a la ecografía para la pesquisa de RCIU. Las curvas utilizadas más frecuentemente en nuestro medio son las del CLAP (Centro Latinoamericano de Perinatología). • La sensibilidad de este parámetro para predecir feto PEG tiene un rango de 17%- 86%, una especificidad del 64 – 88%. 2- Evaluación ecográfica de tamaño y crecimiento fetal y valoración del líquido amniótico. Se valora: • Circunferencia abdominal • Circunferencia cefálica • Diámetro biparietal • Longitud femoral

16. Biometría ecográfica normal • Diámetro biparietal (DBP): crece rápido hasta las 30 semanas, luego hace una meseta al término. También se mide perímetro y área cefálica. • Diámetro abdominal: revela el estado nutricional del feto. Hasta las 36 semanas es menor que el DBP, luego se iguala y al término es mayor. • Longitud femoral: relación lineal con la talla del feto. Es la que mejor se ajusta a la ecografía. La ecografía para el diagnóstico de la E.G tiene menos margen de error cuanto más precoz se la solicita: • 7 a 12 semanas= LCC +/- 3 días. • 13 a 27 semanas= DBP+LF son las más fiables. • >27 semanas= LF es la más exacta.

17. Dichos parámetros nos dan el peso estimativo fetal. La circunferencia abdominal < a 2DS o un peso debajo del percentil 10 para la EG sugiere RCIU, que debe ser confirmado excluído en medidas seriadas. El volumen de líquido amniótico es un importante parámetro diagnóstico y pronóstico en fetos con RCIU. El oligoamnios es altamente sugestivo de insuficiente crecimiento e indica un riesgo aumentado de muerte fetal. Evaluación de la vitalidad fetal • Doppler fetal: reduce el riesgo de morbilidad perinatal. • Alteración de los flujos arteriales (hay días para actuar) • Alteración de los flujos venosos (hay horas para actuar) • NST • Perfil biofísico fetal

18. Doppler fetal 1. Arterias Uterinas 2. Arterias Umbilicales 3. Arteria cerebral media 4. Ductus Venoso Durante el primer trimestre del embarazo normal, se observa el notch (mueca protodiastólica). La impedancia del flujo en las arterias uterinas disminuye progresivamente durante el 2do trimestre de un embarazo normal, esto se debe al efecto de la invasión del trofoblasto sobre las arterias espirales convirtiéndolas en un sistema de baja resistencia y alta capacitancia lo que origina la desaparición del notch. En los embarazos complicados con preeclampsia este paso de reemplazo del músculo liso por trofoblasto no se cumple manteniendo entonces una alta resistencia transplacentaria al paso del flujo sanguíneo y dependiendo del grado de severidad se reflejara como disminución, ausencia o reversión del flujo al final de la diástole de un determinado vaso sanguíneo, es decir persistencia del notch.

19. La evaluación de la arteria uterina materna puede predecir por esto los fetos con alto riesgo para desarrollar RCIU y que pueden presentar resultados perinatales adversos antes de las 34 semanas. Esta insuficiencia placentaria lleva a una falla en el intercambio gaseoso y nutritivo originando hipoxemia que con el tiempo produce una descompensación hemodinámica que se refleja mediante la redistribución del flujo sanguíneo hacia los órganos esenciales (cerebro, corazón y glándulas suprarrenales) a expensas de otros órganos (pulmones, riñones e intestinos) esta fase compensatoria se observa en la evaluación doppler mediante la disminución del índice de pulsatibilidad y resistencia de la arteria cerebral media, disminución del liquido amniótico (oligohidramnios) y aumento en la ecogenicidad del intestino. En contraste con las anormalidades a nivel de la circulación arterial la evaluación de los vasos venosos en particular el ductus venoso indican daño fetal inminente.

20. Se muestra en (1) Arteria uterina disminución del flujo al final de la diástole. (2) Arteria Umbilical se denota la ausencia e inversión del flujo al final de la diástole. (3) Arteria cerebral media igualmente muestra el compromiso.

21. Doppler fetal: cambios hemodinámicos en el RCIU • Arteriales: aumenta la resistencia de arterias umbilicales; disminución de la resistencia de las cerebrales, aumento del flujo de las coronarias. • Venosos: desaparición de la onda A; sístole auricular con flujo reverso en VCI y ductus venoso. Pulsatilidad de la vena umbilical. Fisiopatogenia • Aumento de la resistencia vascular placentaria: disminución de la diástole en la arteria umbilical (sangre bombeada por el VI fetal) hasta que desaparece; ausencia del flujo diastólico. • La resistencia vascular placentaria iguala a la presión diastólica del VI fetal: la sangre se estanca durante la diástole, no circula hacia la placenta, el feto puede tener hipoxemia. • La resistencia vascular placentaria supera la presión de fin de diástole: aparece flujo inverso de la arteria umbilical. Durante la diástole la sangre invierte su trayectoria (en lugar de placenta va al corazón fetal) lo que da como resultado la hipoxia, frente a la hipoxia tisular los vasos cerebrales se dilatan lo que produce redistribución de flujo.

22. Las resistencias vasculares placentarias elevadas sobrepasan las cavidades izquierdas, posteriormente pueden sobrepasar las cavidades derechas y llevar a la ICC global. • La ICC derecha se correlaciona con la acidosis fetal. • El ductus venoso permite el paso de la sangre oxigenada proveniente de la vena umbilical hacia la vena cava inferior, evitando la contaminación de sangre desaturada de hígado e intestino. • El flujo inverso del ductus venoso significa que durante la contracción de la aurícula la sangre no va hacia el VD sino que refluye hacia vena cava inferior y luego al ductus: el feto suele estar en acidosis. • Pulsatilidad de la vena umbilical: es el último paso, produce descompensación cardíaca, hipoxia, acidosis. Mientras mas alejado este el compromiso venoso peor es el pronóstico. Los órganos que no reciben circulación preferencial son los más comprometidos - enterecolitis necrotizante-

23. Perfil biofísico fetal El perfil biofísico fetal es un método ecográfico  basado en un sistema de puntuación, utilizado  para determinar el bienestar de un feto durante un embarazo de alto riesgo. Por lo general se indica cuando el NST  arroja resultados no reactivos.  El objetivo del perfil biofísico fetal es de identificar oportunamente aquellos fetos con hipoxia y acidosis.

24. El perfil biofísico consta de los siguientes cinco parámetros de estudio: 1- Elíndice de líquido amniótico. 2-El movimiento fetal 3- El tono muscular y postura del feto 4- Los movimientos respiratorios fetales, otro indicador de bienestar fetal. En realidad, el feto no respira, en el sentido de que no intercambia aire, pero la pared del tórax es expansible y se mueve de la misma manera que si estuviera respirando 5- Determinación de la actividad o reactividad cardíaca fetal, también conocida como una prueba de reactividad fetal, en el que la aceleración de la frecuencia cardíaca fetal se comparan, en el tiempo, con los movimientos fetales a ver si correlacionan El perfil biofísico fetal no se realiza antes de la segunda mitad del embarazo debido a que los movimientos fetales aún no están presentes antes de esa fecha gestacional.

25. Cada parámetro puede tener una puntuación máxima de 0, 1 o 2. Una puntuación perfecta sacaría 10 de los 10 puntos posibles y se interpreta como un correcto estado de bienestar fetal. Una puntuación de 6 o más probablemente amerite ser observado por estar en franco riesgo de hipoxia. Una puntuación menor de 5 puede indicar una hipoxia inminente y la seria posibilidad de tener que inducir el parto de inmediato. Si se suman 8 puntos o más, es probablemente un embarazo estable. Tiene valor la utilización de parámetros separados. Por ejemplo, permite evaluar la hipoxia fetal a través de los movimientos respiratorios o movimientos fetales, o grado de maduración placentaria (mayor grado de maduración en relación con edad gestacional). Es fundamental en el R.C.I.U. la valoración de la cantidad de la L.A. Su diminución nos habla de una disminución del flujo fetal por redistribución sanguínea fetal debido a la hipoxia.

26. NST Se efectuará monitoreo cada 72 hs (o diario si el caso lo requiere) a partir de la semana 32; si el trazado es no reactivo en 2 oportunidades consecutivas, debe procederse a la valoración biofísica mediante Prueba de Tolerancia a las Contracciones (O.C.T) o Perfil Biofísico ecográfico (de valor discutido). El O.C.T. también está indicado en caso de monitoreos dudosos con aparición de desaceleraciones funiculares graves (más de 50 latidos con una duración de más de 30segundos), mala variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal (F.C.F.) o resultado insatisfactorio del mismo. • No hay estudios randomizados. • En varios trabajos el NST no reactivo o anormal fue encontrado en fetos con acidosis, hipoxemia o ambos. • La experiencia confirma que con un NST reactivo, el feto probablemente no muera en útero inmediatamente.

27. Manejo obstétrico: medidas generales • Reposo. • Antiagregantes plaquetarios: 100md/día AAS • Maduración pulmonar: se realizará en aquellos fetos con diagnóstico de RCIU que se encuentren entre las semanas 24 y 35. • Suspender factores nocivos maternos. • Tratamiento de la patología materna. • Alimentación/control de ganancia de peso materno. • Anticoagulantes? • Dadores de óxido nítrico? • Oxigenoterapia? • Hormonoterapia? No se encontraron suficientes evidencias de los riesgos y beneficios de administrar oxigeno a la madre. Se sugirió que el complemento con estrógenos podría resultar en un mayor flujo sanguíneo uterino, permitiendo así obtener un aumento de los nutrientes para mejorar el crecimiento del feto. Un análisis reciente de Cochrane comunicó que no existe evidencia suficiente como para evaluar dicha suplementación cuando se sospecha un RCIU. (Consenso RCIU FASGO 2009).

28. Seguimiento RCIU tipo I Generalmente al momento del diagnóstico el agente nocivo ya actuó y no se encuentra presente. Habitualmente son embarazos mayores de 20 semanas de edad gestacional. Con alteraciones de la estructura fetal • Ecografía de segundo nivel. • Amniocentesis. • Ecocardiografía. • En caso de presencia de malformación menor se debe preservar la condición fetal. Si se presenta una malformación mayor se debe analizar la conveniencia de no realizar conductas invasivas. Con estructura fetal normal: mientras no se produzca detención del crecimiento y de la vitalidad fetal se encuentra conservada, mantener al feto intraútero. Si comparando 2 ecografías de 15 días de diferencia se detecta detención del crecimiento, deberá evaluarse la extracción inmediata.

29. RCIU tipo II • Monitorización fetal anteparto cada 72hs. ( Si está internada monitoreo diario). • Medición de ILA cada 72 hs. • Doppler cada 2 semanas si el IR AUM es normal. En caso de que sea anormal 1/semana. • Antropometría completa cada 10-15 días.

30. Criterios de internación • Ausencia de crecimiento fetal en dos ecografías separadas por 2 semanas. • Crecimiento fetal por debajo del percentil 10. • IR AUM por encima del percentil 95. • Monitorización fetal de 40 minutos no reactivos. • PBF < a 6. • Oligoamnios. • Patología materna que condicione hospitalización.

31. Toma de decisiones <27 snas 28-33 snas 34-36 snas >37 snas Parto Tto de la causa y medidas generales Control hasta las 28 snas 32-33 snas NST- Control Maduración pulmonar Continúa creciendo? NO Salud fetal SI mala buena Control hasta las 34 semanas Estimulación parto Conducta expectante

32. Finalización del embarazo: Protocolo de Hartman Situación 1

33. Situación 2

34. Situación 3 Situación 4

35. Situación 5

36. Disminución de flujo en AUM sin llegar a ausencia de flujo diastólico. ILA normal. Disminución de flujo en arteria umbilical sin llegar a ausencia de flujo diastólico. ILA disminuido Ausencia de flujo diastólico o flujo inverso en arteria umbilical. ILA disminuido. Control. Parto a término. Doppler/PBF PBF semanal y doppler cada 15 días. > 34 snas <34snas PBF 2/semana. Doppler semanal Flujos venosos PBF >a 6 PBF < a 6 alterados conservados Extracción A término finalizar s/ condición obstétrica Corticoides y repetición de estudios dentro de 24 hs.

37. Bibliografía • Obstetricia de Pérez Sánchez. Tercera edición. • Obstretricia de Nassif. Fundamentos y enfoque práctico. Año 2012. • Retardo del crecimiento intrauterino. Guía para el diagnóstico y tratamiento. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 1994, XIII, Nº 2. • Protocolo restricción de crecimiento intrauterino. Guillermo Vergara Sagbini. Sub Gerencia Científica ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. • RCIU. Consenso. FASGO 2009.

38. GRACIAS!!!!