SERVICE DE PEDIATRIE DU MANSOURAH Médecin – chef de service : Pr H. ALLAS

1. SERVICE DE PEDIATRIE DU MANSOURAH Médecin – chef de service : Pr H. ALLAS Sixième séanceInterprétation d’un Electrocardiogramme

2. HISTORIQUE • 1842 : Un physicien italien Carlo Matteucci montre qu’un courant électrique accompagne chaque battement cardiaque. • 1887 Un physiologiste anglais John Burden publie le premier électrocardiogramme d’un humain. • 1897 Clément Ader, ingénieur électrique, adapte un système d’amplification appelé galvanomètre à corde*, jusque là utilisé pour les communications télégraphiques sous-marines. • 1903 Einthoven parvient à recueillir ces courants d’une manière satisfaisante en utilisant un montage électrique rappelant le pont de Wheatstone*.

3. GENERALITES • L'électrocardiogramme enregistre l'activité électrique du cœur. • La stimulation électrique d'une cellule musculaire détermine l'apparition d'une activité électrique et mécanique. • Ainsi, la surface cellulaire se dépolarise rapidement donnant lieu à un courant électrique, qui entraîne la contraction. • Puis survient la phase de repolarisation, plus lente, ramenant la membrane cellulaire dans son état électrique initial. • L'onde d'activation naît dans l'oreillette droite, dans le nœud sinusal, situé au pied de la VCS. • Cette onde diffuse ensuite à travers les deux oreillettes, atteint le nœud A-V d'ASCHOFF-TAWARA. • L’onde de dépolarisation subit un ralentissement à ce niveau, puis parcourt le système HIS-PURKINJE. Le tronc du faisceau de His se bifurque en deux branches droite et gauche et le réseau de PURKINJE s'étend en toile d'araignée sous l'endocarde des deux ventricules.

4. TECHNIQUE D’ENREGISTREMENT MATERIEL DYNAMAP POIRES SANGLE A ELECTRODES Electrodes bipotentielles Gel : Clorure d’Argent

5. TECHNIQUE D’ENREGISTREMENT • L’Enregistrement se fait sur un papier millimétré, déroulant à vitesse constante : 25 mm/Sec • Le papier millimétré est composé de carrés de 5 mm x 5 mm. • Les carrés sont subdivisés en carrés plus petits d'1 mm de côté : 1 mm = 0,04 sec, et 5 à 0,20 sec • L'étalonnage de l‘ECG enregistre en ordonnée une déflexion de 10 mm pour un voltage de 1 mV.

6. TECHNIQUE D’ENREGISTREMENT • La mise en place des électrodes est réalisée sur la peau, préalablement enduites d'une pâte conductrice. • 4 électrodes sont placées sur les membres, à la face interne des avant-bras et à la face externe des jambes • 6 électrodes sur le thorax, et enregistrent les dérivations dites précordiales, dont la disposition est la suivante : • V1 = 4ème espace intercostal droit au bord du sternum • V2 = 4ème espace intercostal gauche au bord du sternum • V3 = mi-distance entre V2 et V4. • V4 = intersection de la ligne horizontale passant par le 5ème espace intercostal gauche et de la ligne médio-claviculaire. • V5 = intersection de la même ligne horizontale avec la ligne axillaire antérieure. • V6 = intersection de la même ligne horizontale avec la ligne axillaire moyenne. Dérivations Bipolaires Standards Dérivations Unipolaires des membres Dérivations Précordiales

7. CONDITIONS D’ENREGISTREMENT • Le patient doit être couché sur le dos, • En résolution musculaire complète, • Dans une position confortable, • Protégé du froid, afin d'éliminer au maximum les ondulations de la ligne de base, et les parasites, dus aux tremblements musculaires ou au mauvais contact fil-électrodes.

8. Séquence de l'activité électrique du cœur • I. Dépolarisation auriculaire Axe: 0-90 • II. Aucune activité électrique enregistrée par un ECG l'intervalle PR est plat

9. Séquence de l'activité électrique du cœur • III. La dépolarisation du septum ventriculaire : Axe: 180-270 • IV. La dépolarisation des ventricules Axe: 0-90

10. Séquence de l'activité électrique du cœur • V. La dépolarisation de la base de cœur : Axe: 180-270 • VI. Repolarisation des ventricules

11. ETUDE DU RYTHME ET DE LA FREQUENCE • RYTHME • Sinusal ( Onde P précède QRS ) • Nodal • REGULARITE • Intervalles équidistants entre les QRS • FREQUENCE • 300 / Nbre des Carreaux entre 2 ondes R

12. ETUDE DE L’AXE ELECTRIQUE PRINCIPAL L'axe électrique moyen d Cœur « QRS » Normal : Entre -30° et +90° . • On parle d'axe gauche lorsque QRS se situe entre 0 et – 30°, et d'axe droit lorsqu'il se situe entre +60° et +100°. • L'axial droit s'observe plus souvent chez l'enfant. • Au delà de -30° , l'axe QRS est pathologique. Il s'agit d'une déviation axiale gauche. • Au delà de +110° , il s'agit d'une déviation axiale droite pathologique.

14. ETUDE DES ACCIDENTS ELECTRIQUES • Onde P : onde auriculaire • elle est toujours positive en D1 (Si négative : Inversion de fils - situs inversus - rythme ectopique non sinusal. • L'onde P est toujours positive en D2 et VF. • Sa durée doit être inférieure ou égale à 0,12 seconde, • Son amplitude n'excède pas 2 mm de hauteur. • Intervalle PR : temps de conduction auriculo-ventriculaire • La durée oscille entre 0,12 et 0,20 seconde • Tendance à raccourcir avec la fréquence cardiaque. • Allongé en cas de BAV

15. ETUDE DES ACCIDENTS ELECTRIQUES • Complexe QRS : onde ventriculaire rapide ou de dépolarisation, • Il est toujours positif en D1 et D2 • Sa durée oscille entre 0,06 et 0,08 seconde, et ne doit pas dépasser 0,10 seconde • Les ondes Q, lorsqu'elles existent, ne doivent pas dépasser 0,04 seconde :  si FC  • L'amplitude du QRS ne dépasse pas 20 mm dans les dérivations standards : Si inf à 5mm on parle de microvoltage.

16. ETUDE DES ACCIDENTS ELECTRIQUES • Espace Q – T : Durée varie avec la fréquence cardiaque (en sens inverse). • Segment ST – Onde T : onde ventriculaire lente ou de repolarisation • Segment ST : Correspond au début de la repolarisation ventriculaire. Il est iso-électrique et suit horizontalement la ligne de base. • Onde T : Témoin électrique de la repolarisation ventriculaire • elle est positive en D1, en D2 et est négative en VR • L'amplitude de T oscille souvent entre 1 et 4 mm. • Onde U : Onde positive de faible amplitude, inconstante, qui débute à la fin de l'onde T, et dont l'origine demeure discutée.

17. ETUDE DES ACCIDENTS ELECTRIQUES Dans les dérivations précordiales • Onde P : Visible correctement dans les dérivations précordiales droites, ou elle peut être diphasique, parfois négative en V1-V2. • Le complexe QRS : • En précordiales droites (V1-V2) : L'image est de type rS. • En précordiales droites gauches (V5-V6) : L’image est du type qR ou qRS. • Dans les précordiales intermédiaires (V3-V4), on enregistre une image transitionnelle: L'onde R  progressivement et l'onde S  de V1 à V6. • Segment ST : En dérivation précordiale, il est souvent court. Lorsque l'onde T est ample, on peut observer un sus-décalage physiologique, qui ne doit pas dépasser le quart de la hauteur de l'onde T, et qui doit toujours être ascendant.

18. LECTURE DE L’ E.C.GNe peut être valide que si l'appareil est correctement étalonné et les électrodes correctement positionnées. • On estime le rythme cardiaque, en particulier son caractère régulier ou non, et la fréquence auriculaire et ventriculaire : Si Arythmie ou bradycardie, il faut enregistrer des épisodes suffisamment longs. • On analyse ensuite l'axe, l'amplitude, la durée et la forme des différents complexes P et QRS. • Enfin, on étudie la repolarisation ventriculaire, sans omettre de mesurer l'espace Q-T. L'analyse de l'ECG tient compte de l'âge du patient.

19. PARTICULARITES PEDIATRIQUES • A la naissance, la prépondérance électrique du VD explique les aspects ECG d’HVD : axe de QRS dévié à droite, grandes ondes R en précordiales droites, avec onde T négative de V1 à V4. Ces aspects vont progressivement s’estomper et laisser place à l’aspect de prépondérance ventriculaire gauche. • La fréquence cardiaque est normalement (120-140/mn la première année) • Accidents électriques plus brefs : onde P < à 0.08 s, PR entre 0.10 et 0.18 s, QRS d’une durée inférieure à 0.09 s. • Au cours de la croissance, l'onde R diminue d'amplitude en précordiales droites, pour augmenter en précordiales gauches, si bien que la zone de transition se déplace vers la gauche au fil du temps. • Enfin, l'onde T est négative en précordiales droites, jusque vers 12 ans, sauf pendant les 24 à 72 premières heures de vie où l'onde T est positive en V1-V2.

20. HYPERTROPHIE VENTICULAIRE DROITE • Signes de certitude : • Déviation axiale DROITE : > Normale pour l’âge ( au-delà de 90° • Ondes T négatives en V1 , après J4 • Rapport R/S en V1 ou V2 > Normale pour l’âge ( Sup à 1 ) • Signes d’orientation • R exclusif en V1 • BDBDt • Rapport R/S en V6 < 1 ( après 1 mois )

21. HYPERTROPHIE VENTICULAIRE GAUCHE • Signes de certitude : • Déviation axiale GAUCHE : • Indice de SOKOLOW • Rapport R/S en V1 ou V2 < Normale pour l’âge ( Sup à 1 ) • Signes d’orientation • Troubles de la repolarisation à gauche

22. HYPOKALIEMIE • Trouble de la repolarisation ventriculaire diffuse : (aplatissement onde T, apparition onde U, sous décalage du segment ST, ST allongé si hypomagnésémie associée) • Troubles du rythme supra ventriculaire (ESV, tachysystolie auriculaire, AC/FA )   • Trouble du rythme ventriculaires (ESV TV FV)

23. HYPERKALIEMIE • Troubles de la Repolarisation : Ondes T amples, positives, symétriques et pointues, à base étroite • Elargissement et diminution de l’amplitude puis disparition de P • Troubles de la conduction A et V : Elargissement des QRS > 0,12 sec (conduction intra ventriculaire) • Déviation axiale gauche fréquente • Risques : Arythmies (TV, FV) - BAV

24. HYPERCALCEMIE • Troubles de la Repolarisation : Raccourcissement de l'intervalle Q-T, aux dépens du segment ST : T ne se modifie pas • Le segment ST peut disparaître complètement, devenir incorporé dans l'onde T et donner un aspect semblable à l'hyperkaliémie • Des arythmies diverses peuvent se produire surtout si digitalisation : BAV, extrasystole, tachycardie et fibrillation ventriculaire • Des arrêts cardiaques se sont produit en cas Ca+ IV avec digitalisation

25. HYPOCALIEMIE • Troubles de la Repolarisation inverses : Allongement de l'intervalle QT aux dépens du segment ST qui devient particulièrement long tandis que la durée de l'onde T n'est pas modifiée • Troubles de la conduction A et V : Elargissement des QRS > 0,12 sec (conduction intra ventriculaire) • Déviation axiale gauche fréquente • Risques : Arythmies (TV, FV) - BAV

26. TACHYCARDIE SUPRA VENTRICULAIRE

27. BLOC AURICULO – VENTRICULAIRE COMPLET

28. FEBRILLATION AURICULAIRE

29. FLUTTER AURICULAIRE

30. TACHYCARDIE VENTRICULAIRE

31. ENTRAINEZ-VOUS: CET ECG EST-IL NORMAL ?

32. Posez-vous les bonnes questions devant tout ECG • Les conditions d’enregistrement sont-elles correctes ? • - Calibration ? - Vitesse de déroulement ? - Inversion d’électrodes ? • - Parasitage du tracé ou amplitude insuffisante, témoins d’une mauvaise préparation cutanée ? • Le rythme est-il régulier ? Quelle est la fréquence cardiaque ? • Le rythme est-il sinusal ? Pourquoi ? • La dépolarisation auriculaire est-elle normale ? • - L’onde P est-elle positive en DI ? Pourquoi cette question est-elle fondamentale ? • - Durée de l’onde P ? Amplitude de l’onde P ? • Quelle est la durée de l’intervalle PR ? • La dépolarisation ventriculaire (complexe QRS) est-elle normale ? • - Axe dans le plan frontal ? - Durée du complexe QRS ? • - La progression des ondes R et des ondes S dans les précordiales est-elle normale ? • - Le rapport R/S est-il inférieur à 1 en V1 et V2 ? • - Quelle est la valeur de l’indice de Sokolow ? • - L’amplitude des QRS dans les précordiales est-elle normale ? Y a-t-il un micro-voltage ? • - La repolarisation ventriculaire est-elle normale ? • - Quelle est la position du segment ST par rapport à la ligne isoélectrique ? • - Y a t-il des ondes T négatives ? Sont-elles physiologiques ? • - Y a-t-il des ondes T amples et pointues ? Sont-elles physiologiques ? • - Quelle est la durée de l’espace QT mesuré ? Quel est le QT théorique ? Quelle est la valeur du rapport • QTmesuré/QT théorique ? • Lorsque vous aurez répondu à toutes ces questions, vous serez en mesure de répondre à la question posée : • cet ECG est il normal ? • Votre conclusion est-elle compatible avec le contexte clinique ? • • Si non, avant d’avancer une conclusion parfois lourde de conséquence, reprenez l’analyse critique systématique, • demandez l’avis d’un médecin plus entraîné que vous…

33. Merci pour votre participation