¿Por qué Fibrilación Auricular en las Vías Accesorias?

1. ¿Por qué Fibrilación Auricular en las Vías Accesorias? Julio Alvarez González Laboratorio de Electrofisiología ICCC

2. Fibrilación Auricular en el WPW ¿Son las Vías Accesorias (Vacc) un elemento pasivo? ¿Un disparador? ¿Factores genéticos asociados al WPW y que afectan las propiedades electrofisiológicas de la aurícula hacen aparecer las Vacc como disparador activo de la FA?

3. Acceso completo a tejidos, células y mediciones altamente invasivas Estricto control de variables Un verdadero problema: La necesidad de un modelo experimental que se aproxime al WPW (Imposible en los pacientes: edad, fármacos, enfermedad cardíaca de base) (e.g. Mapeo epicárdico de alta densidad o mapeo óptico confiable)

4. Nivel de precisión bajo en el mapeo de la repolarización (PRE): registro en volumen conductor en tejido contráctil (artefactos de movimiento) Mapeo de actividad eléctrica registrada por medio de sondas fluorescentes. Efimov et al., Circ. Res. 95:21-33, 2004.

5. Registros con múltiples electrodos extracelulares Registros con sonda fluorescente Nanthakumar K, Jalife J, et al., Amer. J. Physiol. 293: H875–H880, 2007. Optical mapping of Langendorff-perfusedhumanhearts: establishing a modelfor the study of ventricular fibrillation in humans …

6. ¿Factores genéticos asociados? Arad et al.:Transgenic mice overexpressing mutant PRKAG2 define the cause of Wolff-Parkinson-White syndrome in glycogen storage cardiomyopathy.Circulation. 107:2850-2856, 2003. Mutación en la subunidad γ2 de la PKA (PRKAG2) Miocardiopatía hipertrófica por acumulación de glucógeno y … WPW ( ! ) Degeneración del sistema de conducción No explorado: posibilidad de alteraciones electrofisiológicas en la aurícula

7. Heterogeneidad electrofisiológica que impone la conducción retrógrada * A NAV His Vacc V * * M

8. Conducción decremental y bloqueo unidireccional -75 -85 -90 -65 -60 -50 -55 -90 -85 -75 ¿Predecible? … ¿Aleatorio?

9. Cranefield PH, Wit AL, Hoffmann BF.: Genesis of cardiac arrhythmias. Circulation; 47: 190-204, 1973.

10. Ruptura del frente de onda y formación de reentrada

11. Ruptura del frente de onda y formación de reentrada

12. Vacc Vacc La Vacc como disparadoractivo

13. Ablación de la vía y permanencia de la FA … ¿Demuestra que la Vacc era inocente? … O ¿era la Vacc un disparador activo (trigger) y la aurícula ya está remodelada con autoperpetuación de la FA? ¿Cómo demostrar que en ese caso la aurícula era y sigue siendo normal y que hay otro trigger?

14. Remodelación en la fibrilación auricular

15. Relativamente definido … Heterogeneidad funcional (electrofisiológica) que impone la reentrada a la aurícula por la Vacc la cual puede funcionar como disparador Relativamente indefinido … • Papel del input autonómico en aurícula en WPW • Factores hemodinámicos, hipoxia, estiramiento… • ¿Acción diferencial de fármacos? • Estado del miocardio auricular (remodelado o no) • ¿Factores genéticos asociados (heterogeneidad auricular)?

16. Ablación % no FA % FA Vacc – disparador determinante de FA (heterogeneidad por input en aurícula por Vacc o por NAV crea rotores, etc.) Sugiere papel preponderante de la Vacc en la FA Pero … asociación con electrograma auricular anormal ¿Es entonces determinante la Vacc?

17. El electrograma auricular … las medidas ? ? ?

18. El electrograma auricular … las medidas ? ? ?

19. ¿Típico de la FAP en el WPW? No necesariamente dependiente de Vacc (heterogeneidad auricular intrínseca) dependiente de Vacc no dependiente de Vacc El electrograma auricular … Vulnerabilidad auricular

20. Ablación % no FA % FA Vacc – pasiva, “inocente” (Solo conduce la reentrada … problema principal en la aurícula) La Vacc solo “cataliza” la FA La inducibilidad de la FA … ¿ demuestra el papel de las Vacc? La FA es multifactorial Aleatoriedad

21. Segers PM, Lequime J, Denolin H.: L’activation ventriculaire précoce de certains cœurs hyperexcitables: étude de l’onde Δ de l’électrocardiogramme. Cardiologia; 8: 113-167, 1944.