BEHANDELING VAN DIVERTICULOSE & DIVERTICULITIS door de MDL-ARTS

1. BEHANDELING VAN DIVERTICULOSE & DIVERTICULITIS door de MDL-ARTS Richelle JF Felt-Bersma MDL arts VUMC Afdeling MDL

2. Definitie • Diverticulosis: • asymptomatische divertikels • Divertikel ziekte (“Diverticular disease”): • divertikels met symptomen • Diverticulitis: • ontstoken divertikels (koorts, tachycardie) met of zonder lokale symptomen of verschijnselen • Gecompliceerde diverticulitis: • perforatie, abscess, fisteling, strictuur/ obstructie

3. Conservatieve behandeling • Dieet • Vezels, bulkvormers • Mesalazine (SCAD) • Antibiotica • Acuut • Niet acuut • Probiotica

4. SCAD Segmental colitis associated diverticulitis • Chronische mucosaleontstekingvan het sigmoid met divertikels, met sparen van rectumheet “segmentele colitis” • Endoscopisch, histologisch beeld en respons op (conservatieve) therapie lijkt op die van IBD

5. Coincidence of old age colitis and diverticular disease; a clinical challenge • 1990-2006 database ± 1100 pt • 64 pt old age colitis (0,5%) • Leeftijd 82 (65-101) • 59 PA: 37 CU, 14 Crohn, 8 intermed • 36 divertikels (62%) • Retrospectief 5 SCAD Haditi e.a. WJG 2007

6. Coincidence of old age colitis and diverticular disease; a clinical challenge • PA: crypt abcesses 3 granuloma 2 lymfocyteninfiltraat 2 • Behandeling: • 3 pte mesalazine • 2 pte OK Haditi e.a. WJG 2007

7. SCAD • Lijkt op CU (“rectal sparing”) • Diagnose blijft lastig • Diverticulose >60jr 50-60% • verandering: eerst alleen in diverticulair gebied en later uitbreiding • PA kan identiek zijn • lokalisatie belangrijk voor dd

8. SCAD Resectie preparaat divertictulitis geassocieerde colitis. Mucosa: toename mononucleaire infiltratie van lamina propria, lymfoplasmacytose, Paneth cel metaplasie, verstoring architectuur van crypten met abcesjes Lijkt op IBD !

9. Studies met mesazaline, antibiotica en probiotica • 12 studies 1993-2007 uit 7 centra (6 Ital, 1 Tsjech) • Totaal 2260 pte • Medicatie: • 1 mesalazine (C) • 2 rifaximin (2 RCT) • 2 probiotica (C) • 4 mesalazine en rifaximin • 2 mesalazine en probiotica • 1 rifaximin en probiotica • Behandeling 7-10 dg per maand

10. Studies met mesazaline, antibiotica en probiotica • Studieopzet • 2 RCT • 10 open • 7 met 2 behandelingen, (5 randomisatie en 2 beschrijvend) • 3 met één behandeling (2 controls, 1 beschrijvend) • Meestal symptoom score, geen colo • Moeilijk te interpreteren data

11. Prevention of complications and symptomatic recurrences in diverticular disease with mesalazine: a 12 month follow up (Compareto, DiMario Dig Dis Sci 2007) • 268 pte met symptomatischedivertikel ziekte (122m, 66y, 31-81) • 4 groepen • Rifaximin 200 mg (I) of 400 mg (II) bid 10 dagen/maand • Mesazaline 400 mg (III) of 800 mg (IV)bid 10 dagen/maand • 12 klinische variabelen in een score system (0-3 schaal) • Onder en bovenbuiks pijn/discomfort, opgeblazen, aandrang, diarhee, abdominale gevoeligheid, koorts, algemeen ziek zijn, misslijk, braken, dysurie

12. (Compareto, DiMario Dig Dis Sci 2007) • Evaluatiestart, 3, 6, 9 en 12 maanden • 24 drop-outs, 244 evaluabel • Na 12 maandenbehalve voor groep I score verbeteringten minste 3 symptomen p<0.03 enalgehele score p<0.0001 • Mesazaline beterdan rifamixin voor verbetering totale score (p<0.001)

13. (Compareto, DiMario Dig Dis Sci 2007) Frequentie van klachten passend bij diverticulair lijden met een significante verbetering na 12 maanden behandeling

14. (Compareto, DiMario Dig Dis Sci 2007) Som van symptoom score bij aanvang en na 3, 6, 9, en 12 months behandeling met intention-to-treat analysis.

15. Probiotica 4 open label prospectieve studies

16. Probiotica Non pathogene E.coli • 15 pts symptomatisch diverticulair lijden • 1 wk dichlorchinolinol, dan E.coli 5,2 wk • Remission 2 14 maanden (p<0.001) • Fric EJGH 2003

17. Probiotica Mesalamine of lactobacillustvv recidief • 90 pt symptomatisch diverticulair lijden, gerandomizeerd • 800 mg rifaximin, mesalazine 2.4g 10d, dan 1.6g mesalazine 8 wk • 3 groepen, • Lactobacillus casei 16 bilj 15 dg/m 12 mnd, • 1,6g mesalazine • combi • 88% klachtenvrijna 12 mnd, combi 96% vs single 76% (p<0.05) • Tursi J ClinG 2006

18. Probiotica Balsalazide and/or high potency probiotic mixture (VSL#3) in maintaining remision after attack of acute, uncomplicated diverticulitis of the colon • 12 patiënten • Therapie-schema • 10mg bals4wk, • danVSL#3 2wk, • alles 1x herh • 10 pte asympt 4 en 8 wk Tursi J Clin Gatroenterolol 2005

19. Co-morbiditeit • Medicatie • Calciumblokkers  colon perforatie • NSAID’s: 20% alle perforaties • Steroiden: complicaties en † • Immuunsupressiva • Ziekten • DM, collageen ziekten en immuun deficiëntie: † • Obesitas

20. Obesitas • Obese jongere mensen risico op diverticulitis • Zaidi AJR 2006 • Obesitas  complicaties • Dobbins CD 2006 • Obesitas OR 5.2 mortaliteit • Pessaux WJS 2004 • ObesitasOK tijd, pijnbestrijding postop bij lap sigmoid resectie • Tuech SE 2002

21. Samenvatting • Mesalazine lijkt werkzaam • Probiotica lijken gunstig effect • comorbiditeit bestrijden! RCT !