MONITORIZACIÓN GLOBAL DEL PACIENTE CRÍTICO

1. MONITORIZACIÓN GLOBAL DEL PACIENTE CRÍTICO Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y MateosCátedra de Medicina Crítica y Metabolismo

2. Este hombre está a punto de clavarte esta gran aguja Explique al paciente lo que está haciendo

3. Consideraciones Generales La exploración clínica siempre debería ser el primer paso • ¿Qué le ocurre al paciente? • ¿Por qué necesita monitorización? • ¿Cuánta monitorización necesita?

4. Consideraciones Generales • Colocar vías no es un tratamiento • Si colocar una vía lleva tiempo, mire al paciente y reevalúe su estado

5. Consideraciones Generales • La monitorización supone sólo una parte del tratamiento del paciente en estado crítico

6. Monitorización Cardiaca

7. Presión Arterial Presión Arterial  Gasto Cardiaco X Resistencia Vascular Sistémica

8. Presión Arterial • La presión arterial puede ser medida mediante técnicas no invasivas

9. Presión Arterial • Monitorización de la presión arterial en la arteria radial • Lugares de medida alternativos: • Arterias femoral y braquial • Riesgos: • Trombosis • Isquemia del miembro si se trata de una arteria distal • Infección

10. Gasto Cardiaco Gasto Cardiaco  Frecuencia Cardiaca X Volumen latido

11. Gasto Cardiaco La frecuencia cardiaca puede ser medida a partir de diferentes ondas: ECG Presión arterial invasiva Pulsioximetría

12. Gasto Cardiaco • “Regla de los 100“ • Si presión arterial sistólica < 100 mmHg y • Frecuencia cardiaca > 100 lpm El paciente está en estado de shock y probablemente hipovolémico Fluctuación con la ventilación (oscilación, “swing”) PVC baja (paciente con ventilación mecánica) • La PA mejora con reposición de fluidos y la PVC aumenta

13. Volumen Latido • El volumen latido depende de • Precarga • Función miocárdica • Postcarga

14. Gasto Cardiaco Precarga Valoración de la Precarga • La presión venosa central mide las presiones del lado derecho • Curva de Starling

15. Catéteres venosos centrales Puntas de catéteres venosos centrales

16. Valoración del Gasto Cardiaco:Catéter de Arteria Pulmonar

17. Valoración del Gasto Cardiaco:Catéter de Arteria Pulmonar

18. Valoración del Gasto Cardiaco:Catéter de Arteria Pulmonar Valores normales: Presiones (mmHg) arteria pulmonar sistólica 15 a 30 arteria pulmonar media 9 a 17 arteria pulmonar diastólica 0 a 8 presión capilar enclavada 5 a 15 aurícula derecha 0 a 8 índice cardiaco 2,4 a 4,2 L/min/m2

19. Medida del Gasto Cardiaco • Requiere la inyección de un “marcador” – Habitualmente suero glucosado 5% a baja temperatura • El termistor de la punta del catéter mide el cambio en la temperatura de la sangre a medida que el marcador pasa a través de la arteria pulmonar • Un procesador calcula el gasto cardiaco a partir de estos datos • Varía con el ciclo respiratorio • Los dispositivos más modernos pueden medir del gasto cardiaco de manera continua

20. Riesgos de la Cateterización de la Arteria Pulmonar • Menores • Hematoma en el lugar de punción • Lesión de la vena • Intermedios • Neumotórax en el caso de canalización de venas del cuello o el tórax • Riesgo vital (muy raros) • Arritmias o taponamiento cardiaco • Infección • Embolismo por trombos de la punta del catéter • Hemorragia intratorácica masiva • Rotura de la arteria pulmonar

21. Gasto Cardiaco mediante Análisis del Contorno de Pulso (Pulse Contour Cardiac Output, PiCCO)

22. PiCCO • Gasto Cardiaco (CO) a partir del contorno de la onda de pulso arterial • Obtiene volúmenes específicos derivados de curvas de termodilución transcardiopulmonares • Puede ser utilizado en niños

23. Vías • Vía central (no arteria pulmonar) • Vía arterial: femoral/radial

24. Volúmenes Sanguíneos

25. El indicador a baja temperatura se distribuye en: ITTV (volumen térmico intratorácico)= ITBV (volumen sanguíneo intratorácico)+ EVLW (agua pulmonar extravascular) ITTV = ITBV + EVLW Volúmenes Sanguíneos

26. ITBV = GEDV(volumen telediastólico global)+ PBV(volumen sanguíneo pulmonar) ITBV = GEDV + PBV (GEDV = RADV + RVEDV + LAEDV + LVEDV) Volúmenes Sanguíneos

27. Derivación de Volúmenes • Volúmenes específicos a partir del gasto cardiaco y los tiempos de tránsito de la curva de termodilución

28. Curva de Termodilución DSt = exponential downslope time MTt = mean transit time

29. Derivación de volúmenes • Volumen Sanguíneo Intratorácico (850-1.000 ml/m2) y Agua Pulmonar Extravascular (3,0-7,0 ml/kg) derivados del Gasto Cardiaco y las curvas de termodilución

30. Volumen Sanguíneo Intratorácico • El volumen sanguíneo intratorácico (ITBV) es un indicador de la precarga • Independiente de contractilidad cardiaca / distensibilidad vascular / presión intratorácica • Independiente de la posición del paciente o del catéter

31. Agua Pulmonar Extravascular • El agua pulmonar extravascular (EVLW) es un indicador de severidad de la enfermedad •  EVLW vs. PAOP  días de ventilación mecánica Sturm JA. In Applications of Fibreoptics in Critical Care Monitoring 1990; Mitchell JP et al.Am Rev Respir Dis 1992; 145: 990

32. EVLW / ITBV = 0,25 > 1,0 = lesión pulmonar severa p. ej. alteración de la membrana alvéolo-capilar Agua Pulmonar Extravascular

33. Fuentes de Error • Problemas de la vía arterial • Arritmias • Oscilación de la línea térmica basal

34. Uso de la Saturación Venosa Central como Guía para la Reanimación de Pacientes Sépticos Oxígeno suplementario  Intuvación endotraqueal y Ventilación mecánica Cateterización arterial y venosa central Sedación, parálisis (si intubado), o ambas Cristaloide CVP <8 mmHg Coloide 8-12 mmHg MAP <65 mmHg Agentes vasoactivos >90 mmHg >65 y >90 mmHg >70% ScvO2 <70% Transfusión de glóbulos rojos hasta hematocrito > 30% <70% >70% Agentes inotrópicos Metas conseguidasm No CVP: presión central venosa MAP: presión media arterial ScvO2: saturación venosa central de oxigeno Si Admisión hospitalaria Rivers E et al.N Engl J Med 2001; 345: 1368

35. Todos los dispositivos de medida de presión requieren

36. Calibración exacta (habitualmente automática) • Puesta a cero de los transductores (manual) • Puesta a nivel de los transductores con el eje flebostático • Lavados para impedir la coagulación sanguínea en el catéter

37. Monitorización Pulmonar

38. Valoración Clínica • Frecuencia respiratoria • ¿Puede el paciente hablar usando expresiones cortas, frases o párrafos? • Signos faciales de distrés respiratorio • Aleteo nasal • Uso de músculos accesorios • Expresión de la boca

39. Gasometría Arterial • Oxigenación • Ventilación(PaCO2) • Estado ácido-base(H+HCO3-)

40. Gasometría Arterial • El análisis de gases arteriales a pie de cama es rápido y fácil de realizar • Desventaja: • Demasiado fácil • Anemia iatrogénica

41. Pulsioximetría • No invasiva • Continua • Exacta • Barata • Escasa fiabilidad con • Shock - Luz brillante • Monóxido de carbono - Esmalte de uñas • Azul de metileno - Metahemoglobina

42. Monitorización del Ventilador Modo de Ventilación PEEP Alarma Oxígeno Presión Flujo Volumen Minuto Volumen Frecuencia Volumen Corriente Mandos de Ajuste

43. CapnografíaMonitorización dePaCO2 • Medida de PaCO2 útil y no invasiva • Puede ser utilizada para confirmar la colocación endotraqueal de un tubo • Puede ser utilizada para establecer el volumen minuto si no se dispone de PaCO2 • Se dispone de monitores de gran tamaño y dispositivos portátiles de pequeño tamaño Monitor con capnografía Pequeño monitor portátil de CO2 espirado

44. Monitorización Renal

45. Función Renal • La diuresis es una medida valiosa en reanimación • Disminuye precozmente con bajo gasto cardiaco • La diuresis aumenta si la reanimación es precoz • Mínimo 0,5 mL/kg/h

46. Monitorización Cerebral

48. Monitorización de la Hemostasia

49. Pruebas de coagulación • Principalmente dos tipos y dos métodos: • Laboratorio • Cabecera del paciente • Cronométricos/recuentos, etc. • Funcionales • La información sobre la función de la coagulación será crucial para el manejo correcto del paciente con hemorragia