UVOD

1. CONTINUUM O DEMENCAH1 DEL18.10.2005 od 13.00 do 14.15Gostišče Pri Poku, Brezovica pri Ljubljani

2. UVOD Gorazd Bernard Stokin

3. VIRTUALNI IZRAČUN O DEMENCAH V SLOVENIJI V svetu (≥65 let) 7% V RS 17500 V razvitem svetu 10% V RS 25000 Tudi blage oblike V RS 37500 Genetska pogojenost najmanj 1250 Poraba RS za zdravila Euro 35,000,000 Poraba RS za domsko oskrbo Euro 300,000,000 Skupna poraba RS Euro 500,000,000

4. 15% Lewy body disease 60% Alzheimer’s disease (AD) 10% Mixed (AD+Vascular) 5% Vascular 5% Fronto-temporal 5% Other

5. MITI O DEMENCAH Ni res, da: 1) je demenca globalna okvara kognitivnih funkcij 2) demenca vedno prizadane spomin 3) je demenca kognitivna nikoli pa primarno osebnostna motnja 4) je demenca neizbežna posledica staranja 5) je demenca sinonim senilnosti 6) je demenca sinonim Azheimerjeve bolezni ali sorodnih nevrodegenerativnih obolenj 7) demenca vedno napreduje 8) demenca ne more pričeti kot akutno stanje 9) je demenca neozdravljiva

6. POZABLJENA POGLAVJA O DEMENCAH naravno staranje – pozornost, zmanjšana priklic in shranjevanje engramov, itd. starostne kognitivne motnje - AACI, 50 let ali več, motnja priklica engramov amnezija – okvara limbičnih struktur (hipokampus, fornix, mamilarna telesca, mediodorsalna talamična jedra), limbična amnezija delirij – sprememba zavesti, motnje kognitivnih funkcij, bliskovit nastanek, EEG afazija – npr. Wernicke, izolirane afazije pravni aspekti – denar in težave pozabljene ali “nove” demence – talamične demence (obojestranski mezolimbični paramediani infarkti, družinska smrtna insomnija, Hashimotov encefalitis, mezolimbokortikalna demenca, subakutna diencefalna angioencefalopatija), posteriorne kortikalne atrofije (Bensonov sindrom, Haidenhainova oblika sporadične Creutzfeldt-Jakobove bolezni, brez značilnih histoloskih sprememb)

7. ENJOY

8. BLAG KOGNITIVNI UPAD Gal Granda

9. BLAG KOGNITIVNI UPAD bolezen ? normalno stanje zdravega starostnika ? prehodno stanje ? ("kognitivni kontinuum") rizični dejavnik ?

10. DEFINICIJA Klinični kriteriji: motnja spomina* (anamneza ali heteroanamneza) sicer "normalno" stanje spoznavnih sposobnosti samostojno opravljanje dnevnih aktivnosti objektivna motnja spomina* glede na starost brez demence * amnestični BKU, možni so tudi drugi profili

11. HETEROGENOST: PODTIPI BKU Klinično: amnestični MCI "multiple domain" MCI "single nonmemory domain" MCI Etiološko degenerativni vaskularni metabolni poškodba

12. PROGNOZA Pri približno 80% bolnikov z BKU se bo v šestih letih razvila demenca. Pri starejših osebah brez BKU se demenca razvije pri 1-2% letno. Kako postaviti natančnejšo prognozo? nevropsihološki testi, apolipoprotein E4, možno izboljšanje (?), serumski markerji, neuroimaging

13. NEUROIMAGING volumen hipokampusa na MRI entorinalni korteks na MRI SPECT MRI spektrometrija (myoinositol/creatine in N-acetylaspartate/creatine)

14. NEVROPATOLOGIJA malo podatkov povezave med nevrofibrilarno patologijo in kognitivnim funkcioniranjem aktivnost acetil-transferaze v hipokampusu in frontalnem korteksu amnestični BKU = patologija medialnega temporalnega režnja heterogenost patologije (BKU ni blaga AD)

15. BKU V KLINIČNI PRAKSI Uporaba psiholoških testov (Clinical Dementia rating – CDR, Global Deterioration Scale – GDS,…) KPSS (?) sinonimi (?) za MCI klinične študije zdravljenje

16. ALZHEIMERJEVA BOLEZEN Maja Kojović

17. ALZHEIMERJEVA BOLEZEN • 50-80% vseh demenc je AB • Pridobljena, progresivna, kognitivna in vedenjska motnja, dovolj izražena, da pri prizadeti osebi moti opravljanje socijalnih in poklicnih dejavnosti. • NINCDS-ADRDA kriterij za dg AB • klinično ugotovljena, potrjena z nevropsihološkim testiranjem • upad na področju najmanj dveh kognitivnih sposobnosti • progresivna • brez motnje zavesti • 45 > 90 letom ( >65 l. ) • izključitev drugih vzrokov

18. PATOLOGIJA IN PATOGENEZA Makroskopsko Mikroskopsko Amiloidna in tau hipoteza ,vnetje, oksidativni stres Izguba nevronov in sinaps Zmanjšana holinergična aktivnost + deficit drugih NT

19. EPIDEMIOLOGIJA IN ETIOLOGIJA Dejavniki tveganja 1. Starost 2. Genetska predispozicija 3. Apo E status 4. Nižja stopnja izobrazbe 5. Poškodba glave 6. Srčni infarkt • Zaščitni dejavniki • 1.nadomestno estrogensko zdravljenje • 2.NSAID

20. Spomin Kratkoročni spominkonfabulacije dolgoročni spomin Jezik Disnomijaparafazijetranskortikalna senz. afazijamutizem Vidno- prostorske sposobnosti Postavljanje stvari na napačno mesto, težave z vožnjo, izguba v prostoru Izvršitvene sposobnosti izguba vpogleda v bolezen, motnje abstraktnega mišljenja, organiziranja, načrtovanja, presoje KLINIČNA SLIKA

21. Druge kognitivne s. apraksija, agnozija (anozognozija, prozopagnozija), akalkulija... NEVROPSIHIATRIČNI SIMPTOMI Psihotične motnje Blodnje, iluzije, vidne halucinacije depresija 50% Vedenjske motnje Agitacija: verbalna in fizična agresija, motorični nemir; tavanje; sprememba dnevnega ritma Osebnostne spremembe Dezinhibicija, egocentrizem, apatičnost

22. KLINIČNA OBRAVNAVA (Hetero)anamneza –neopazen začetek, progresiven potek, “trigger” simptomi Ocena kognitivnih sposobnosti- KPSS, nevropsihološko testiranje Nevrološki status: normalenparkinsonizem, motnje hoje, miokonus, Epi napadi Preiskave za izključitev drugih in “reverzibilnih” demenc -Slikovna diagnostika, lab preiskave, serološki testi, LP Specijalizirani testi: SPECT, PET, hipokampalna volumetrija, vrednosti tau in B amiloida v likvorju, Apo E status

23. ZDRAVLJENJE Ni zdravila , ki bi pozdravilo ali ustavilo AD AD specifična zdravila- skromen učinek -Inhibitorji AChE ( Exelon, Aricept, Reminyl ) -Nevroprotektivna zdravila: Vit E, selegelin -NMDA inhibitor memantin ( Ebixa ) Zdravljenje vedenjskih motenj

24. FRONTOTEMPORALNE DEMENCE Aleš Kogoj

25. KLINIČNA SLIKA Neopazen začetek in postopno napredovanje Zgodnje motnje socialnih odnosov Zgodnje osebnostne spremembe Zgodnja čustvena zbledelost Zgodnja izguba uvida

26. DEMENCE FRONTALNIH REŽNJEV Pickova bolezen, degeneracija frontalnega režnja, amiotrofična lateralna skleroza, progresivna supranuklearna paraliza, sifilis, depresija in druge.

27. Neary kriteriji razlikujejo: demenco frontalnega režnja progresivno nefluentno afazijo progresivno fluentno afazijo / semantično demenco (podskupina - prosopagnozija) KLINIČNI SINDROMI

28. PICKOVA BOLEZEN starost 50 let (20-80) atrofija frontalnega in temporalnega režnja Pickova telesca

29. KORTIKOBAZALNA DEGENERACIJA starost 50-60 let (20-80), traja 6-8 let atrofija frontalnega in temporalnega režnja, sub. nigra asimetrična rigidnost, apraksija, “tuja roka” akalkulija, simptomi parkinsonizma vizualno prostorske motnje, motnje govora (jecljanje, oralna apraksija) ni dedna

30. OSTALE OBLIKE FTD Progresivna afazija • Pozno spremembe osebnosti in vedenja • Patološke spremembe kot pri Pickovi, CBD, DLDH FTD s parkinsonizmom (FTDP-17) • Starost 40-60 let, običajno traja 5-10 let. • Avtosomno dominantno dedovanje FTD z boleznijo motoričnega nevrona • Mišična atrofija, mioklonus • Prvi znaki FTD ali ALS (traja 2-10 let)

31. BOLEZEN LEWYJEVIH TELESC Zvezdan Pirtošek

32. BOLNIK A.L. 74 let, simetrični akinetično-rigidni parkinsonizem blagi frontalni znaki +motnje spanja (REM) dober odziv na levodopo čez 1 leto scenske, žive halucinacije hospitalizacija, drug holiday, halucinacije ostale leponex: paradoksalni odziv demenca: frontalna + vidno-prostorska motnja (> 1 leto) mioklonus fluktuacije budnosti + izgube zavesti

33. LEWIJEVA TELESCA

34. TEMELJNI progresivna kognitivna motnja abnormni NP testi (pozornost, verbalna fluentnost, psihomotorna hitrost, vidno-prostorska funkcija) 2 za KLINIČNO VERJETNO 1 za KLINIČNO MOŽNO) fluktuacije (kognicija, budnost) vidne halucinacije parkinsonizem PODPORNI padci sinkopa prehodna motnja zavesti občutljivost na nevroleptike blodnje taktilne-olfaktorne halucinacije REM motnja spanja depresija PROTI DG CV bolezen (para)klinični znaki za drugo bolezen KRITERIJI PO McKEITHU

35. ZELO ZNAČILNA KLINIKA Kognitivne motnje psihiatrične motnje Parkinsonizem Motnje spanje Avtonomne motnje Kriteriji ‘Mc Keitha CERAD kriteriji

36. ZELO ZNAČILNA PATOLOGIJA OBVEZNO Lewijeva telesca PRIDRUŽENO, PA NE NUJNO Lewijevi nevriti plaki nevrofibrilarne pentlje izguba nevronov

37. TERAPEVTSKI PRISTOP Kognitivna motnja Psihiatrične motnje Parkinsonizem Motnje spanja Avtonomne motnje

38. DILEME, VPRAŠANJA??????? Nov sindrom - Sinukleinopatije? Genetika MCI - DLT AB - DLT PB - DLT

39. DEMENCE ZARADI MOŽGANSKOŽILNIH BOLEZNI Mojca Hajdinjak

40. OPREDELITEV DEMENC ZARADI MOŽGANSKO-ŽILNIH BOLEZNI FOKALNI NEVROLOŠKI ZNAKI ČASOVNA POVEZANOST DEMENCA RADIOLOŠKI ZNAKI INFARKTA Hachinskijeva lestvica NINDS-AIREN merila DSM-IV, ICD-10

41. OPREDELITEV DEMENC ZARADI MOŽGANSKO-ŽILNIH BOLEZNI Klinično izražena možganska kap Infarkt na strateškem mestu Multipli večji infarkti Lakunarni infarkti Spremembe bele možganovine Mikroinfarkti

43. KLINIČNA SLIKA Stopničasto napredovanje / povezava z možgansko kapjo Dejavniki tveganja za možgansko-žilne bolezni Fokalni nevrološki znaki Hujša prizadetost eksekutivnih funkcij Manj izrazite spominske motnje Vzorec sprememb višjih živčnih dejavnosti ne omogoča razlikovanja med Alzheimerjevo boleznijo in demenco zaradi možgansko-žilnih bolezni.

44. ZDRAVLJENJE INHIBITORJI ACh ESTERAZE • Prizadetost holinergičnih nevronov tudi pri vaskularnih demancah • Podobna učinkovitost kot pri bolnikih z Alzheimerjevo boleznijo • Dokazi za učinkovitost dovolj dobri? • NADZOR DEJAVNIKOV TVEGANJA ZA MOŽGANSKO-ŽILNE • BOLEZNI • Najprimernejši krvni tlak?

45. DEMENCE ZARADI MOŽGANSKO-ŽILNE BOLEZNIvsALZHEIMERJEVA BOLEZEN Je mogoče ločevanje na podlagi klinične slike in radioloških izvidov? Lahko pride do demence zaradi možgansko-žilnih bolezni brez patoloških sprememb Alzheimerjeve bolezni?

46. DEMENCE ZARADI INTERNISTIČNIH BOLEZNI Anton Grad

47. Akutna motnja Hospitalizacija Elektrolitne motnje Zdravila Pomanjkanje vitaminov Operativni poseg Poslabšanje osnovne “internistične” bolezni Infekt Hipoksemija Vaskularna motnja Bolnik Starost Prejšnje bolezni Prejšnje epizode zmedenost Kognitivne motnje Motnje spanja Naglušnost, slabovidnost Slaba pokretnost ENCEFALOPATIJA - DEMENCA - DELIRIJ - ZMEDENOST

48. DIAGNOSTIČNI PRISTOP • Vreči tako široko mrežo preiskav kot se je lahko le spomnimo? (elektroliti, Ca, Mg, TSH, prosti T3, T4, cRP, likvor, PCR na…, Hmg, RTG pc, urin, CT, MR, EEG ali • Ciljano, glede na prejšnje izvide, bolezni itd.? • Hkrati z diagnostičnim postopkom moramo začeti tudi z zdravljenjem: • Nefarmakološki ukrepi • Medikamentozno: benzodiazepini, zolpidem, haloperidol?, atipični nevroleptiki, klonidin? Skodelica kave?

49. WERNICKE-KORSAKOV SINDROM Korsakov amnestični sindrom: akutna retro- in anterogradna anmezija s konfabulacijami; Wernicke encefalopatija: asimetrična, bilateralna motnja bulbomotorike (pareza abducensa, horizontalni in rotatorni ny, pareza konjugirnega pogleda ali celo kompletna eksterna oftalmoplegija), počasni zenični refleksi, dizartrija, ataksija okončin, še bolj pa je izražena ataksija trupa, bolnik ni sposoben hoje. Takojšnje zdravljenje s tiaminom. Obvezno pred infuzijo glukoze! Cave: Pomanjkanje tiamina ni samo pri alkoholikih. !!! Kljub zdravljenju umre 10-20% bolnikov!!! Nezdravljeni pa vsi. Pazi: kongestivna srčna odpoved. Pogosto tudi nizke vrednosti Mg. Nadomesti!

50. “ENDOKRINOPATIJE” IN SY DEMENCE • Hipotiroidizem: apatija, motnja pozornosti, koncentracije, spominske motnje, depresija, halucinacije, koma. Glavobol (pseudotumor cerebri), aksonska polinevropatija, miopatija, pareza MŽ, cerebelarni sy. • Tirotoksikoza: “nervoza”, agitacija, psihoza, horeoatetoza. • Hashimoto tiroiditis – spomni se na prikaz bolnice (dr. Magdič). Če Te ni bilo, lahko samo obžaluješ. To je primer nevaskulitične avtoimune oblike vnetnega meningoencefalitisa (NAIM). • Hipoglikemije – ponavljajoče so vzrok za demenco. • Hipoparatiroidizem, pseudo-, pseudo-pseudo-: nizek Ca, visok P; glavobol, zmedenost, tetanija, horeoatetoza. • Hiperparatiroidizem: apatija/agitacija, sy demence, ataksija, krči.