Troubles graves du comportement (TGC) : approche multimodale et pratiques exemplaires

1. Centre d’expertise de Montréal en troubles graves du comportement pour les personnes ayant une DI ou un TED Troubles graves du comportement (TGC) :approche multimodaleet pratiques exemplaires Dr Jacques Goineau, psychiatre consultant, CEMTGC Guy Sabourin, Ph. D., psychologue consultant et directeur du CEMTGC XVIIIe Colloque thématique annuel Institut québécois de la déficience intellectuelle (IQDI)

2. Plan de la présentation • Introduction • Définition d’un TGC • Facteurs contribuant aux TGC • Apparition et maintien d’un TGC • Processus de l’analyse multimodale • Standards de pratique • Discussion Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

3. Définition d’un TGC Absence de consensus sur la définition d’un trouble du comportement (Thompson, McGrew et Bruninks, 1999). Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

4. Définition d’un comportement problématique (CP) Plusieurs propositions : • Royal College of Psychiatrists (2001) • Gardner et al. (2006) • Tassé M.J., Sabourin G., Garcin N. et Lecavalier L. (2007) Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

5. Tassé, M. J., Sabourin, G., Garcin, N. et Lecavalier, L. (2007) • Définition d’un trouble du comportement • Proposition retenue : 90 % d’accord Action ou ensemble d’actions qui est jugé problématique parce qu’il s’écarte des normes sociales, culturelles ou développementales et qui est préjudiciable à la personne ou à son environnement social ou physique. Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

6. Définition d’un« trouble grave du comportement » • Proposition retenue : 93 % d’accord Un trouble du comportement (TC) est jugé grave s’il met en danger, réellement ou potentiellement, l’intégrité physique ou psychologique de la personne, d’autrui ou de l’environnement, ou qu’il compromet sa liberté, son intégration ou ses liens sociaux. Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

7. 15 niveaux de conséquences et impacts identifiés • Nuit à la santé ou l’intégrité de la personne elle-même (87 %). • Suscite l’utilisation de moyens de contrôle physique de la personne (87 %). • Suscite l’utilisation de moyens de contrôle pharmacologique (PRN) (77 %). • Compromet de niveau d’intégration résidentielle de la personne (93 %). • Compromet le niveau d’intégration communautaire de la personne dans les sphères autres que résidentielle (91 %). Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

8. 15 niveaux de conséquences et impacts identifiés(2) • Compromet les liens sociaux de la personne pertinents à son réseau de soutien (90 %). • Nuit à l’adaptation de la personne ou à ses apprentissages (94 %). • Amène des conséquences sur le plan légal ou juridique pour la personne (86 %). • Amène une hospitalisation dans une unité fermée de psychiatrie (86 %). • Nécessite un surveillance accrue de la personne (96 %). Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

9. 15 niveaux de conséquences et impacts identifiés(3) • Nuit à la santé ou à l’intégrité d’autrui (93%). • Perturbe les activités d’autrui (93%). • Génère chez autrui du stress ou de la détresse (96%). • Génère des conflits dans le réseau social (familial ou de services) (91%). • Porte atteinte à la propriété (de la personne ou à celle d’autrui) (94%). Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

10. Comportement problématique Facteurs biologiques et médicaux Facteurs de développement • Conditions : • Évocatrices • De traitement • De maintien Facteurs psychologiques Facteurs environnementaux Troubles psychiatriques Modèle explicatif des causes des TGC(Dosen et al., 2007) Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

11. LA PERSONNE INTERACTION (COMPORTEMENT) L’ENVIRONNEMENT Illustration du processus d’apparition d’un CP

12. Stimuli évocateurs • Demande nouvelle • Perçue trop exigeante • Se frappe • Arrêt de la demande et retrait Illustration du processus de maintien d’un CP Traitement central de l’information Comp. problématique Conséquences environnementales et personnelles

13. TGC et troubles de santé mentale • Prévalence des troubles mentaux dans la population déficiente intellectuelle. • Reiss (1994) : 20 à 35 % • Silka, Hauser (1997) : 40 à 70 % Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

14. Troubles anxieux Dépression Psychose Tr. de la personnalité Population générale Population DI 24 % 30 - 38 % 8 - 15 % 13 - 15 % 1 - 1,5 % 3 - 6 % 11 - 17% 18 - 31 % TGC et troubles de santé mentale (2) • Prévalences spécifiques Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

15. Études illustrant l’influence des symptômes psychiatriques sur les TGC. Résurgence traumatique Ryan (1994, 2000) Hyperréactivité affective Sovner et al. (1993) Tsiouris (2001) Perceptions délirantes Cole & Gardner (1990) Delirium Gedye (1997) Anxiété sévère Moss et al. (2000) TGC et troubles de santé mentale (3) Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

16. TGC et troubles desanté mentale (4) • Manque d’intérêt, manque de connaissances. • Phénomène d’écran diagnostique (Reiss,1984). • Difficulté d’appliquer les critères diagnostiques habituels. • Manque de préparation à la consultation. • Embûches à l’évaluation et au traitement des troubles de santé mentale. Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

17. TGC et troubles de santé mentale • Développements récents • DC-LD (2001) • Publication du DM-ID (2007) Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

18. Symptômes d’anxiété Équivalents comportementaux Inquiétude Questionner à répétition Agitation Faire les cents pas Tension musculaire Serrer les poings Assèchement de la bouche Boire fréquemment Nausée Refuser de manger Exemples d’équivalents comportementaux Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

19. TGC et maladies physiques • Regard sur l’importance du problème( Ryan, Sunada, 1997) Études comportant 1 135 personnes déficientes intellectuelles référées en psychiatrie pour évaluationde comportements excessifs avec un bulletin de santé décrit comme sans particularités. • 75 % des personnes évaluées ont au moins un problème physique non diagnostiqué. • 20 % des personnes ont plus de trois problèmes de santé non diagnostiqués. Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

20. Épilepsie non diagnostiquée ou sous traitée : 46 % Hypothyroïdie : 13 % Syndrome de Gilles de la Tourette : 11,5% Reflux gastro-œsophagien : 10 % Douleurs chroniques : 9 % Complications de paralysie cérébrale : 6,5 % Arthrite auto-immune : 5 % TGC et maladies physiques (2) Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

21. TGC et maladies physiques (3) • Les problèmes médicaux courants se présentent souvent de façon inhabituelle. • Les problèmes médicaux rares surviennent plus fréquemment. • La comorbidité est doublée par rapport à la population d’intelligence normale qui consulte en psychiatrie. • Les problèmes médicaux agissent en conférant une résistance au traitement. Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

22. TGC et maladies physiques (4) • Embûches à l’évaluation et au traitement des problèmes de santé physique. • Phénomène d’écran diagnostique. • Difficulté à trouver un médecin traitant. • Difficulté de collaboration de l’usager aux examens. • Difficulté d’accès aux spécialistes et aux examens spécialisés. • Attitudes discriminatoires à l’endroit des personnes DI. Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

23. TGC et syndromes génétiques • Intérêt à identifier un syndrome génétique lorsque présent. • Phénotype physique et susceptibilités de santé. • Phénotype comportemental. • Phénotype psychiatrique (Gardner et al., 2006; Dosen et al., 2007). Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

24. EXEMPLE DU SYNDROME DE DOWN (TRISOMIE 21) • Phénotype physique • Petite taille • Aplatissement des structures médianes de la face • Yeux bridés • Macroglossie Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

25. Sphère ORL : Surdité neurosensorielle Sphère pulmonaire : Apnée du sommeil Sphère gastro-intestinale : Reflux gastro-oesophagien Maladie coeliaque Sphère endocrinienne : Hypothyroïdie Sphère neurologique : Épilepsie EXEMPLE DU SYNDROME DE DOWN (TRISOMIE 21) (2) • Susceptibilités de santé Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

26. EXEMPLE DU SYNDROME DE DOWN (TRISOMIE 21) (3) • Phénotype psychiatrique: • THADA • Troubles de l’opposition • Troubles des conduites • Dépression majeure (adultes) • Maladie d’Alzheimer (adultes) Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

27. TGC et syndromes génétiques (suite) Embûches à l’identification d’un syndromegénétique. - Difficulté d’accès à une évaluation en génétique médicale. - Études chromosomiques réalisées depuis plus de vingt ans. Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

28. TGC et niveaux de développement • Des personnes à différents niveaux de développement psychosocial vont interpréter et réagir différemment à une même situation. • La littérature sur le développement de l’enfant indique qu’à chaque étape de développement l’enfant acquiert des comportements adaptatifs spécifiques dans un contexte favorable et peut développer des comportements inadaptés dans un contexte défavorable. Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

29. TGC et niveaux de développement (2) • Très jeune enfant • Se frapper la tête • Enfant d’âge préscolaire • Opposition • Hyperactivité • Agression impulsive • Soliloquie (2-5 ans) • Compagnon imaginaire (4-7 ans) Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

30. TGC et niveaux de développement(3) • Âge scolaire • Comportements obsessionnels et compulsifs. • Comportements agressifs et destructeurs. Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

31. TGC et facteurs psychodéveloppementaux • Facteurs influençant le développement de la personnalité • Tempérament • Histoire personnelle et familiale • Trouble de l’attachement • Autisme • Abus Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

32. TGC et facteurs psychodéveloppementaux(2) • Absence ou faiblesse de certaines habiletés dans le répertoire de la personne. • Gestion de la colère • Communication • Contrôle des impulsions • Résolution de problèmes • Maîtrise de comportements alternatifs Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

33. Décrire le trouble du comportement Faire le suivi de l’intervention Organiser l’information Intervenir Formuler des hypothèses Élaborer des interventions sur mesure Organiser le suivi de l’intervention L’intervention multimodale :un standard reconnu internationalement Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

34. Aperçu du comportement : Frappe les gens avec ses poings Fréquence : 3 des 5 derniers jours : 2 épisodes par jour Contexte : Au centre de jour Durée : 10 minutes Gravité : 5 sur une échelle de 5 points : blessure à autrui (égratignures). Description du comportement Exemple : Management Guidelines-Developmental disability (2005) Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

35. Comprendre le TGC Entrevue Observation libre, vidéo Dossier Observation systématique Analyse expérimentale du comportement Connaître la personne • Qualité de vie(résidence, travail, études, amis, biens, loisirs, choix) • Style de vie • Forces • Intérêts • Inconforts • Projets • Services Collecte de données Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

36. Analyse multimodale contextuelle Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

37. Décrire le trouble du comportement Faire le suivi de l’intervention Organiser l’information Intervenir Formuler des hypothèses Planifier l’intervention Élaborer des interventions sur mesure Organiser le suivi de l’intervention Processus Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

38. Les trois parties de l’intervention Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

39. Aménagements préventifs Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

40. Aménagements préventifs Changer les facteurs évocateurs Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

41. Aménagements préventifs des facteurs évocateurs • Les retirer si possible. • Les modifier pour en réduire l’impact. • Programmer des conditions favorisant des comportements alternatifs. • Améliorer le style de vie. Alternative au contrôle physique, à l’intervention aversive ou à la contention chimique Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

42. Conditions favorables Comment contrecarrer ces pertes de qualité de vie? • Redonner accès à diverses sources de renforçateurs privilégiés. • D’abord de façon non contingente, puis de façon contingente; • Dans un perspective de : • réciprocité; • communication positive avec l’environnement de réadaptation. • Organiser la création de relations affectives stables. • Donner accès à des activités agréables. • Augmenter le contrôle de la personne sur son environnement, sur sa vie. Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

43. Prévention active Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

44. Prévention active • Planification de réactions immédiates • Dès les premiers précurseurs du TGC • Dans le but d’enrayer la progression vers la manifestation du trouble du comportement • Développer et pratiquer des scénarios d’autocontrôle • Prévient les crises • Incorpore l’intervention de crise • Ne pas contribuer à l’escalade • Désamorcer la crise • Viser un retour au calme Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

45. Indices précurseurs lointains • Interventions à éviter • Interventions à faire (autocontrôle) Indices modérés Interventions Indices graves Interventions, PRN Situation de crise • Protéger • Terminer la crise • Relation thérapeutique Prévention active Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

46. Interventions de crise • Intervention la moins contraignante. • Vise à : • Sécuriser le personnel, les pairs et l’usager; • Préserver la relation de confiance; • Mettre fin à la « crise ». Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

47. Traitement des caractéristiques de la personne Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

48. Traitement des caractéristiques : psychologie Apprendre des habiletés Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

49. Exemples d’interventions psychologiques • Apprentissage d’habiletés fonctionnelles de remplacement. • Habiletés permettant de mieux composer avec la situation délicate. • Habiletés cognitives. • Estime de soi, traumatisme. Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être

50. Traitement des caractéristiques : santé physique, mentale et neurologique Traiter les maladies ou en réduire l’impact Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-être