Troubles du sommeil

1. Troubles du sommeil Dr Sébastien MARCEL Service de Neurologie CH Chambéry

2. « Docteur, je ne dors pas… » • 25% de la population se dit « mauvais dormeur » • 18% consomme des hypnotiques • La prescription des hypnotiques est «banalisée » • L’interrogatoire est MAJEUR

3. Ce qui n’est pas une insomnie • Nuit courte chez un petit dormeur • Difficultés d’endormissement chez un sujet du soir • Réveils matinaux chez un sujet du matin • Incompatibilité de couple • Sommeil très fourni en rêve • Troubles dus à un changement de milieu

4. Particularités • Organisation dans l ’enfance,fixation à l ’adolescence, stabilité à l ’âge adulte, modifications à la vieillesse. • Il y a des petits dormeurs:moins de 6h=5% des gros dormeurs :plus de 9h=5% • Le nycthémère est de 24h pour 90% de la population • Il y a des sujets du soir et des sujets du matin • Les variations inter individuelles sont nombreuses • L ’appareil de sommeil est très sensible ; fragile

5. Avant tout diagnostic d’insomnie : Rechercher • Les habitudes antérieures du sujet • Les habitudes du conjoint • Les modifications de milieu

6. Cas cliniques

7. Cas clinique N°1 • Patiente de 50 ans consulte pour une somnolence diurne, des troubles mnésiques attentionnels, des céphalées • ATCD HTA traitée par calcium bloquant et pollakiurie nocturne par Ditropan • Epworth 12 • Quels diagnostics peuvent-il être évoqués ? • Lequel retenez vous ? • Quels examens complémentaires sont ils conseillés ? • Que pensez vous du traitement médicamenteux de cette patiente ? • Que pensez-vous des symptômes somatiques de cette patiente ? • Quel traitement prescrire si les examens complémentaires sont normaux ?

8. Cas clinique N°1 • SJSR et/ou mouvements périodiques du sommeil • Dosage ferritine • Possible participation médicamenteuse aux troubles • En rapport avec une SDE • Agoniste dopaminergique • Origine génétique pour les formes idiopathiques

9. Le syndrome des jambes sans repos • Syndrome d’impatience • Peut toucher les membres supérieurs rarement la face • Fréquent : 10% dans la population adulte • Plus fréquent chez la femme • Diagnostic facile • Traitement le plus souvent efficace • Notion familiale dans 80% des cas

10. Description clinique • Compulsion à bouger les membres inférieurs • Associé à des paresthésies (sensation d’inconfort) • Sensation maximale au repos • Soulagée par le mouvement • Maximum le soir et la nuit

11. Association clinique • Associé aux mouvements périodiques du sommeil dans 80% des cas • Mouvements brefs des pieds parfois des jambes • Les mouvements périodiques du sommeil peuvent être présent de façon isolé • 30% des sujets âgés>60 ans ont des MPériodiques sans insomnie

12. Etiologies • Le plus souvent essentiel (notion familiale) • Carence en fer (ferritine >50 ng/ml) • Iatrogène • Neuropathie périphérique (diabète)

13. Le traitement • En fonction de la sévérité • Si carence en fer : substitution • Agoniste dopaminergique • L Dopa • Codéine • Rivotril

14. Cas clinique N°2 • Monsieur. P, 74 ans, prend régulièrement 1/2 comprimé de Stilnox* le soir pour dormir. Il se connaît très anxieux et de plus, il lui revient souvent à l'esprit des images traumatisantes de la guerre, alors qu'il était gamin. Il consomme 4 à 5 tasses de café par jour. • Quel diagnostic évoquez vous ? • Le traitement doit il être continuer ? • Quels conseils donner à ce patient ? • Existe-t-il des alternatives thérapeutiques ?

15. Cas clinique N°2 • Insomnie Chronique secondaire pharmacodépendante • Névrose post-traumatique • Essayer de diminuer le traitement mais le continuer est possible • Sevrage alcoolique et pas de café l’après midi • Prise en charge psychothérapeutique • On peut proposer les IRS ou les tricycliques plutôt sédatif type Laroxyl

16. Définition de l’insomnie • Temps total de sommeil < 360 mn • Temps d’endormissement > 30 mn • Durée d’éveil intra sommeil > 30 mn • Indice d’efficacité du sommeil < 80% • 3 éveils maximum par heure de sommeil

17. Points de fragilité du sommeil • ENDORMISSEMENT:le plus fragile • Enfant : angoisse, rituel, mère • Adulte : angoisse : variation des facteurs d’environnement • PASSAGE SL-REM:réveil possible à chaque passage • DEUXIEME PARTIE DE NUIT éveil des déprimés

18. Insomnie : quand? • INSOMNIES DE DEBUT DE NUITANXIEUX HYPER ACTIF REACTIONNEL RETARD DE PHASE CHANGEMENT D ’ENVIRONNEMENT TOXIQUES HYPER STIMULATION INTELLECTUELLE .TV SIESTES DE L ’APRES MIDI • INSOMNIES DE MILIEU DE NUITDOULEURS ET PROBLEMES SOMATIQUES PREOCCUPATIONS ET INQUIETUDES

19. Insomnie : quand? • INSOMNIES DE FIN DE NUITDEPRESSION AVANCE DE PHASE VIEILLISSEMENT • INSOMNIES GLOBALE ET/OU ALEATOIRESGRANDS SYNDROMES PSYCHIATRIQUES SYMPTOMATIQUES D ’UNE AFFECTION SOMATIQUE DOULEURS INSOMNIES PRIMAIRES

20. Cas clinique N°3 • Mme F âgée de 40 ans vous consulte pour une insomnie. Elle n’a pas d’ATCD particulier. Elle ne prend pas de traitement. L’interrogatoire est difficile car elle est un peu lente dans ses réponses. Elle se couche fatiguée le soir et se réveille fatiguée le matin. Elle ne ronfle pas pendant la nuit. Elle a du mal à s’endormir le soir mais se réveille très tôt le matin et n’arrive pas se rendormir. Elle fait beaucoup de cauchemars. Elle voit défiler les heures sur son réveil. Le week-end elle s’endort une heure vers 9 heures le matin. La journée elle a du mal a réaliser ses activités quotidiennes bien qu’elle ne travaille pas. • Que rechercher vous à l’interrogatoire ? • Quel diagnostic évoquez vous ? • Quel traitement proposer ? • Que pensez vous de l’inefficacité du Stilnox ?

21. Cas clinique N°3 • Troubles de l’appétit, diminution de l’élan vital • Syndrome dépressif réactionnel • Antidépresseur • Demi vie courte

22. Insomnie secondaire • SYMPTOMATIQUES D ’UNE AFFECTION t°, hyperthyroïdie ect • SECONDAIRES A UNE AFFECTION: traumatismes,douleurs • SYMPTOMATIQUES D ’UN TROUBLE PSYCHIATRIQUE anxiété et troubles anxieux dépression Gd Sd psychiatriques: manie ,SCZ Surmenage • TOXIQUES:-médicaments psychostimulants;anorexigènes;vit C;certains AD corticoïdes -toxiques: opiacés;amphétamines;LSD;… -caféïne -alcool • ENVIRONNEMENTALES:le sommeil est très sensible à l ’environnement • HYPER-EXCITATION INTELLECTUELLE= hyperfonctionnement des structures catécholaminergiques = INSOMNIE D ’ENDORMISSEMENT Il faut vider les catécholamines: caféïne ou dopaminergiques

23. Cas clinique N°4 • Mademoiselle S, 42 ans, cadre dynamique, se plaint de somnoler, voir s'endormir dès qu'elle se trouve dans un endroit calme. Lorsqu'elle se couche le soir, elle s'endort immédiatement et n'a jamais le temps de faire le point en pensée de sa journée et encore moins de compter les moutons. Elle dit dormir tellement profondément qu'elle a l'impression de très peu rêver en dehors de quelques cauchemars bizarres • Quels signes rechercher vous à l’interrogatoire ? • Quels diagnostics évoquez vous ? • Quels examens complémentaires proposez vous ?

24. Cas clinique N°4 • Hallucinations hypnagogique, hypnopompique, cataplexie • SDE : hypersomnie idiopathique, narcolepsie, SAS • Polysomnographie et TILE test

25. Narcolepsie • Prévalence : ? 0,06% • Clinique • SDE avec accès de sommeil irresistible • Sommeil réparateur • Cataplexie : pathognomonique, durée variable, conscience normale • Hallucination hypnagogique et hypnopompique • Paralysie du sommeil

26. Narcolepsie II • Sommeil perturbé par de nombreux éveils • Diagnostic : • Polysomnographie + TILE test • Traitement • Modafinil et/ou amphetamine • Tricyclique ou IRS

27. Cas clinique N°5 • Mme D 35 ans vous consulte car elle souffre d’insomnie chronique depuis 6 mois. Elle avoue qu’elle a déjà consulté de nombreux confrère en vain. Aucun traitement n’a été efficace. Le listing médicamenteux est impressionnant : Stilnox, xanax, tercian, laroxyl, Rivotril. A votre grande surprise il n’existe pas de somnolence diurne excessive. Cette patiente peut réaliser son activité professionnelle sans aucun problème. • Qu’en pensez vous ? • Quel traitement lui donnez vous ? • Quel examen complémentaire proposez vous ? Celui-ci revient normal. Quel diagnostic final retenez vous ?

28. Cas clinique N°5 • Pas de SDE • Aucun • Polysomnographie • Mauvaise perception du sommeil ou «hypnagnosie»

29. Hypnagnosie • Plainte d’insomnie • Depuis plus d’un mois • Plainte avec : • Sommeil de très courte durée avec quelques nuits normales • Sommeil parfois très déficitaire sans SDE • Contraste entre plainte et polysomnographie • Troubles diurnes très modérés • Pas d’autres explications aux troubles

30. Hypnagnosie • Quelle prise en charge • TCC?

31. Insomnie chronique primaire • Insomnie psychophysiologique • Insomnie entretenue et favorisée par des associations défavorables au sommeil • Polysomnographie anormale : augmentation du nombre et de la durée des éveils nocturnes • Déséquilibre entre équilibre veille/sommeil

32. Quand demander une polysomnographie? • En cas d’insomnie si : • Troubles respi ou MPériodiques suspectés • Si diagnostic initial incertain • Si traitement inefficace • Si éveils nocturne avec éveil violent ou dangereux

33. Cas clinique N°6 • Vous rencontrez en consultation un enfant de 12 ans avec sa maman. Il a une sœur de 1 ans. La consultation est demandée par les professeurs du collège car ils ont observé une baisse des résultats scolaires. Le diagnostic de syndrome d’hyperactivité a été avancé. Il était jusqu'à présent bon élève. Depuis cette année il est arrivé en Savoie. Il est originaire du Sud de la France. Il s’endort facilement le soir mais ce réveil quasiment systématiquement vers 3 h du matin. Il a beaucoup de mal a se rendormir plus tard. • Qu’en pensez vous ? • Comment expliquer les difficultés scolaires de ce garçon ?

34. Cas clinique N°6 • Probable troubles de l’apprentissage en rapport avec SDE • Origine psychiatrique probable : dépression?

35. Quelques conseils pour bien dormir • SURCONSOMMATION + INSOMNIES:tjs commencer par un sevrage avec réveil à heure fixe • NE JAMAIS REPONDRE DE SUITE A    »Dc JE NE DORS PAS » refuser le court circuit clinique • NE PAS LAISSER LA PRESCRIPTION DE L ’HYPNOTIQUE pour la DERNIERE MINUTE de la consultation • NE JAMAIS LIMITER L ’EXAMEN AU SEUL SOMMEIL, TOUJOURS S ’INTERESSER A LA VEILLE • PENSER AUX ATTITUDES PEDAGOGIQUESaller se coucher quand on a sommeil se lever à heure fixe et au premier réveil éviter de réparer par la sieste • NE PAS SE FOCALISER SUR LA SEULE NOTION DE QUANTITE(8 h n ’est qu ’une moyenne générale) • TENIR COMPTE DES CONDITIONS D ’ENVIRONNEMENT

36. Hypnotique : quand? • A DISCUTER DEVANT:insomnies secondaires troubles du rythme(aide à la rééducation) devant des obligations • INUTILE DANS: les grands tableaux psychiatriques (y com-pris l ’état dépressif) personnes âgées qui cumulent 7h de sommeil sur 24h • DANGEREUX DANS: contre indications (BZD et apnées du sommeil) certaines doses et escalade certaines durées (RMO) certaines familles (BZD et personne âgée) • QUAND LA PRESCRIPTION EST NECESSAIRE ELLE DOIT être maîtrisée par le médecin et non par l ’insomniaque