Pharmacologie dans le cadre de la psychose

1. Pharmacologie dans le cadre de la psychose A.Rolet et A.Laffaille 7 Mars 2011

2. Définition des psychoses • Affection mentale caractérisée par une désintégration de la personnalité avec troubles de la perception, du jugement, du raisonnement et du comportement, dont le malade n'a pas conscience(anosognosie)

3. Selon le DSM IV, la psychose se caractérise par des troubles, transitoires ou permanents, de la personnalité liés à une altération du « sens de la réalité et de soi », et associe des symptômes positifs (délires, hallucinations), négatifs (apathie, aboulie, émoussements des affects...) et dysexécutifs (attention, mémoire de travail...).

4. A part: le PMD , trouble de l’humeur , non abordée ici

5. Clinique de la schizophrénie • Trépied diagnostique :

6. Dissociation intellectuelle: • Altération du système de logique Diffluence(propos non organisés de façon logique et cohérents, discours peu compréhensible ) avec coq à l’âne, rationalisme morbide( établissement de liens de causalité absurdes) • Troubles du cours de la pensée Barrage(brève suspension du discours non motivée), fadings, stéréotypies, persévération , bradyphémie • Altération du langage Echolalie, néologismes, schizophasie , mutisme, paralogisme

7. Dissociation affective: • Emoussement affectif( froideur du contact, indifférence, insensibilité aux réactions d’autrui) • Perte des affects • Athymhormie( perte de l’élan vital, négativisme refus des contacts) • Réactions émotionnelles inadaptées au contexte • Sexualité desaffectivée • Ambivalence affective ( coexistence simultanée de sentiments contraires)

8. Dissociation comportementale: • Bizarrerie • Maniérisme gestuel • Sourires immotivés • Comportement d’opposition • Parakinésies (décharges motrices clastiques imprévisibles ou impulsions paradoxales) • Stéréotypies motrices ou gestuelles ( echomimie ) • Syndrome catatonique, catalepsie( trouble du tonus, flexibilité cireuse avec maintien des attitudes )

9. Thèmes: • Persécution • Mégalomaniaque • Mysticisme • Syndrome d’influence • Syndrome de référence • Dysmophophobie • Syndrome de dépersonnalisation(altération globale de la perception de soi ) • Erotomaniaques • Hypochondriaques

10. Mécanismes: • Intuitif • Interprétatif • Imaginatif • Hallucinatoire psychosensoriels ( auditives, verbales, intrapsychique , sensation de pensée étrangère introduite dans l’esprit, olfactives, cénesthésiques, visuelles ) • Automatisme mental ( vol et devinement de la pensée, commentaires de la pensée et des actes, echo de la pensée, pensées ou actes imposés)

13. Diagnostic positif selon le dsm-iv-tr • A. ≥2 (ou plus ) des manifestations suivantes pendant une partie significative du temps pendant au moins un mois: • Idées délirantes • Hallucinations • Discours désorganisé • Comportement catatonique ou désorganisé • Symptômes négatifs • B. Dysfonctionnement social ou des activités • C. Des signes permanents de la perturbation persistent au moins 6 mois dont au moins 1 des symptômes du critère A • D. Exclusion d’un trouble schizo affectif et d’un trouble de l’humeur • E. Exclusion d’une affection médicale générale / due à une substance

14. plan • Les neuroleptiques • Indications , AMM • Mécanismes d’actions • Classification • Précaution d’emploi ,contres indications, interactions • Instauration du traitement • Effets secondaires • Surveillance

15. Correcteurs • Les anxiolytiques • Indications, AMM • Mode d’action • Précaution d’emploi , CI • Classification • E2, surveillance

16. Les neuroleptiques

17. Indications, amm Principale indication : troubles psychotiques de l’adulte aigus ( BDA, état d’agitation aigue) et chroniques ( schizophrénie, trouble délirant )

18. Autres indications : -tb bipolaires -tb psychotique ,agitation dans la démence -TOC -tb du comportement -anxiété -mélancolie délirante -tb du comportement et psychotique chez le parkinsonien -délires chroniques non schizophréniques

19. Mécanismes d’action NLP de 1ere génération ou typiques : Action sur le lobe frontal et le système limbique E2 neurologiques +++, effets extrapyramidaux et dysfonctionnement frontal NLP de 2eme génération ou atypiques : Action sur le système limbique Préservent la fonction nfrontale Mieux tolérés sur le plan neurologique

21. Les neuroleptiques sont des médicaments ayant essentiellement des effets sur le système dopaminergique. ( action principalement antagoniste)

22. Les neuroleptiques peuvent exercer des effets • non seulement sur les hallucinations, le délire et l’agitation (effets antipsychotiques ou incisifs et effets sédatifs), • mais aussi, et de façon plus modeste, sur les symptômes négatifs ou déficitaires de la schizophrénie (effets désinhibiteurs et/ou antidéficitaires)

23. Propriétés des NLP Activité antidélirante. Action anti-hallucinatoire. Action anti-confusionnel. Action désinhibitrice : création d'un état d'indifférence psychomotrice. Action sédative avec réduction des états d'agitations et sédations.

24. Différentes classifications: • La plus simple: • neuroleptiques typiques ou de première génération • neuroleptiques atypiques ou de deuxième génération • Classification chimique • Classification clinique

25. Neuroleptiques typiques:

26. Neuroleptiques atypiques: * également utilisé avec un bon niveau de preuve dans le traitement de fond des troubles bipolaires (Association britannique de psychopharmacologie)

27. Neuroleptiques injectables à libération immédiate: • Indication des neuroleptiques d’action rapide en urgence dans les états d’agitation extrême • Loxapac: 1 amp. de 50mg IM 2 à 3 fois/j * Délai d’action: 10 à 20 minutes • Tercian: ½ à 1 amp. de 25mg IM 2 à 3 fois/j * Délai d’action: 15 à 30 minutes • Association possible avec des benzodiazépines: potentialise l’effet sédatif • En cas de refus de traitement per os: • Haldol IM voire IV • Largactil, Zyprexa, Solian, Nozinan, Tiapridal IM *Selon AMM

28. Neuroleptiques injectables retard: Par voie IM profonde

29. Neuroleptiques retard: • Avantages: • Aide à l’observance • Libère de l’obligation du traitement per os • Encourage le contact avec le soignant • Réduit la fluctuation d’absorption: doses plus faibles, sevrage moins brutal

30. Contre-indications des NL: • Aucune contre-indication absolue! • Phéochromocytome: éviter Solian, Tiapridal et Dogmatil • Allergie • Glaucome à angle fermé et troubles urétro-prostatiques: éviter Largactil, Nozinan, Tercian et Neuleptil • Neutropénies, ATCD d’agranulocytose ou hémopathie toxique: éviter le Leponex • Porphyrie: préférer le Largactil • Maladie de Parkinson: préférer le Risperdal, Zyprexa ou Leponex +Prise d’anticoagulants pour les neuroleptiques en IM

31. Interactions médicamenteuses: • Alcool, opiacés, anxiolytiques, hypnotiques: potentialisation des effets sédatifs • Antidépresseurs tricycliques: trouble du rythme cardiaque • Anticholinergiques: potentialisation des effets secondaires

32. Neuroleptiques et grossesse:

33. Neuroleptiques et grossesse: • Recherche de la posologie la plus faible efficace • Diminuer les doses avant la naissance et augmenter immédiatement après pour prévenir les rechutes • Privilégier Zyprexa, Largactil ou Haldol

34. Bilan somatique réalisé: IMC=

35. Bilan somatique réalisé:

36. Effets secondaires des NLP • Effets neurologiques : • Effets extrapyramidaux précoces Dyskinésies aigues Syndrome parkinsonien Akathisie • Dyskinésie tardives • Epilepsie ( surtout avec clozapine ) • Céphalées • AVC ( surtout chez le sujet âgé)

37. Dyskinésies aigues : Contracture musculaire affectant l’extrémité cephalique ( trismus, protusion de la langue, blépharospasme, crises oculocéphalogyres avec extension de la tête et plafonnement oculaire) • Syndrome parkinsonien : Hypertonie plastique ( roue dentée) , akinésie ( difficulté d’initier des actions, rareté des mouvements, amimie , réduction du balancement des bras) , tremblement de repos , abolition du reflexe nasopalpébral

38. Akathisie: Incapacité à garder une position Sensation angoissante d’impatience dans les MI à expression motrice impérieuse Tasikinésie( déambulation impérieuse), piétinement forcé, impossibilité de rester assis • Dyskinésies tardives : Mouvements anormaux, involontaires, incontrôlables et répétitifs touchant la face , rarement le tronc et les membres Régression lors du sommeil et des gestes intentionnels Apparition au bout de 3 mois de ttt

39. Dyskinésie tardive:

40. Métaboliques et endocriniens • Prise de poids • DNID • Dyslipidémies( hyper TG, hypercholestérolémie ) • Hyperprolactinémie( galactorrhée aménorrhée) • SIADH (hyponatrémie de dilution, asthénie, nausée, céphalées, troubles de la vigilance, polydipsie ) • Baisse de le libido, troubles sexuels impuissance ( inhibition sécrétion FSH LH )

41. Neurovegétatifs • Anticholinergiques centraux -aggravation ou production de symptômes confusionnels -modification de l’humeur -troubles mnésiques et attentionnels • Anticholinergiquesperiphériques -sécheresse buccale , hyposialie -constipation -troubles mictionnels ( dysurie RAU ) -troubles de l’accommodation ( mydriase GAFA)

42. Antagoniste du système adrénergique -sédation -hypotension orthostatique -Syndrome malin des neuroleptiques ( SMN) Hyperthermie, sueurs profuses + rigidité extrapyramidale + collapsus cardiovasculaire+ troubles de la conscience et coma CPK élevées+cytolyse+hyperleucocytose RARE>URGENCE ( arrêt du NLP mesures de réanimation et CI à vie )

43. Cardiaques • Palpitations • Tachycardie • Hypotension orthostatique • QT allongé >TP >FV> mort subite Intervalle situé entre le début de la dépolarisation et la fin de la repolarisation ventriculaire • Troubles du rythme • Hématologiques • Agranulocytose ( clozapine +++)

44. Cardiaques • Palpitations • Tachycardie • Hypotension orthostatique • QT allongé >TP >FV> mort subite Intervalle situé entre le début de la dépolarisation et la fin de la repolarisation ventriculaire • Troubles du rythme • Hématologiques • Agranulocytose ( clozapine +++)

45. Respiratoires • DR faible aux doses thérapeutiques • Dermatologiques 5 % • Photosensibilisation • Eruption cutanées • Pigmentation excessive de la peau

46. Oculaires • Rétinites pigmentaires • Opacités cornéennes • Cataracte • Syndrome de sevrage • Troubles digestifs, sueurs, insomnie, irritabilité, anxiété si interruption brutale du ttt

47. Tératogénicité • Traversent la barrière placentaire • Malformations cardiovasculaires • Hypertonie, tremblements, agitation psychomotrice, DR, hypothermie , hypotension artérielle , convulsions , obstruction intestinale ( fin grossesse) • Proscrire l’allaitement

48. Choix du neuroleptique:

49. Devant le premier épisode: • En première intention devant un épisode aigu:

50. Devant le premier épisode: • En première intention devant un épisode aigu: Neuroleptiques atypiques per os