Anastomosi EC/IC a Basso ed Alto Flusso : Esperienze Italiane

1. Anastomosi EC/IC a Basso ed Alto Flusso : Esperienze Italiane Eugenio Benericetti PARMA

2. Innanzitutto è bene chiarire che il termine ALTO e BASSO Flusso è riferito alla fase precoce postoperatoria. (Io preferisco definirli Bypasses con donor epicranici (ATS, AO, AReAu) e Bypass con Graft cervico-encefalici.) Ciò che accadrà nella fase tardiva, è solo oggi parzialmente predittibile ed un Basso Flusso potrà divenire un Alto Flusso.

3. Sarebbe, infatti, difficile definire quello mostrato “Bypass a Basso Flusso” anche se quando fu eseguito era tra una ATS di 1,2 mm  ed un ramo della ACM di 0,8-1 mm .

4. 1 2 Sono mostrati due HF grafts arteriosi eseguiti sulla biforcazione di M1 e su M2 La sproporzione diametrale di (2) non sembra diminuire il territorio di perfusione. Teoricamente, in caso di A.Angolare di buon  si avrebbe lo stesso risultato anche scegliendo quindi un Graft fra ACE ed M3

5. Le domande da porsi dovrebbero essere : • Perchè eseguire un Bypass ? • Come eseguire un Bypass ? • Quando eseguire l’occlusione della ACI ?

6. Perchè eseguire un Bypass ? • Per creare una situazione parafisiologica anche se il BOT fosse negativo (pur eseguito con valori di P.A.Sistemica bassi) • Per evitare, seppur rare, conseguenze della modifica emodinamica con rischio di creare Aneurismi de novo iatrogeni

7. Perchè eseguire un Bypass ? La decisione di eseguire un Bypass EC/IC se non a BOT chiaramente positivo non è sempre semplice. A volte, personalmente, ho rimpianto di non averlo eseguito . Il basso rischio chirurgico e la tecnica relativamente semplice dovrebbero indurci a non scegliere mai la strada più rapida ma, al contrario, quella più sicura.

8. Quale TIPO di Bypass ? Con Vasi Epicranici o con Graft tra ACE ed ACM ? • Se si sceglierà un GRAFT dovrà essereVenosoo Arterioso ? • Se si opterà per un bypass con vasi Epicraniciqualesi userà ? • Quale Vaso ricevente si userà?

9. Se dovremo chiudere la ACI nell’Emisfero Dominante sarà a minor rischio, a vasi donatori e riceventi di buon , un bypass STA-MCA. Lo stesso per Aneurismi della ACM Se dovremo eseguire un Bypass EC/ICin un soggetto con poligono di Willis fortemente deficitario o dovremo chiudere la ACI dell’emisfero non dominante o la ATS sarà ipoplasica sarà preferibile un GRAFT

10. La scelta del GRAFT da usare è senz’altro la ARTERIA RADIALE Dall’esperienza maturata in Cardiochirurgia si sa che la reazione intimale “cronica” al flusso arterioso è assai diversa dalla risposta arteriosa. Inoltre l’anastomosi con l’ARTERIA è veramente semplice con un 8-0 o 9-0 . Ancora il Ø della ARTERIA è scarsamente modificato dal flusso arterioso. La vena, se ben preparata, può dilatarsi molto rendendo incoerente Ø del donor e recipient vessel. L’Arteria Radiale può essere sacrificata tranquillamente dopo Test di Allen ma noi preferiamo uno studio Angiografico

11. Se la scelta sarà un Bypass STA-MCA Sarà preferibile RAMO FRONTALE Infatti anni ed anni di esperienza e di controlli angiografici sistematici hanno mostrato che il ramo frontale della ATS essendo più ricco di miocellule nella media dà una più facile ipertrofizzazione, se necessaria.

12. In caso di STA-MCA o OA-MCA Bypass è utile favorire il flusso naturale. Per tale ragione in caso di prevista Occlusione della ACI sarà favorevole un’ ANASTOMOSI SOPRASILVIANAed in caso di prevista Occlusione della ACMuna ANASTOMOSI SOTTOSILVIANA o AO-AAng.

13. Quando eseguire l’occlusione della ACI ? A nostro parere mentre in un Bypass STA-MCA o OA l’occlusione è rimandabile anche di 20-30 gg. nel GRAFT un HF bybass (Graft) deve tener conto che : • La CONTRAPPOSIZIONE di Flusso potrebbe determinare uno stress pericoloso sull’aneurisma. Non attendere in Aneurismi Rotti • La alterazione autoregolativa potrebbe portaread una Sindrome da Iperperfusione con edema e deficit “progressivo” del tutto dissimile da quello ischemico.

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17. PROBLEMI VASCOLARI Eugenio Benericetti • Doppler intraoperatorio • Flussimetro US intraoperatorio • Angiografia Intraoperatoria • Tecniche Neurofisiologiche • TEST di OCCLUSIONE preoperatoria (BOT)

18. PROBLEMI VASCOLARI Eugenio Benericetti flussimetro STA-MCA bypass Graft A o V Carotide-ACM

19. PROBLEMI VASCOLARI Eugenio Benericetti • Il successo di un Bypass EC/IC dipende da: • Gradiente Donor V / Recipient V • Stato della Tunica Muscolare del Donor Vessel • Contrapposizione o sinergismo di flusso (tipo di anastomosi : a T, a muso di Tinca, a Becco di Clarino,sopra o sotto silviano.) Donor vessel Recipient vessel

20. PROBLEMI VASCOLARI Eugenio Benericetti Il bypass mostrato nell’immagine fu eseguito dall’autore molti anni fa. E’ stato più volte utilizzato in lavori dati alle stampe non perché sia l’unico ad alto flusso ma perché all’atto dell’ in-tervento era 1 mm di ø ed in tempi brevi si è, poi notevolmente ipertrofizzato. Il paziente era portatore di occlusione della ACI omolaterale e stenosi serrata (>80% all’angiografia) dell’ACI controlaterale. Donor vessel Recipient vessel

21. PROBLEMI VASCOLARI Eugenio Benericetti Flusso veloce Flusso medio Flusso lento Ø piccolo Ø medio Ø largo

22. PROBLEMI VASCOLARI Eugenio Benericetti Il Flusso Ematico della ACM è da 90 a 120 ml/min . Se i circoli collaterali fossero 0 (ma anche nell’occlusione di M1 prossimale vi sarebbero comunque circoli transcorticali) il bypass dovrebbe portare 100 ml. Circa. A 70 cicli cardiaci/min sarebbe necessaria una portata di 1,4 ml per ciclo. Una ATS con Ø di 1,3-1,5 mm e assenza di stenosi nel sito anastomotico il flusso sarebbe garantito a RCV (Res.Cer.Vasc.)normali.

23. PROBLEMI VASCOLARI Eugenio Benericetti • Vantaggi del Bypass EC/IC versus graft • Permane pervio a distanza di molti anni • Si adegua alla necessità • Se si sceglie il vaso opportuno, a seconda dell’approccio (AO o ATS) si ha meno “impaccio” nell’esecuzione dell’intervento successivo.