Adriana Caldera Díaz, Cristina García Duran, Ana María Rocha

1. Enfermedad de Von Hippel Lindau: ¿Cuando sospechar el diagnóstico? Adriana Caldera Díaz, Cristina García Duran, Ana María Rocha

2. Enfermedad de Von Hippel Lindau: ¿Cuando sospechar el diagnóstico? • Objetivos: • Identificar las diversas manifestaciones radiológicas de la enfermedad de Von Hippel Lindau para el diagnóstico precoz y seguimiento

3. Enfermedad de Von Hippel Lindau: ¿Cuando sospechar el diagnóstico? • El Síndrome de Von Hippel-Lindau consiste en el crecimiento anormal de vasos retinianos-cerebelosos, es una enfermedad rara de carácter hereditario autosómico dominante, dentro del grupo de las facomatosis. La manifestación inicial más frecuente es la Angiomatosis en la retina y los hemangioblastomas en el cerebelo, apareciendo posteriormente tumores en cerebro, médula espinal, feocromocitoma, cistoadenoma seroso microquístico de páncreas y carcinomas de células renales • Se clasifica en dos tipos en función de la presencia o ausencia de feocromocitoma • El diagnóstico de sospecha se basa en la clínica y los antecedentes familiares y se confirma mediante estudio molecular. • Los criterios diagnósticos incluyen: (a) más de un hemangioblastoma en el SNC, b) un hemangioblastoma y manifestaciones viscerales de la enfermedad, y (c) cualquier manifestación en el SNC o visceral y antecedentes familiares positivos • Actualmente se considera que el tratamiento más eficaz es la prevención de las complicaciones relacionadas con crecimientos tumorales. Este enfoque precisa de un diagnóstico presintomático y un seguimiento periódico a lo largo de la vida, realizado por un equipo multidisciplinario, en el que las diferentes técnicas de imagen juegan un papel muy importante

4. Tabla 1. Manifestaciones de la enfermedad de Von Hippel Lindau según su prevalencia. Fuente: Rebecca S. Leung, et al. “Imaging Features of Von Hippel–Lindau Disease”. RadioGraphics 2008; 28:65–79.

5. Fig. 1. Mujer de 30 años con VHL. TC sin (a) y con CIV (b) Lesión sólida de aprox. 1 cm. (flechas), en hemisferio cerebeloso izquierdo, hipervascular, periférica, con edema perilesional. La paciente tiene antecedentes de enucleación ocular derecha, secundario a un angioma retiniano, así como pequeños angiomas en globo ocular izquierdo. Fuente: A. Caldera Díaz; Complexo Universitario Hospitalario de Vigo, Vigo, España. a. b. Hemangioblastoma: es un tumor vascular benigno que se asocia comúnmente con el Von Hippel-Lindau. Representan el 1% -2% de todos los tumores primarios del sistema nervioso central. 70% de los pacientes no tienen historia familiar de la enfermedad. Localización: (cerebelo 44% -72%), médula espinal (13% -59%), y el bulbo raquídeo (5%) . Son lesiones muy vasculares que fácilmente refuerzan con contraste. Pueden ser sólidos, quísticos, hemorrágicos, o mixtos. A menudo son quísticos con un nódulo sólido que capta CIV

6. Fig. 2. Mujer de 30 años con VHL. RM de columna total. T1 con gadolineo: lesiones focales milimétricas hipercaptantes, (flechas) en el aspecto posterior del cordón medular a nivel del espacio D1-D2, D4 y otras en el aspecto posterior de D7 y D9. Fuente: A. Caldera Díaz; Complexo Universitario Hospitalario de Vigo, Vigo, España. Lesiones espinales: podemos identificarlas en La RM como lesiones de baja o media intensidad en las imágenes ponderadas en T1, señal alta en las imágenes ponderadas en T2 y realce en las secuencias en T1 con contraste

7. Fig. 3. Misma paciente con VHL. TC abdomino-pélvico con CIV. (a) oblicuo, (b) coronal y (c) axial. Obsérvese múltiples lesiones quísticas en cabeza, cuerpo y cola de páncreas, de pared fina y que no captan contraste. Fuente: A. Caldera Díaz; Complexo Universitario Hospitalario de Vigo, Vigo, España. a. b. c. Afectación pancreática: la enfermedad de VHL incluye quistes pancreáticos simples (50% -91%) adenomas serosos microquístico (12%) y rara vez los adenocarcinomas

8. a. Fig. 4. (a) Hombre de 51 años con enfermedad de VHL y tumor pancreático neuroendocrino. TC con CIV muestra gran masa hipervascular (flecha delgada) en cabeza pancreática correspondiente a un tumor neuroendocrino, pequeño tumor neuroendocrino de cola del páncreas con cambios quísticos postratamiento (flecha curva) y quistes (flecha de espesor) en la cabeza del páncreas. Fuente: Bachir Taouli, et al “Spectrum of Abdominal Imaging Findings in Von Hippel-Lindau Disease”. AJR:181, October 2003. b. Fig. 4. (b) Hombre de 42 años enfermedad de von Hippel-Lindau, nefrectomía izquierda por CCR. TC con CIV muestra cistoadenoma seroso de cuerpo y cola del páncreas con calcificaciones central es (flechas). Fuente: Bachir Taouli, et al “Spectrum of Abdominal Imaging Findings in Von Hippel-Lindau Disease”. AJR:181, October 2003.

9. a. b. Fig. 5. Paciente mujer de 30 años con VHL. TC abdomino pélvico con CIV (a,b). Múltiples quistes renales bilaterales de pared fina (flechas) que no captan contraste. Fuente: A. Caldera Díaz; Complexo Universitario Hospitalario de Vigo, Vigo, España. Quistes renales: ocurren en el 59% -63% de los pacientes, y el carcinoma de células renales (CCR) en 24% -45% . Las lesiones son de carácter bilateral hasta en el 75% de los casos

10. Fig. 6. TC axial con CIV: muestra múltiples quistes simples (flecha roja) y lesiones sólidas (flechas negras) realzadas en el riñón izquierdo, hallazgos compatibles con CCR. Nefrectomía derecha, debido a CCR y stent del conducto biliar común, que fue añadido para aliviar la obstrucción causada por un efecto de masa extrínseca de los quistes pancreáticos. Fuente: Rebecca S. Leung, et al. “Imaging Features of Von Hippel–Lindau Disease”. RadioGraphics 2008; 28:65–79 . a. b.

11. Fig. 7. Feocromocitomas. (a) TC sagital oblicuo y (b) TC axial con CIV muestra dos masas sólidas con captación heterogénea en ambas glándulas suprarrenales (flechas). Fuente: Rebecca S. Leung, et al. “Imaging Features of Von Hippel–Lindau Disease”. RadioGraphics 2008; 28:65–79 . a. b. Feocromocitoma: el 50% -80% son bilaterales, 15% -18% de los casos son ectópicos. El aspecto típico en la TC es una masa quística sólida o compleja que puede tener áreas de necrosis, hemorragia y calcificaciones. El realce marcado es típico, aunque pequeñas áreas del tumor pueden permanecer de baja atenuación. El estudio se debe completar con RM

12. Fig. 8. Cistoadenoma papilar del epidídimo. (a) US de testículo derecho: un tumor sólido bien definido isoecoíco con el parénquima testicular. (b) quistes simples de epidídimo con la rete testis dilatada. Fuente: Rebecca S. Leung et al. “Imaging Features of von Hippel–Lindau Disease”. RadioGraphics 2008; 28:65–79. a. b. Cistoadenoma papilar del epidídimo: se producen en el 10% -60% de los hombres con enfermedad de VHL. La localización más frecuente es en la cabeza del epidídimo pero también se puede comprometer el cordón espermático. Las lesiones varían desde 1 hasta 5 cm. Son de ecoestructura mixta, con elementos sólidos y quísticos. Pueden tener calcificaciones, ectasia ductal dentro de la red testicular y atrofia testicular. No hay potencial maligno por lo tanto, no se requiere la intervención a menos que haya dolor local intenso.

13. a. b. Fig. 9. Tumor del saco endolinfático. TC axial (a) sin contraste e imagen de RM ponderada en T1 (b) muestran untumor en el reborde posterior del peñasco en la región del acueducto vestibular. La TC muestra la destrucción y espículas óseas, y la RM muestra focos hiperintensos. Fuente: Rebecca S. Leung, Sona V. Biswas, Mark Duncan, Sheila Rankin, “Imaging Features of von Hippel–Lindau Disease”. RadioGraphics 2008; 28:65–79. Tumores del saco endolinfático: la enfermedad de VHL aumenta el riesgo de desarrollar este tipo tumores, con una prevalencia del 7% .Son de crecimiento lento con áreas de hemorragia. Están ubicados en la parte posterior del hueso petroso temporal y pueden causar destrucción ósea local. La presentación clínica es tardía, con pérdida de la audición, disfunción vestibular y parálisis facial una vez que el tumor se agranda.  La angiografía revela un tumor hipervascular.

14. Conclusiones • Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de VHL son tratables y la imagen desempeña un papel clave en la identificación de las anomalías y su posterior seguimiento, por lo que el radiólogo debe familiarizarse con los hallazgos típicos de esta enfermedad • El escrinin clínico y radiológico precoz aunado al avance en las técnicas quirúrgicas ha disminuido considerablemente la morbilidad y la mortalidad de los pacientes con enfermedad de VHL en los últimos 20 años

15. Bibliografía • Wendy R. K. Smoker, Lindell R. Gentry,Norbert K. Yee,Deborah L. Reede,Jeffrey A. Nerad, “Vascular Lesions of the Orbit: More than Meets the Eye”. RadioGraphics 2008; 28:185–204 • Rebecca S. Leung, Sona V. Biswas, Mark Duncan, Sheila Rankin, “Imaging Features of von Hippel–Lindau Disease”. RadioGraphics 2008; 28:65–79 • Bachir Taouli , Mehdi Ghouadni , Jean-Michel Corréas, et al “Spectrum of Abdominal Imaging Findings in Von Hippel-Lindau Disease”. AJR:181, October 2003 • Errol Levine, Decra L. Collins, William A. Horton, et al. “CT Screening of the abdomen in Von Hippel Lindau Disease. AJR, september 1982, 139:505-510

16. Hani B. Marcos, Steven K. Libutti, H. Richard Alexander, et al. “Neuroendocrine Tumors of the Pancreas in von Hippel–Lindau Disease: Spectrum of Appearances at CT and MR Imaging with Histopathologic Comparison” Gastrointestinal Imaging. Radiology 2002; 225:751–758 • Peter L. Choyke et al. “Von Hippel Lindau Disease: genetic, clinical, adn imaging features”. Radiology 1995; 194:629-642