GLOMERULONEFRITIS (SINDROME NEFRITICO -NEFRITIS)

1. HOSPITAL Dr. RAFAEL ÁNGEL CALDERÓN G. SERVICIO DE NEFROLOGÍA GLOMERULONEFRITIS (SINDROME NEFRITICO -NEFRITIS) Dr. Sergio Herra Sánchez

2. GLOMERULONEFRITIS • Síndrome Nefrítico: • Entidad de origen inflamatorio. • TRIADA CLASICA: Edema, Hematuria, Hipertensión Arterial.

4. Glomérulo • Red capilar modificada que se encarga de entregar ultrafiltrado del plasma al espacio de Bowman. • 1,6 millones (0,5 a 2,4 millones). • 120 a 180 L de ultrafiltrado diario. • TFG depende de: • Flujo glomerular • Presión de ultrafiltrado • Área y composición de barrera de filtración

5. Barrera glomerular Células Epiteliales MBG Células endoteliales

7. Funciones del glómerulo • Regular tono de arteriola aferente. • Regular tono de arteriola eferente. • Función antitrombótica y antiadhesiva plaquetario y leucocitario. • Regular la superficie de filtración por contractilidad de células mesangiales. • Prevenir filtración de proteínas y células sanguíneas.

8. Nomenclatura • Glomerulonefritis vrs Glomerulopatía – Datos de inflamación: Infiltración leucocitaria, depósitos de anticuerpos y activación de complemento. • Causas– Primaria o idiopática vrs secundaria o sistémica. • Evolución • Agudo • Subagudo o Rápidamente progresivo • Crónico • Grado de lesión • Focal – < 50% • Difusa – > 50%

9. Nomenclatura • Proliferativa– Aumento en el # de células glomerulares. • Intracapilar o endocapilar – Células endoteliales o mesangiales. • Extracapilar – Células dentro del espacio de Bowman. • Semilunas – Depósito celular en el espacio de Bowman por células parietales y macrófagos. • Membranosa – Aumento de la MBG por depósitos inmunes. • Esclerosis – Aumento del material no-fibrilar en la matriz. • Fibrosis – Depósito de colágeno tipo I o III como consecuencia de cicatrización posterior a inflamación.

10. Glomerulopatías inflamatorias GN focal proliferativa = GN mesangio proliferativa GN difusa proliferativa GN en semilunas o GNRP Síndrome nefrítico Proteinuria subnefrótica Glomerulopatías con afección de barrera Glomerulopatía membranosa Enf. Cambios mínimos Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Síndrome nefrótico Entidades clínico patológicas GN membrano proliferativa

11. Determinantes de lesión glomerular • Naturaleza del daño primario y los sistemas mediadores secundarios. • Sitio de la lesión glomerular. • Velocidad de inicio, intensidad y extensión de la enfermedad.

13. Generalidades • Inflamación intraglomerular y proliferación celular asociado a hematuria. • Hematuria se caracteriza por la presencia de glóbulos rojos dismórficos o cilindros hemáticos* en orina. • Proteinuria (500mg-3g/d). • Se puede presentar como diversos síndromes clínicos.

14. Velocidad de inicio, intensidad y extensión del daño • La velocidad de la deposición de los complejos inmunes determina una mayor activación de la cascada inflamatoria y condiciona IRA: • Activación del complemento • Reclutamiento leucocitario • Liberación de enzimas lisosómicas • Liberación de radicales libres • Alteración del tono vascular y la permeabilidad.

15. Mecanismos de inflamación glomerular • Involucradas tanto la inmunidad humoral como la celular. • Se han identificado 2 mecanismos de daño glomerular mediado por anticuerpos: • Anticuerpos se pueden unir a un componente estructural del glomérulo (Auto antígeno Goodpasture). • Complejos antígeno-anticuerpo circulantes se depositan en el glomérulo.

16. Mecanismos de inflamación glomerular • Alteraciones hemodinámicas llevan a hiperfiltración, hipertensión intraglomerular y disfunción endotelial. • Daño glomerular.

17. DIAGNÓSTICO • Historia clínica • Examen físico • Análisis sedimento urinario • Hematuria • Crenocitos (30%). • Eritrocitos dismórficos. • Cilindros eritrocitarios. • Proteinuria • Menor 3.5g/d.

20. Síndrome Nefrítico o glomerulonefritis • 1.- Síndrome Nefrítico Agudo:comienzo brusco en persona previamente sana, potencialmente reversible. • 2.- Síndrome nefrítico rápidamente progresivo: comienzo parecido al agudo, a veces más insidioso, tendencia al deterioro de la función renal en pocas semanas o meses y se acompaña de oligoanuria.

21. Síndrome Nefrítico o Glomerulonefritis • 3.- Síndrome nefrítico crónico: comienzo insidioso, con deterioro lento pero progresivo de la función renal, con presencia de grados variables de hematuria y proteinuria, con frecuencia se acompaña de hipertensión arterial.

22. Hematuria Asintomática • Histológicamente se asocia a uno de 2 patrones de inflamación proliferativa: • Glomerulonefritis proliferativa focal • < 50 % glomérulos afectados • Proliferación mesangial, endotelial y epitelial • Glomerulonefritis mesangioproliferativa • > 50% de glomérulos afectados • Predomina proliferación mesangial

23. Glomerulonefritis rápidamente progresiva. (GNRP). • Concepto: los paciente con GNRP tienen datos de enfermedad renal (proteinuria, hematuria y cilindros de eritrocitos), acompañados de pérdida rápida de la función renal en el transcurso de días o semanas. Sin tratamiento a menudo origina insuficiencia renal. El dato anatomopatológico característico es la presencia de semilunas en la biopsia renal.

24. Pasos diagnósticos, manejo y pronósticos • Reconocer el síndrome clínico. • Definir el patrón morfológico subyacente de lesión glomerular. • Definir el causante de la lesión ya sea como proceso limitado a nivel renal o sistémico.

25. Lesión hemodinámica • Incremento de la presión intraglomerular por cambios sistémicos o locales (↑phcg). • HTA • Soprepaso de mecanismos de compensación. • Alteración morfológica y funcional glomerular. • Necrosis fibrinoide de arteriolas aferentes y del glomérulo. • Microangiopatía trombótica. • Vasoconstricción arteriolar sostenida. • Atrofia y esclerosis glomerular y tubulo-intersticial. • Proliferación miointimal. • Liberación de sustancias vasoactivas: • Ang. II, EGF, PDGF, CTGF, TGF-, Ca++

26. Hipertensión glomerular • Respuesta adaptativa para incrementar el trabajo sobre las nefronas funcionales residuales posterior a la pérdida significativa de nefronas por cualquier causa. • Producción de matriz mesangial y glomeruloesclerosis. • Precede a la hipertensión sistémica en muchas glomerulopatías.

27. Abordaje diagnóstico • Proteinuria 24 hrs. • US renal. • C3, C4, CH50. • Anti – DNA. • ANCA´s. • Crioglogulinas.

28. Abordaje diagnóstico • Serologías hepatitis B y C • Hemocultivos • Anticuerpos antimembrana basal • ASO • Biopsia renal • Establecer el diagnóstico y grado de inflamación/fibrosis (Diagnóstico, pronóstico y tratamiento).

29. PATOGÉNESIS N Engl J Med 1998; 339:13

34. CARACTERISTICAS • Los tres cuadros clínicos principales son: • Glomerulonefritis Postestreptocócica (GNPE). • Nefropatia por Ig A (Enf. De Berger). • Nefritis túbulo intersticial.

35. Patogenia de la Glomerulonefritis postinfecciosa. • Es una enfermedad glomerular mediada por complejos inmunitarios, aunque aún no se define la naturaleza precisa del complejo antígeno-anticuerpo.

36. Glomerulonefritis posinfecciosa • Infecciones frecuentes que se relacionan con esta glomerulonefritis: 1.- Faringitis aguda. 2.- Otras infecciones altas de las vías respiratorias. 3.- Piodermitis. 4.- Infecciones de las derivaciones ventriculoatriales o ventriculoperitoneales. 5.- Endocarditis bacteriana aguda y subaguda.

37. GLOMERULONEFRITIS • GNPE: Ocurre 15 días en promedio después de FAA, y 21 días posterior a piodermitis. • Usualmente evoluciona bien, 10% pueden evolucionar hacia la cronicidad.

38. Glomérulo Nefritis postinfecciosa • Cepas nefritógenas específicas del estreptococo beta-hemolítico del grupo A, son los microorganismos que se relacionan más a menudo con GNDA. • Otros agentes infecciosos: diversas bacterias o virus; staphylococcus aureus a menudo se observa en caso de infecciones de derivaciones Staphylococcus epidermidis y otros estreptococos se relacionan con endocarditis bacteriana subaguda.

39. Glomerulonefritis postestreptocóccica • Glomerulonefritis postinfecciosa • > incidencia en niños 2-10 años • < 10% son mayores de 40 años • Se ha asociado a ciertas cepas nefrogénicas de estreptococos • Posterior a infecciones de piel e IVRS

40. Glomerulonefritis postestreptocóccica • Depósitos de complejos inmunes, IgG y C3 a nivel glomerular • Durante la fase temprana de la infección, antígenos estreptocóccicos son implantados a nivel glomerular • 10-14 días después se produce la respuesta inmune con liberación de Anticuerpos.

42. Glomerulonefritis postestreptocóccica • Reversible en > de pacientes • Hematuria y edema 7- 12 semanas luego del proceso infeccioso • Resolución rápida • ↓ C3 en etapas tempranas y retorna a nivel basal luego 8 semanas • ↓ C3 persistente debe alertar la posibilidad de LES o glomerulonefritis membranoproliferativa

43. Glomerulonefritis postestreptococcica • ASO evidencia infección reciente • Buen pronóstico • 5-20% pacientes avanzan a falla renal crónica • Tratamiento es de soporte con diuréticos y antihipertensivos.

44. Glomerulonefritis postinfecciosa • Virus huérfanos humanos citopáticos entéricos (ECHO). • VIH. • Adenovirus y virus de la influenza A. • También se ha informado glomerulonefritis aguda después de fiebre manchada de las Montañas Rocosas, fiebre por arañazo de gato, triquinosis y toxoplasmosis.

45. GLOMERULONEFRITIS POR IgA • Nefropatia por Ig A o Enf. De Berger: Descrita en el Hosp. Necker en Paris en 1968, requiere inmunoflurescencia para su diagnostico. • Se creía que evolucionaba en forma benigna. • Ocurre simultáneamente a una Infección de vías respiratorias superiores. • No hay tratamiento conocido.

46. Nefropatía por IgA • Ocurre en todos los grupos de edad con incidencia máxima durante el segundo y tercer decenios de la vida. • Hay predominio en varones de al menos 2:1. • Es rara en afroestadounidenses.

47. Nefropatía por IgA • Glomerulonefritis mesangioproliferativa • Causa común de hematuria asintomática • Demostración por inmunoflurescencia de depósitos de IgA, en asociación con proliferación mesangial • Pico de incidencia en la segunda y tercera década • Predomina en hombres (2:1)

48. Causa de nefropatia por IgA. • Se desconoce la causa subyacente de las anormalidades; sin embargo, la relación frecuente entre hematuria macroscópica e infecciones de las vías respiratorias o del tubo digestivo sugiere que la producción anormal de IgA puede desencadenarse por exposición de la mucosa a antígenos ambientales.

49. Frecuencia de la nefropatía por IgA • Difícil estimar la prevalencia exacta, porque es probable que la > parte de los casos sea subclínica. Sin embargo, ahora se reconoce como la forma más frecuente de nefropatía primaria en el mundo. • Hay tasas altas en la costa oeste del Pacífico y relativamente bajas en EEUU y Europa septentrional (Norte).

50. ¿ Variación geográfica de la prevalencia de la nefropatía por IgA ?. • Pueden reflejar diferencias de las tendencias genéticas a la aparición del trastorno. • También es posible que las variaciones geográficas de la prevalencia reflejen las prácticas de las pruebas de detección locales o las indicaciones de biopsia renal.