Les troubles du rythme 1ere partie : les tachycardies

1. Les troubles du rythme 1ere partie : les tachycardies GLOSSAIRE TJ : tachycardie jonctionnelle IC : insuffisance cardiaque (ou coronarienne...) TV : tachycardie ventriculaire TSV : tachycardie supraventriculaire WPW : Wolff-Parkinson-White SCA : syndrome coronarien aigu FA : fibrillation auriculaire Pt : patient Tt : traitement ICC : insuffisance cardiaque congestive DVDA : dysplasie ventriculaire droite arythmogène CMO : cardiomyopathie obstructive HT : hyperthyroîdie FR : facteur de risque TdP : torsade de pointes RF : radiofréquence RS : rythme sinusal DAI : défibrillateur automatique implantable

2. Tr. du rythme : approche clinique • Tachycardie régulière >150 à 200, bien tolérée, sujet jeune : TJ >150 à 200, mal tolérée, coronarien, IC : TV autour de 150 : flutter A 2/1 100 à 150 : tachycardie sinusale ou atriale >200-250 mal tolérée: Flutter1/1,TSV/WPW

3. Tr. du rythme : approche clinique • Tachycardie irrégulière - le + souvent : 100 à 150-180 : TAC/FA (moins irrégulière si très rapide) Angor fonctionnel (patient coronarien) OAP si insuffisant cardiaque, sujet âgé - parfois: tachyc. sinusale + ESA ou ESV ESA incessantes : équivalent d’arythmie

4. Approche selon le risque • Risque embolique de la FA et du flutter A • Décompensation d’une cardiopathie coronaropathie insuffisance cardiaque valvulopathie • Risque de mort subite des tr. du rythme V

5. Risque embolique de la FA 5 facteurs • 1) ATCD d’AVC ou d’AIT (++) • 2) âge > 75 ans (+) • 3) insuffisance cardiaque (+) • 4) HTA (+) • 5) diabète (+) score CHADS de 0 à 6

6. Risque embolique de la FA • Les AVK sont efficaces: réduction de 62% des emboles contre 22% sous aspirine • Doivent être systématiques (sauf pts<60a ayant une FA paroxystique sur cœur sain, normotendus et non diabétiques) toute cardioversion doit être réalisée sous couvert d’un Tt AC efficace (INR 2 à 3) depuis au moins 3 semaines

7. Facteurs prédictifs de mort subite • Dysfonction VG sévère: FE < 40%, ICC • Tr. du rythme V graves: TV, ESV en salves • Ischémie myocardique • HVG • Syndromes rares/ anomalies génétiques importance des ATCD familiaux de MSC +++ QT long, QT court, Brugada, DVDA, WPW+FA CMO+tr rythme,TV polymorphes à l’effort

8. Classification des anti-arythmiques Classe I • Ia : quinidine (sérécor) disopyramide (rythmodan, isorythm) • Ib : xylocaïne (xylocard) mexilétine (mexitil) • Ic : flécaïnide (flécaïne) propafénone (rythmol) cibenzoline (cipralan)

9. Classification des anti-arythmiques • Classe II : les bêta-bloquants • Classe III : amiodarone (cordarone) sotalol (sotalex) classe II+III • Classe IV : antagonistes calciques - diltiazem (tildiem) - vérapamil (isoptine) - bépridil (unicordium) • non classés : digoxine, striadyne

10. Effets cardiaques indésirables • Bradycardies, troubles conductifs • Effet inotrope négatif : Ia++,Ib+, Ic++, BB, IC • Effet proarythmogène ventr. : Ia++, Ic++ • Accélération d’un flutter : Ia++, Ic++ • Torsades de pointes : Ia, III, cordium++

11. effets indésirables non cardiaques des anti-arythmiques de classe I • sérécor : diarrhées • rythmodan : effets atropiniques • xylocaïne : confusion mentale • mexitil : nausées • flécaïne : nausées,vertiges, tremblements • rythmol : nausées, constipation, vertiges • cipralan : nausées, hypoglycémies

12. Cordarone et dysthyroïdies • Profil normal sous cordarone: T4 normale haute, T3 normale basse, TSH normale (pf augmentation transitoire entre 1 et 3 mois) • Hypothyroïdies : peu de signes cliniques, élévation progressive de la TSH, régresse 1 fois/2 à l’arrêt de cordarone, qu’on peut aussi maintenir+ levothyrox

13. Cordarone et hyperthyroïdie • se manifeste souvent par la rechute d’arythmie • TSH effondrée puis élévation de T3 et T4 • arrêter cordarone et prescrire un bêta-bloquant • soit HT précoce ds 1ers mois = surcharge iodée révélant une thyroïdopathie latente, souvent non résolutive après arrêt de cordarone • soit tardive (x mois), sur thyroïde normale « thyroïdite toxique », résolutive en 6 mois avec parfois une phase d’hypothyroïdie transitoire

14. Dans la FA, réduire ou ralentir? • Etude AFFIRM sur 4000 pts >65 ans avec plus d’un autre FR embolique, 2 groupes contrôle du rythme (CR), vs contrôle de la fréquence cardiaque (CF): pas de différence significative à 3,5 ans concernant la mortalité et le risque d’AVC. Dans le groupe CR, davantage de bradycardies et de TdP, et des cas d’arrêt précoce des AVK. Dans le groupe CF,près de 40% des pts sont repassés spontanément en rythme sinusal au cours de l’étude • En fait,la réponse est: il faut surtout anticoaguler

15. Indications dans la FA • FA très mal tolérée : cardioversion urgente • FA bien tolérée+ CHADS >1: HBPM et AVK au lg cours, éventuelle cardioversion • FA bien tolérée+ CHADS <1: HBPM+AVK, régulariser, puis on peut remplacer l’AVK par l’aspirine • 1er épisode de FA régularisée: il est recommandé de s’abstenir de tout Tt anti-Arythmique • FA paroxystique récidivante: 1) AC bien sûr, 2) si asympt ou peu sympt: pas de Tt anti-Ary,donner un Tt freinateur des accès, 2bis) si invalidant on recourt à un Tt anti-Ary, et parfois à une ablation (dans 30% des cas) • FA permanente: AVK au lg cours + contrôle de la FC

16. Choix de l’anti-arythmique dans la FA (recommandations) • Pas de cardiopathie: 1) Ic ou sotalol 2) amiodarone • HTA sans HVG: idem ci-dessus • HTA avec HVG: amiodarone (ou sotalol) • Coronaropathie: 1) sotalol 2) amiodarone • Insuffisance cardiaque: amiodarone • Echec du Tt anti-Ary ou intolérance: ablation

17. Traitement du flutter auriculaire • Pas de recommandations spécifiques • Idem FA pour l’anticoagulation • Idem FA pour les flutters paroxystiques • Attention aux anti-Ary classe I qui peuvent ralentir la cadence auriculaire et faciliter la conduction nodale : passage en flutter 1/1 • Ablation par RF très efficace surtout dans le flutter commun (90% de succès immédiat),80% des patients restent en RS sans Tt anti-Ary, l’ablation peut être proposée dès la 1ère récidive

18. Quand hospitaliser ? • Arythmie mal tolérée, rapide avec mauvaise tolérance fonctionnelle, ou mauvaise tolérance hémodynamique : OAP, hypotension, ou angor • Déstabilisation d’une cardiopathie connue • AIT + FA • WPW connu • Palpitations chez un patient traité par Ic • Palpitations + malaise (Ia/sotalol/cordium) • Extrasystolie très symptomatique

19. Interactions médicamenteusesentre molécules cardio • BB+Ia, BB+Ic : bradycardie, ins cardiaque • BB+cordarone : bradycardie • Amio+Ic/Ia, amio+digo,BB+digo: bradyc. • Digo+Ic, digo+Ia, digo+amio, digo+tildiem, digo+isoptine: élévation de la digoxinémie • AVK+cordarone, AVK+rythmol: majoration de l’effet anticoagulant • Diurétiques+amio/sotalol/cordium/Ia:risque de torsades de pointes

20. Interactions médicamenteuses avec molécules non cardio • Anticholinestérasiques des Troubles Cognitifs (aricept,réminyl,exelon)+ Ic ou BB : risque de bradycardie • Zyban+Ic: majoration des effets indésirables de flécaïne et rythmol • Risque de TdP avec hypokaliémiants + cordarone • Certains neuroleptiques, certains antifongiques (nizoral,sporamax) macrolides(érythromycine,zéclar), quinolones(izilox), antihistaminiques (mizollen),halfan, prepulsid, les antiprotéases antiVIH, peuvent donner des TdP: ne pas associer avec anti-Ary allongeant le QT • Risque augmenté de rhabdomyolyse avec statines+cordarone ou tildiem

21. Les extrasystoles ventriculaires ou « j’aurais pas dû faire un ECG » • Holters: 50% des sujets sains ont des ESV • Les salves ont plus de valeur pathologique que le nombre d’ESV, leur répétition ou leur morphologie • Les ESV d’effort ne sont pas corrélées avec les modifications du segment ST, ni avec la mortalité à court terme • ESV sur cœur sain, sans critère de gravité il faut surtout rassurer, BB si très gênant, voire Ic • ESV sur cardiopathie ischémique: BB, revascularisation • ESV + dysfonction VG sévère post-IDM (FE<30%) : indication primaire de DAI (même sans ESV) • ESV sur cardiomyopathie: BB, amio, éventuellement DAI • ESV sur DVDA : association possible BB+Ic

22. Quand revoir le cardio? • Après instauration ou modification d’un Tt en consultation : 3-4 semaines • Après une hospitalisation : 1 à 2 mois • Après un régularisation : 1 à 3 mois • Puis à 6 mois ou 1 an • Restant à votre disposition, je vous prie de croire, mon cher confrère en l’expression de mes sentiments… les plus cardiaux !