Maria Cecília Rodrigues Leite Araújo Orientadora: Dr.ª Mariangela Sampaio www.paulomargotto.com.br

1. Maria Cecília Rodrigues Leite Araújo Orientadora: Dr.ª Mariangela Sampaio www.paulomargotto.com.br Tratamento De Cetoacidose DiabéticaInsulina Regular X Análogo De Insulina De Ação Rápida (Aspart) – Revisão Da Literatura E Proposta De Rotina Terapêutica • TRABALHO DE CONCLUSÃO DO PROGRAMA • DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA/2007 Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal/Hospital Regional da Asa Sul

2. Introdução A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda decorrente da deficiência de insulina circulante associada ao aumento dos hormônios contrarreguladores.

3. Fisiopatologia Insulina Hormônios contrarreguladores

4. Conceito Tríade clássica: • acidose metabólica ( pH< 7,3 e bicarbonato < 15), • hiperglicemia (> 200 mg/dl), • cetose. * associados a desidratação

5. Fatores Precipitantes • Omissão de insulina, • Baixas doses de insulina, • Infecções, • Primodescompensação.

6. Histórico do Tratamento • 1921 Descoberta da Insulina-Banting e Best • 1922 Leonard Thompson tratado com insulina • 1923 Início da produção • 1964 Insulina humana • 1996 LISPRO (ultra rápida) • 2002 ASPART (ultra rápida)

7. Objetivo Geral: • Estabelecer uma conduta única a ser adotada na Emergência Pediátrica do HRAS, • Atualizar medidas terapêuticas, • Buscar a simplificação do tratamento da CAD, bem como reduzir o seu custo.

8. Objetivo Específico: Comparar o tratamento da cetoacidose diabética tradicional com insulina regular frente ao uso de análogo de insulina de ação rápida (aspart).

9. Classificação

10. Objetivos do Tratamento Visa corrigir distúrbios hidroeletrolíticos, interromper formação de ácidos (através da insulinoterapia), monitorar e tratar co-morbidades e complicações.

11. Correção da Depleção do Espaço Extracelular • A CAD é caracterizada pela grande perda de água e eletrólitos dos compartimentos intra e extracelular, • Apesar da desidratação, a diurese é mantida até a diminuição crítica do fluxo sanguíneo renal e filtração glomerular, • O grau de desidratação depende do tempo de duração da CAD e capacidade individual de manter eletrólitos e fluidos.

12. Idade Volume do EEC (%peso) RN 40% lactente 30% Pré-escolar 25% Escolar e > 20% Cálculo do Déficit do Espaço Extracelular Cálculo do EEC (faixa etária) Grau de DEEC(exame físico)

13. Reposição do Déficit • Soro fisiológico 0,9 % em seis horas, • O volume total não deve ultrapassar 4l/m2/dia, • Nos casos com osmolaridade > 320, a reposição do déficit será em 12 horas . Osmolaridade = 2 (sódio) + (glicose ÷ 18)

14. Hidratação de Manutenção (Holiday) • Desde o início do tratamento, • Manutenção das necessidades hidroeletrolíticas, • Permitir oferta maior de glicose: • Insulinização adequada, • Prevenção da queda brusca da glicemia (velocidade máxima de 100mg/dl/hora).

15. Cálculo da Oferta de Glicose De acordo com a glicemia inicial

16. Correção do Sódio Natremia não reflete o grau de contração do EEC: • hiponatremia dilucional (transporte osmótico de água), • a elevada fração sérica de lipídios. * Oferta basal de sódio de 3mEq/kg/dia Sódio corrigido = [Na] + 1,6 {(glicemia) – 100 ÷ 100 }

17. Reposição de Potássio De acordo com calemia inicial A administração de K>6 mEq/Kcal/dia deve ser acompanhada de monitoração cardíaca.

18. Insulinização • Insulina regular ou insulina de ação rápida, • 0,1UI/kg/hora, EV ou IM, Até cetonúria ≤ 2+ E glicemia < 300mg/dL.

19. Insulinização • Glicemia de hora em hora nas primeiras seis horas (fase de insulinização), • Coleta de gasometria e eletrólitos com 6h de tratamento, • Se acidose corrigida e já aplicadas 3 doses de insulina IM, passar para insulina regular ou de ação rápida aspart, SC, 4/4 horas.

20. Insulina Subcutânea Conforme glicemia capilar

21. Reposição de Fósforo • Se 2,5mg/dl ou menor que 1 mg /dl após o tratamento, • É feita com fosfato ácido de potássio 2mEq/kg/dia, EV ou via oral, • Monitorar níveis de cálcio.

22. Dieta • Jejum enquanto houver acidose. • Paciente lúcido e sem vômitos, iniciar oferta de líquidos ricos em potássio, • Evoluir para seis refeições ao dia .

23. Após correção dos distúrbios hidroeletrolíticas, Iniciar pela manhã, Dose de 0,5 U/kg /dia, fracionada em 2/3 antes do desjejum e 1/3 antes de dormir, Em pacientes com diagnóstico prévio, aumentar 10% da dose, Ajuste diário da dose de acordo com monitoração. Insulina NPH

24. Correção da Acidose • A acidose grave é corrigida pela reposição de fluídos e insulina, • A insulina interrompe a produção de cetoácidos, além de permitir a metabolização destes em bicarbonato (Bic).

25. Correção da Acidose • O tratamento da hipovolemia melhora a perfusão tissular e a função renal, aumentando a excreção de ácidos orgânicos, • Estudos clínicos não evidenciaram benefícios na administração de bicarbonato e consideram até desvantajoso o seu uso.

26. Correção da Acidose com Bic Efeitos colaterais: • Acidose do fluido cérebro-espinhal paradoxal, • Hipocalemia pela rápida correção da acidose, • Diminuição da recuperação do metabolismo dos corpos cetônicos,

27. Correção da Acidose com Bic Efeitos colaterais: • Aumento do risco de edema cerebral crianças, • Além de desviar a curva de dissociação de oxihemoglobina para a esquerda, reduzindo a oferta de oxigênio tecidual.

28. Uso de Bicarbonato • American Diabetes Association • pH <6.9, • Com perfusão tissular prejudicada pela acidemia • hipercalemia grave Bic (mEq) = (12 – Bic encontrado ns gasometria) x EEC(L) x 2 • Reposição deve ser feita lentamente, para evitar arritmia.

29. Edema Cerebral • Complicação rara porém grave, • 0,3% a 1% dos casos, • 60 a 90 % evolue para óbito, • Danos neurológicos em 30%.

30. Edema Cerebral • Etiologia multifatorial, • Fisiopatologia não é bem definida, • Pode ser subclínico, presente antes de iniciar o tratamento, • Geralmente ocorre de quatro a doze horas após a instituição da terapia.

31. Método • Protocolo: • A pesquisa realizada nos pacientes internados na Emergência pediátrica do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) com diagnóstico de CAD, conforme critérios clínicos: • pH<7, 3. • Bicarbonato<15. • Glicemia capilar > 200mg/dl. • Cetonúria.

32. Método • Cinqüenta por cento dos pacientes por escolha aleatória receberão análogo de insulina de ação rápida aspart (0,1U /kg/hora IM ou EV contínua) e os demais insulina regular simples, • Monitorização da glicemia, glicosúria e cetonúria de h/h, nas primeiras seis horas. • Gasometria na admissão e após 6 horas.

33. Método • Realização de hemograma, determinação de sódio, potássio, cloro, fósforo, magnésio, uréia, creatinina, • Cálculos da osmolaridade plasmática, volume do espaço extracelular, déficit do espaço extracelular, ânion-gap e sódio real, • Culturas de sangue e urina e detecção de focos infecciosos.

34. Método A rotina de tratamento descrita acima foi elaborada em discussão com a equipe de endocrinologistas pediatras da Unidade de Pediatria do HRAS, baseada principalmente no protocolo adotado pela Sociedade Brasileira de Pediatria.

35. Método • Revisão bibliográfica( Pubmed), • Principalmente, artigos de revisão publicados nos últimos dez anos (de 1997 a 2007).

36. Discussão Dificuldades encontradas: • falta de padronização do tratamento, • corpo clínico heterogêneo, • pequena amostragem de pacientes.

37. Discussão A implantação de rotinas atualizadas, utilizando insulina regular IV contínua, que é a mais adequada, muitas vezes se torna inviável pelo: • déficit de pessoal nas emergências pediátricas, • custos elevados pela necessidade de monitorização.

38. Discussão Estas dificuldades nos induz à utilização de esquemas com insulina rápida ou análogos, via intramuscular, com eficiência, como relatada em outros estudos.

39. Discussão • Vantagens do esquema : • Conduta única e individualizada, • Pode ser feita na emergência pediátrica, • Redução dos custos, • Reidratação lenta e gradual, • Início precoce da insulinoterapia.

40. Discussão Devido à baixa perfusão cutânea nos pacientes acidóticos que frequentemente apresentam desidratação associada, temos optado pela via intramuscular, diferentemente de alguns autores que tem por rotina a via subcutânea. Consideramos que a má absorção retardaria a insulinização.

41. Conclusão • É necessário o uso de solução glicosada desde o início do tratamento para prevenir queda brusca da osmolaridade. • A reposição hídrica calculada de acordo com o volume extra-celular, restringe o volume a ser infundido, proporciona reidratação mais fisiológica e reduz risco de EC.

42. Conclusão • O uso de bicarbonato fica restrito a pacientes com acidemia grave (pH < 6.9), diminuição da contratilidade do miocárdio, vasodilatação periférica e hipercalemia grave. • A insulinização efetiva evita a recrudescência da CAD.

43. Conclusão Com base nos dados apresentados, é necessária adoção de uma rotina unificada, por maior tempo, para a constatação dos benefícios na utilização deste protocolo, sinalizados pela literatura científica vigente.

44. Obrigada !