Projet ROC de remboursement des organismes complémentaires

1. Ministère des affaires sociales et de la santéMinistère de l’économie et des financesUNCAMUNOCAM ; FNMF ; FFSA ; CTIP Projet ROC de remboursement des organismes complémentaires Groupe des représentants hospitaliers n°6 du 14 juin 2013 Version 0

2. Sommaire • Phase transitoire • Présentation des travaux sur le cahier des charges de la phase transitoire • Phase cible • Présentation des travaux sur la demande en ligne de prise en charge hospitalière • Dossier CNIL • Prochaines étapes • Annexes

3. Présentation des travaux sur le cahier des charges de la phase transitoire (1/4) • Rappel de l’objectif de la phase transitoire : développer et fiabiliser les échanges en s’appuyant sur les normes existantes, la dématérialisation des flux retours s’opérant en réponse à des flux de facturation dématérialisés, émis par les établissements • Pour les organismes complémentaires : dématérialiser les paiements / rejets de tous les flux dématérialisés de facturation qui leur ont été transmis selon les normes suivantes : • RM TPG (flux de paiement / rejet à destination des comptables publics, actuellement utilisée par plus de 10% des établissements de santé, principalement dans le cadre du réseau « Noé ») / RM EH (flux de paiement / rejet à destination des établissements de santé publics) • NOEMIE 578/908 (actuellement utilisée par l’assurance maladie obligatoire dans le cadre de la facturation individuelle) • Pour la DGFIP : ouvrir aux organismes d’assurance maladie complémentaire, la dématérialisation des flux de paiements/rejets selon les normes ci-dessus • Pour les établissements de santé : • Envoyer sous forme dématérialisée les factures aux organismes complémentaires • assurer le traitement des informations de rejet retournées par les organismes complémentaires

4. Présentation des travaux sur le cahier des charges de la phase transitoire (2/4) • Le cahier des charges de la phase transitoire est destiné : • aux comptables publics • aux organismes AMC • aux établissements de santé publics et ESPIC et à leur éditeur de logiciel de facturation hospitalière • Avancement des travaux : • La dernière version du cahier des charges a été transmise au Groupe projet le 22 mai 2013 • Le cahier des charges est en cours de finalisation, pour validation, publication et avis CNIL • Aucun point de divergence entre les différentes parties prenantes n’a été identifié

5. Présentation des travaux sur le cahier des charges de la phase transitoire (3/4) • Règles de gestion partagées sur les identifications : • Identification de l’établissement dans les flux d’information : les flux d’information sont gérés par le comptable au niveau de l’entité juridique de l’établissement de santé qui doit pouvoir être identifiée avec certitude quelle que soit la norme retour utilisée • Identification de l’organisme AMC : n° AMC + type de convention (2 caractères + critère secondaire (3 caractères), selon un référentiel national des organismes AMC • En phase transitoire, Table nationale Excel des organismes AMC ouverts à ROC gérée par le groupe projet ROC et publiée sur l’espace FIDES (ou un espace ROC sera créé) • En phase cible, référentiel national mis à la disposition et actualisé par les organismes AMC

6. Présentation des travaux sur le cahier des charges de la phase transitoire (4/4) Prochaines étapes : Validation du cahier des charges par chaque partenaire (AMC, Ministère de la santé, Ministère des finances) Rédaction de la version ESPIC du cahier des charges Validation par chaque partenaire (AMC et Ministère de la santé) Transmission des deux cahiers des charges au groupe des représentants hospitaliers (fédérations hospitalières et représentants des conférences), pour relecture Publication des deux cahiers des charges à destination des établissements de santé et à leur éditeur de facturation hospitalière, à la DGFiP et aux organismes AMC, sans attendre l’accord CNIL, à l’été 2013 Avec la mention « sous réserve de l’accord Cnil » Sur les sites des différents partenaires Organisation d’une réunion questions / réponses avec les éditeurs de logiciels de facturation hospitalière (et l’ATIH) Déploiement après accord CNIL (cf. chapitre CNIL)

7. Sommaire • Phase transitoire • Présentation des travaux sur le cahier des charges de la phase transitoire • Phase cible • Présentation des travaux sur la demande en ligne de prise en charge hospitalière • Dossier CNIL • Prochaines étapes • Annexes

8. Rappels concernant les travaux en cours • Les AMC ont proposé de travailler sur les phases « amont » de la facturation, conformément à leur engagement de développement de services (cf. courrier UNOCAM du 25 février 2013) • Devis / Prise en charge hospitalière (PEC) • Demande de calcul de la part complémentaire avant facturation • Les AMC et la DGOS ont organisé plusieurs groupes de travail pour étudier les modalités de mise en œuvre de ces services • Les pages qui suivent présentent les travaux en cours • Ces travaux doivent encore faire l’objet de validations

9. Rappel - Processus général de facturation hospitalière de la part complémentaire en Séjours • Pour les AMC, le processus de facturation est précédé de « services AMC » Offre de Service des AMC notamment pour ROC ROC Identification de la complémentaire de l’assuré Prise en charge hospitalière / calcul Facture et retour (supports existants) A venir A venir Sortie du patient Annuaire des services inter-AMC A venir

10. Zoom sur les séjours – Règles de gestion des PEC • Une prise en charge hospitalière (PEC) est facultative • Une PEC correspond à 1 séjour • Une seule PEC « active » pour un séjour donné • Les réponses de l’AMC sont conservées dans le système d’information de l’établissement à des fin de suivi, de communication avec l’assuré et non de facturation • L’établissement édite la PEC pour informer l’assuré sur sa prise en charge • Concernant la facturation : • 1 demande de calcul = 1 facture • Pas de fractionnement de facture, hormis UN complément de facture post séjour possible, • Le cas particulier des séjours hors MCO (SSR, longs séjours, HAD…) devra être étudié au regard de l’existence de fractionnement des factures

11. Demande de calcul = transmission à l’AMC de la liste des codes actes et des quantités facturables (sans indication de montant AMC) Cette demande de calcul peut être différente de la prise en charge hospitalière (PEC) C’est l’équivalent d’une facture (norme DRE-CP) non valorisée sous forme de web-service En retour, les montants indiqués dans la demande de calcul sont « réservés » par l’AMC dans l’attente de la facture Rappel : la demande de calcul est émise dès la sortie du patient sans attendre la facturation AMO (variante 1 du scénario 2) Zoom sur les séjours – Principes de la demande de calcul de la part complémentaire (1/2)

12. La demande de calcul est obligatoire Toute demande de calcul entraîne une réponse immédiate qui peut être : Une réponse avec valorisation des actes : l’AMC calcule la part complémentaire correspondant à chaque code acte et envoie en retour le même flux en valorisant les montants de la part complémentaire Une garantie de paiement sur ces montants est accordée Une mise en attente, en cas de non disponibilité du système ou de traitement manuel nécessaire. L’accord sera donné ultérieurement sur nouvelle interrogation de l’établissement Un rejet le cas échéant (ex bénéficiaire inconnu) Zoom sur les séjours – Principes de la demande de calcul de la part complémentaire (2/2)

13. Conséquences : principales fonctionnalités pressenties pour les logiciels de facturation hospitalière pour les séjours • Intégration de web services pour : • Acquisition des droits, PEC hospitalière, calcul • Consultation des réponses différées • Gestion technique des réponses (historisation des échanges) • Impression des PEC pour les assurés • Conservation de l’historique des PEC si plusieurs sont réalisés • Génération d’une demande de calcul • A partir d’une PEC ou non • En intégrant des éléments de facturation complémentaires • Traitement de la réponse de l’AMC • Génération de la facture • A partir de la demande de calcul Etablissement de santé

14. Conséquences : principales fonctionnalités pressenties pour les logiciels de liquidation des AMCpour les séjours • Réponses aux demandes en web services concernant les droits ou la prise en charge (PEC) • Réponses immédiates (dont l’annonce d’une réponse différée) • Historisation des demandes de prise en charge (en annule et remplace) • Préconisation : Gestion des listes d’attente des demandes non intégrées dans le SI de l’AMC en temps réel. • Calcul de la part AMC • Contrôle des droits • Contrôle de l’existence d’une prise en charge • Calcul des prestations RC • Gestion cohérente du provisionnement des prestations plafonnées entre PEC, calcul et DRE • Stockage historisé du calcul AMC

15. ACE En cours d‘instruction

16. Niveaux de service des web services souhaités par les établissements de santé qui doivent faire l’objet d’une étude de faisabilité par les AMC • Amplitude horaire : • Idéalement : 7j/7, 24h/24 • A minima : En métropole : 7h – 22h, 6 jours sur 7 (sauf de samedi 16h à dimanche 16h) • Dans les DOM : à définir • Temps de réponse du web service : • 80% des réponses en moins de 5 secondes, au démarrage, en 2015 puis taux revu annuellement à la hausse • 100 % de réponses en moins d’une minute • Taux de réponse immédiate pour la demande de prise en charge (PEC) : • 80 % au démarrage, en 2015 • puis taux revu annuellement à la hausse • Taux de réponse immédiate pour la consultation des droits et le calcul de la part AMC : • 95 % au démarrage, en 2015 (dont : « bénéficiaire inconnu », « il existe déjà un calcul effectué » et «  il manque des informations ») (à valider) • 98 % en cible • Délai de réponse pour les réponses différées : 48 heures • Pour information, taux observé sur un portail en optique (mars 2013) : • Délais de réponse : 87% en moins de 5 s • Réponse différée – PEC mise en attente : 16%

17. Sommaire • Phase transitoire • Présentation des travaux sur le cahier des charges de la phase transitoire • Phase cible • Présentation des travaux sur la demande en ligne de prise en charge hospitalière • Dossier CNIL • Prochaines étapes • Annexes

18. Dossier CNIL • Rappel de la démarche à adopter auprès de la CNIL, retenue par le Comité de pilotage : • Utiliser l’une des premières réunions informelles avec la CNIL sur le projet FIDES pour demander un RV de présentation du projet ROC • RV de présentation du projet ROC le 15 octobre 2013 • Présenter ensemble (Ministère de la santé, Ministère des finances et fédérations AMC) à la CNIL : • Le projet ROC • La phase transitoire de ROC • Les différentes fonctions prévues dans le cadre de la cible (HospiAMC PEC : demande en ligne de prise en charge hospitalière…) • Mener avec la CNIL les démarches nécessaires pour mettre en œuvre : • La phase transitoire de ROC • La fonction HospiAMC PEC de demande en ligne de prise en charge hospitalière et celle de calcul de la part complémentaire • Se mettre d’accord avec la CNIL sur la méthode et les démarches à mener pour mettre en œuvre ultérieurement chacune des fonctions prévues dans ROC, au fur et à mesure de leur conception

19. Sommaire • Phase transitoire • Présentation des travaux sur le cahier des charges de la phase transitoire • Phase cible • Présentation des travaux sur la demande en ligne de prise en charge hospitalière • Dossier CNIL • Prochaines étapes • Annexes

20. Prochaines étapes sur la phase cible Le Groupe projet souhaite que les travaux soient terminés fin 2013, conformément au planning proposé lors du Comité de pilotage du 15 novembre 2012

21. Sommaire • Phase transitoire • Présentation des travaux sur le cahier des charges de la phase transitoire • Phase cible • Présentation des travaux sur la demande en ligne de prise en charge hospitalière • Dossier CNIL • Prochaines étapes • Annexes

22. Phase transitoire - Synthèse des normes aller et retour possibles Facturation Normes aller Recouvrement (paiements / rejets) Normes retour 615 M RM TPG (et RM EH) (NOE) Editeurs de logiciel de facturation hospitalière concernés : tous sauf DIS Berger Levrault, Medasys et Softway Editeurs de logiciel de facturation hospitalière concernés : tous sauf DIS Berger Levrault DRE CP NOEMIE 578 / 908 Editeurs de logiciel de facturation hospitalière concernés : tous Editeurs de logiciel de facturation hospitalière concernés : Agfa (à valider), McKesson, Cpage, Medasys et Softway

23. Phase cible - Demandes de prises en charge (PEC) Réponse à la PEC ou KO Technique Demande de PEC AMC gère une liste d’attente KO technique AMC Disponible Non Non Oui OK :Etat « en attente de traitement » Oui KO technique AMC répond en moins de 60s État renvoyé Non OK :Etat « en cours d’analyse » Analyse manuelle nécessaire Oui OK :Etat «accepté » ou « refusé » Oui Non

24. Phase cible - Premiers éléments du modèle conceptuel de données N° séjour / venue / pré-séjour 1,1 1,1 0,1 PEC active (+ historisation) Renouvellement des PEC automatique pour le SSR, la psychiatrie et le HAD (à valider) 1,1 1,2 Calcul AMC 1,1 1,1 Facture AMO 1,1 1,1 1,2 Facture AMC Titre AMC 1,1 1,1