Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore in ambito Ospedaliero

1. Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore in ambito Ospedaliero Fisiopatologia del dolore postoperatorio Dott. Claudio D’Angelo Ospedale Evangelico Internazionale di Genova S.C. di Anestesia e Rianimazione Direttore: Dott. ssa D.C. Roccatagliata 5-6-8 Giu 2006

2. Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio

3. Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio • Dolore acuto persistente nel paziente chirurgico per malattia preesistente, per intervento chirurgico, o per combinazione tra malattia preesistente e procedura chirurgica utilizzata • ASA 1995

4. Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio Obiettivi della terapia del dolore p.o. • Ridurre il dolore associato alla manovra chirurgica • Facilitare l’ outcome dei pazienti • Evitare (per quanto possibile) gli effetti collaterali indotti dai farmaci analgesici • Adeguato rapporto costo/beneficio • ASA,1995

5. Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio • Perché trattare il dolore postoperatorio? • Obiettivo primario nel programma di “umanizzazione” degli Ospedali • Prevedibile: prototipo del dolore acuto. Rapporto causale con l’atto chirurgico • Prevenibile: con i farmaci e le metodiche oggi a nostra disposizione • Utile: consenso unanime sulla riduzione di morbilità e mortalità postoperatoria

6. Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio • FENOMENOLOGIA • interazione tra due distinte funzioni: • la trasmissione dello stimolo • (trasduzione + trasmissione) • la modulazione

8. Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio trasmissione dello stimolo modulazione

9. Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio I meccanismi di difesa • Le afferenze dolorifiche sono “modulate” da archi riflessi locali (a livello di corno posteriore o “gate control”) o superiori (vie corticali discendenti) che tenderanno a limitare il “firing” neuronale delle vie del dolore.

10. Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio Percezione Aspetto emozionale e cognitivo che rende individuale la risposta allo stimolo nocicettivo “SENTIRE IL DOLORE”

11. Sensibilizzazione periferica: iperalgesia primaria. • Il nocicettore viene stimolato da mediatori prodotti in sede dal danno con un meccanismo che si amplia a cascata stimolando sempre di più il recettore stesso

12. Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito Ospedaliero K+, BK, leucotrieni, trombossani Danno Tissutale Bradichinina Sensibilizzazione nocicettori Vasodilatazione, Edema > Permeabilità Vascolare Fibre Nervose Afferenti Primarie Sostanza P Assoni Collaterali Impulsi Antidromici IPERALGESIA PRIMARIA

13. Mastcellule Istamina Afferenze Primarie Sostanza P Piastrine 5-HT Sostanza P Vasodilatazione, Edema > Permeabilità Vascolare Nocicettori Viciniori Iperalgesia Secondaria

14. Risposte Riflesse Segmentarie Impulsi Nocicettivi Corno Posteriore = RECLUTAMENTO- IPERECCITABILITA’ NEURONALE Dolore da Deafferentazione Corno Anteriore Risposta Riflessa Motoria (spasmo e contrattura) Risposta Simpatica (Vasodilatazione cutanea, vasocostrizione muscolare e viscerale)

16. Risposte Riflesse Sovrasegmentarie Impulsi Afferenti Periferici Ormoni Catabolizzanti (cortisolo, glucagone, GH, catecolamine) Popolazione Neuronale Reazione metabolica allo stress chirurgico Ipotalamo Ormoni Anabolizzanti (testosterone, insulina) Liberazione ADH

17. Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore

18. Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio Risposte neurovegetative • Respiratorie: tachi-polipnea, ipovent. antalgica • Cardiache: tachicardia, bradicardia, aritmie • Circolatorie: vasocostrizione diffusa, ipertensione • Somatiche: contrazione muscolatura ( consumo O2) • Renali: riduzione diuresi per vasocostrizione

19. Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore STIMOLAZIONE DEI CENTRI BULBARI DELLA VENTILAZIONE E CIRCOLAZIONE IPERVENTILAZIONE IPERTONO SIMPATICO : CO RVP PA FC CONSUMO OSSIGENO Cannon,W.D.:Bodily Changes…1929

20. Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio • L'iperalgesia primariaè provocata dalla liberazione di peptidi algogeni vasoattivi dalle cellule dannegiate ed è una risposta che si manifesta in pochi minuti. • L'iperalgesia secondariaè una risposta ritardata la cui origine è complessa, che coinvolge sia la sensibilizzazione periferica che le modificazioni nel SNC.

21. Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio

22. Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio

23. Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio Preemptive analgesia Ipersensibilizzazione periferica Ipersensibilizzazione centrale

24. Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio Preemptive analgesia Il termine “preemptive analgesia” implica che l’analgesia data prima dello stimolo doloroso previene o riduce il dolore che consegue allo stesso Mc Quay 1992

25. Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio Preemptive analgesia Ne consegue che: Una adeguata terapia del dolore deve essere somministrata prima dell’insorgenza dello stimolo doloroso anche durante la degenza postoperatoria: no terapia al bisogno

26. Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore Intervento chirurgico addominale maggiore e funzione respiratoria • Craig 1985- La Capacità Vitale postoperatoria si riduce fino al 60% dopo chirurgia dell’alto addome e del 40% dopo chirurgia del basso addome • Pansard 1993- Il contributo del blocco del diaframma a tale riduzione della CV è importante. L’anestesia epidurale toracica può contribuire a superare tale riduzione

27. Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore

28. Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore Intervention ACTH GFH TSH Vasopressina Catecolamine 1 2 3 4 5 Days after surgery

29. Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore Intervention Insulina Cortisolo Glucagone Vasopressina Catecolamine 1 2 3 4 5 Days after surgery

30. Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore Gli interventi chirurgici maggiori influiscono negativamente sul sistema immunitario e aumentano la crescita tumorale nell’animale • Keller et al. Science, 1981 • Visintainer et al. Science, 1982 • Laudenslager et al. Science, 1983 • Shavit et al. Science, 1994

31. Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore Postoperative pulmonary outcome • Decrease in Atelectasis in association with epidural opioid therapy (11 studies) • Decrease in pulmonary infections in association with epidural LA (5 studies) • Decrease in pulmonary complications overall in association with epidural LA (6 studies) J. Ballantine 1998 A-A

32. Il dolore acuto postoperatorio Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore La risposta allo stress chirurgico è il fattore patogenetico chiave della morbilità postoperatoria se si escludono errori nella tecnica chirurgica o anestesiologica

33. Gestione globale del dolore p.o. • Analgesia pre-emptive • Analgesia bilanciata-multimodale • Nutrizione • Riabilitazione precoce • Prevenzione di sindromi dolorose croniche

34. Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore in ambito OspedalieroIl dolore acuto postoperatorio Conseguenze pratiche Da tutto ciò il razionale di una terapia preventiva (“pre-emptive”) che iniziata tempestivamente (piccola dose di oppioide e FANS già durante l’intervento chirurgico, infiltrazione preventiva con anestetico locale dell’area della ferita) e proseguita in modo appropriato (locoregionale, somministrazione a fine intervento in modo continuo o ad intervalli regolari e non “a domanda”) evita i circoli viziosi, favorisce la riduzione delle afferenze nocicettive, riduce il fabbisogno globale di analgesici.

35. Pain Nausea and vomiting Sleep disturbances Semi starvation Traditions unnecessary tubes unnecessary drains Lack of understanding the purpose Lack of knowledge of the perioperative pathophysiology Lack of organization Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore Factors Limiting Recoveryafter uneventful surgery Immobilization

36. Conclusioni Pre-operatorio Post-operatorio Dimissione

37. Corso di formazione sulla Valutazione e Controllo del dolore Grazie Dr. Claudio D’Angelo S.C. Anestesia e Rianimazione OEI - Genova Direttore: Dr.ssa D.C. Roccatagliata 5-6-8 Giu 2006