Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore in ambito ospedaliero

1. Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolorein ambito ospedaliero Gestione del Dolore nel Postoperatorio Dott.ssa Emilia Sburlati Ospedale Evangelico Internazionale di Genova S.C. di Anestesia e Rianimazione Direttore: Dott. ssa D.C. Roccatagliata

2. L’atto chirurgico ed il periodo postoperatorio sono caratterizzati da alterazioni neuroendocrine, respiratorie, cardiovascolari e metaboliche importanti e prolungate; il dolore ha sicuramente un ruolo importante nell’instaurarsi di questi fenomeni; numerosi studi hanno valutato l’efficacia di differenti modalità di sommnistrazione di farmaci analgesici nel controllare e contenere questi squilibri.

3. Alcuni anestesisti della Toscana hanno svolto un studio multicentrico nella loro regione per verificare quali fossero le modalità di somministrazione degli analgesici per il controllo del dolore, la presenza di schede di valutazione dello stesso e se questa attività di controllo potesse in qualche modo creare delle difficoltà nell’organizzare il lavoro di reparto.

4. Studio multicentrico realizzato in toscana per verificare le modalità di somministrazione degli analgesici nel controllo del dolore.

5. Secondo quesito : nella cartella infermieristica o nella cartella clinica di tutti i pazienti operati nel reparto c’era una scheda di rilevazione del dolore?

6. Terzo quesito: è possibile organizzare il lavoro nel reparto tenendo conto del dolore?

8. Monitoraggio del dolore post-operatorio Sedation Score FC, PA, FR VAS rest e incident Diuresi Dopo 2 ore dal bolo e poi ogni 4 ore se parametri stabili Analgesia con FANS e/o tramadolo o oppiacei in bolo o in infusione continua

9. Monitoraggio del dolore post-operatorio Sedation Score FC, PA, FR VAS rest e incident Diuresi Motilità arti inf. Dopo 30 min dal bolo e poi ogni 2 ore per le prime 8 ore e poi ogni 4 ore se parametri stabili fino a fine infusione Analgesia con oppiacei o anestetici locali + oppiacei per via peridurale

10. Monitoraggio del dolore

11. Paracetamolo Fans Oppiacei Anestetici Locali Strutture sulle quali agiscono i farmaci analgesici

12. FANS • Farmaci spesso chimicamente non correlati rappresentano il gruppo di sostanze più largamente prescritte ed utilizzate sia nel dolore cronico che in quello acuto • Facilmente e rapidamente assorbiti dopo l’ingestione orale hanno alta biodisponibilità

13. FANS • analgesici, antinfiammatori, antipiretici • minori effetti collaterali degli oppioidi • minore sedazione • minor uso di oppioidi se dati in associazione • ceiling effect (EFFETTO TETTO = oltre una determinata posologia non si ottiene un beneficio terapeutico ma aumentano gli effetti collaterali) • a breve emivita (meno di 6 h): aspirina,diclofenac, ketorolac,ketoprofene, indometacina • metabolismo epatico non flusso dipendente • scarsa eliminazione renale

14. Principali effetti collaterali dei FANS • Dispepsia , ulcera peptica • Diarrea , emorragie gastrointestinali • Insufficienza renale • Inibizione aggregazione piastrinica • Alterazioni funzione epatica, ittero • Interazione con altri farmaci

15. Principali complicanze da FANS nel postoperatorio • Emorragie gastro intestinali • Disafunzioni o insuff. renale specie in ipovolemici/anziani • Alterazione emostasi e formazione ematomi • Asma in pazienti suscettibili • Anafilassi

16. FANS • DOLORE MEDIO – MODERATO • agonisti del dolore somatico • effetto di risparmio sugli oppioidi • inibiscono le COX prevenendo la produzione: • prostaglandine PGE2 PGF2a • tromboxani

17. PARACETAMOLO • Non agisce sulle cox • Antipiretico, antalgico, non antinfiammatorio • Probabile inibizione sintesi PG nel SNC • Biodisponibilità per os 80% • Eccellente la compliance della formulazione orale Flash-tab • Non irritazione gastrica • Non effetti piastrinici • Rara la intolleranza • Effetti sinergici con gli oppiacei

18. Il PARACETAMOLO o i FANS debbono sempre essere usati come analgesici DI BASE perché in tal modo si riducono le necessità e gli effetti collaterali degli oppiacei sistemici e degli anestetici locali epidurali o perinervosi

19. Gli Oppioidi L’uso di oppioidi rappresenta da anni il caposaldo della terapia del dolore medio-grave. Gli effetti (non solo l’analgesia, ma anche le modificazioni del tono dell’umore, la depressione respiratoria, l’influenza del diametro pupillare, la ritenzione urinaria etc.) sono il risultato dell’interazione con gli specifici siti recettoriali. Al momento attuale si riconoscono come siti specifici per gli oppioidi i seguenti recettori  ,,  , a distribuzione ubiquitaria sia nel sistema nervoso centrale, sia a livello di altri organi ed apparati.

20. TITOLAZIONE DEGLI OPPIACEI In genere per la dose carico postoperatoria si preferiscono diluire 10 mg in S.F 10 ml da somministrare a boli refratti di 1-3 mg per volta fino a raggiungere l’effetto desiderato

22. MORFINA • Rimane l’analgesico di riferimento • Fiale da 10 mg • Puo’ dareEFFETTI DEPRESSIVI RESPIRATORIanche dopo 12 ore dalla somministrazione

23. Il rischio di depressione respiratoria aumenta con l’età ed in genere sopra i 60 anni DEPRESSIONE PRECOCE: Fentanest, Sufentanil DEPRESSIONE TARDIVA anche dopo 12 ore: Morfina

24. Tramadolo • Oppiaceo di sintesi • Più debole della morfina (100 mg di T pari a 10 mg di M ) • Usato per il dolore moderato • Più EMETICO della Morfina • Minore depressione respiratoria della M. • Talora disforizzante • Uso i.v. o per os in gocce abbinato a FANS

25. OPPIOIDI E INTESTINO • Effetto inibitorioprofondo sul transito GASTROINTESTINALE • Il loro impiego a dosi elevate può contribuire ai sintomi di ileo postoperatorio e ritarda il ritorno alla normalità intestinale

26. La gestione della terapia antalgica postoperatoria rappresenta un esempio del tipo di filosofia che sottende alla ricerca di quell’ideale che va sotto il nome di Miglioramento Continuo in Medicina, basato sull’applicazione dei quattro punti: • PLAN Pianificare un percorso per il controllo del dolore • DO Effettuare controlli ad orari fissi • ACT Agire per apportare eventuali modifiche • CONTROL Verificare il raggiungimento dell’obiettivo