Seminário Nacional Sobre Acidente do Trabalho e Saúde Ocupacional

1. Seminário Nacional Sobre Acidente do Trabalho e Saúde Ocupacional Acidentes Mecânicos: Causas e Conseqüências Ildeberto Muniz de Almeida São Paulo – Agosto de 2008

2. O Comportamento em Situação de Trabalho

3. Filme: Trabalhadora Operando Prensa • Observar situações: • Como devia ser o trabalho? • Como é o trabalho? • Os jeitos usados (comportamentos ou modos operatórios) pela operadora para fazer o trabalho. • O que acontece de diferente (mudança ou variação)? • Como a trabalhadora corrige o problema? • Em que se baseia a segurança real nesse trabalho?

4. Explorando o filme • Aspectos adicionais a explorar: • Como os superiores reagem à correção adotada pela trabalhadora? • E em caso de acidente? • Quais as razões que influenciam o comportamento da trabalhadora? ... • Que aconteceria se o comportamento da trabalhadora fosse outro? Ex: Parar o trabalho e pedir conserto. • E se há metas de produção e prazo para entrega?

5. Acidentes de Trabalho: A abordagem Tradicional

6. Acidentes (do Trabalho) • Evento com múltiplas dimensões: • Vivencial – o drama associado ao evento e suas conseqüências • Sócio-técnica – as origens técnicas e sociais do evento e suas conseqüências incubadas na história do sistema • Jurídica – conseqüências em esferas Civil, Criminal, Previdenciária ... • Processo com 3 momentos: • Pré-acidente, gênese ou origem – incubação • Acidente propriamente dito • Pós-acidente: conseqüências humanas, ambientais, resposta de emergência

7. Análises de Acidentes na Atualidade • O enfoque tradicional predominante: • Descumprimento de regras de segurança • Descumprimento é dito consciente, em situações em que era possível escolher “jeito certo e seguro” de fazer o trabalho • Trabalhador: elo fraco da segurança • Viés retrospectivo • Foco da prevenção: mudar comportamentos • Explicação centrada em características das pessoas: • Culpar a vítima e inibir a prevenção.

8. Pressupostos da Visão Tradicional • O ser humano e suas capacidades: • Manter precisão de gestos ... 100% da jornada • Manter atenção e capacidades de detecção de sinais de mudanças, de interpretar corretamente esses sinais ... 100% da jornada ... • Sem cansaço, sem mudanças de humor, sem ... • O trabalho: • Conforme prescrito • Sem variabilidades normais e incidentais em matérias primas, equipamentos, operadores ... • Sem demandas novas, carências de recursos, trabalhos feitos pela primeira vez ...

9. “Os engenheiros esquecem o medo, a incerteza, o sofrimento, a incapacidade de manter a atenção a todos os instantes, os perigos da agressividade, às vezes, da violência, eles desconhecem as frustrações, o mal-estar, a desmobilização subjetiva.” “Eles concebem o homem com um ser sem corpo ou sem moral respondendo essencialmente aos imperativos das sanções e ou aos atrativos de uma recompensa [...].” (Llory 1999)

10. Acidentes de Trabalho: A abordagem Sócio-sistêmica

11. Abordagens Sócio-sistêmicas de Acidentes • AT como sinal de disfunção em sistema sócio-técnico aberto: • Análises de mudanças: • Acidente implica em mudança • “A falta de alguma coisa não pode explicar a presença de outra.” • Análise de barreiras: • Há algo que se presente poderia evitar o AT? • Há algo que poderia ter evitado o acidente ou mitigado suas conseqüências e falhou?

12. Enfoques conceituais: O Acidente Organizacional

13. Perigo, fatores de risco Perdas Causas Caminho das condições latentes Falhas ativas Análise Fatores do ambiente de trabalho Fatores organizacionais Modelo de acidente organizacional de Reason Propostas de Segurança Comportamental partem do pressuposto que as principais causas de acidentes são atos inseguros (erros ativos) e defendem prevenção centrada em mudanças de comportamentos dos operadores. Propostas de Segurança Sistêmica partem do pressuposto que as principais causas de acidentes são condições latentes, como escolhas estratégicas e decisões organizacionais que devem ser alvo prioritário de programas de prevenção. Os erros ativos têm importância menor para a prevenção. São mais efeitos do que causas.

14. Condições que aumentam a chance de omissões em passos de tarefas Reason 2002 • Passos que se seguem a interrupções inesperadas • Tarefas disparadas por sinais fracos ou ambíguos Associação desses passos: “Armadilha” • Carga elevada de informações (memória imediata) • Passos funcionalmente isolados da etapa anterior • Passos que se repetem • Passos que se seguem à obtenção do objetivo principal da tarefa • Passos pouco visíveis ou imprecisos • Mudança em relação a ação de rotina

15. Exemplos de Acidentes: Acidente na Operação Normal da Máquina ou Acidente Esperando Para Acontecer

16. Novo Olhar Sobre o Acidente • O comportamento humano em situação de trabalho: • O “filme”: Erro como desvio em relação a práticas conhecidas e usadas com sucesso no passado. • Armadilhas cognitivas, desproteção cognitiva, bypass previsível, intrusão do habitual ... • Erro e compreensão do desenvolvimento do trabalho. O sucesso e o fracasso têm origens nos mesmos fatores (Woods). Como analisar o acidente?

17. O martelo da prensa desce A peça está pronta O dedo do Sr X é prensado Sr X sofre amputação de 2º dedo A ZO é aberta O Sr X retira peça pronta de dentro da ZO da prensa O acionamento é por pedal O Sist de A-R é manual* * S A-R: sistema de alimentação-retirada Árvore de Causas de Acidente com Prensa E atualmente, como seria?

18. Exemplos de Acidentes: Armadilhas Cognitivas e Acidentes

19. Armadilhas e acidentes • Acidente na correção de incidente: amputação parcial de 3 dedos da mão direita do operador da máquina. • Operador de triturador de madeira (“chipper”) desfaz travamento com a máquina ligada e puxando toras com as mãos. Erro como desvio em relação a práticas conhecidas e usadas com sucesso no passado.

20. Armadilhas Cognitivas e Acidentes • Acidente em manutenção de máquina: óbito. • Eletricista de manutenção troca sensor de fim de curso em máquina em que nunca trabalhou antes. A máquina está ligada e o avanço de cabeçote não foi bloqueado. • Primeira vez que trabalhava na máquina. • Desproteção cognitiva. • A armadilha embutida no painel de comando

21. Exemplos de Acidentes: Acidentes com Máquinas Após o Programa de Prevenção de Riscos em Prensas e Similares

22. Acidentes com Máquinas após o Programa de Prevenção de Riscos em Prensas e Similares • PPRPS define proteções (“barreiras”) para: • Prensas engate chaveta • Prensas freio embreagem (fricção) • Acidente da prensa Denorex • Prensas hidráulicas • Máquinas Similares

23. O Caso da Prensa Denorex • Normas definiram novas proteções para máquinas • Sindicatos assinam Convenção Coletiva de Proteção de Máquinas (Estado de São Paulo, há 6 anos) • Empresa instala comando bi manual e cortina de luz em prensa freio embreagem • Máquina é definida como Ok pela equipe de segurança da empresa • Meses depois: Máquina repica sem atingir operador. Ocorrência é desconsiderada.

24. Amputação Traumática das Duas Mãos de Operador • Um mês depois: Martelo desce no momento em que operador retira peça pronta e permanece acionada. • Análise: • Cortina de luz e comando bi-manual ligadas a relais que apresentam falhas intermitentes • Esquema elétrico da máquina é caseiro, com falhas que podem acionar o martelo como no acidente, sem responsável técnico definido. • Freio da máquina ligado a válvula que não atende exigências da nova norma. • Avisos desconsiderados.

25. Situação Atual • Novas formas de pensar: • O Trabalho • O ser humano e seu o comportamento em situação de trabalho • O acidente • Comportamento que leva ao AT é desvio em relação a práticas conhecidas e usadas com sucesso no passado. • Compreender o “erro” exige conhecer a atividade (trabalho real) do homem no sistema